張 輝，郭 啟*，王文愛，趙宇宙，董自平，董 紅(.華北石油管理局總醫(yī)院骨一科，河北 任丘 0655；.華北石油管理局總醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，河北 任丘 0655)

·論著·

骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用監(jiān)測分析

張 輝1，郭 啟1*，王文愛2，趙宇宙1，董自平1，董 紅1
(1.華北石油管理局總醫(yī)院骨一科，河北 任丘 062552；2.華北石油管理局總醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，河北 任丘 062552)

目的探討監(jiān)測骨科患者圍手術(shù)期抗菌藥物的使用對手術(shù)部位感染的影響。方法對實施手術(shù)的患者采用前瞻性監(jiān)測方法，監(jiān)測圍手術(shù)期抗菌藥物使用的種類、方法、用藥時間、手術(shù)部位感染與臨床治療效果等，將所有調(diào)查資料進(jìn)行歸納整理，進(jìn)行統(tǒng)計分析，作出診斷性結(jié)論。結(jié)果監(jiān)測骨科手術(shù)382例，46例未使用抗菌藥物，336例使用抗菌藥物，使用率87.96%；7例手術(shù)部位感染分泌物中分別檢出表皮葡萄球菌3株、金黃色葡萄球菌4株、銅綠假單胞菌1株、陰溝腸桿菌2株。Ⅲ、Ⅳ類切口感染率高于Ⅰ、Ⅱ類切口，急診手術(shù)感染率高于非急診手術(shù)，開放切口感染率高于閉合切口，手術(shù)前0.5～2.0h使用抗生素感染率低于手術(shù)后使用抗生素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；手術(shù)時間≥3h與<3h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論圍手術(shù)期使用抗菌藥物，可有效降低骨科手術(shù)部位感染的發(fā)生。

骨疾病；感染；圍手術(shù)期；抗菌藥

合理應(yīng)用抗菌藥物，避免菌群失調(diào)，減少耐藥菌的生成，有效預(yù)防手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)的發(fā)生，是保證骨科手術(shù)成功的關(guān)鍵，現(xiàn)將我院骨一科382例患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的臨床效果進(jìn)行對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年8月1日—2013年8月1日對我院骨一科所有實施手術(shù)的患者，進(jìn)行抗菌藥物使用以及手術(shù)部位感染分泌物培養(yǎng)結(jié)果監(jiān)測。共手術(shù)382例，男性212例，女性170例，年齡11個月～85歲，平均(46.5±1.5)歲；擇期手術(shù)340例，急診手術(shù)42例；Ⅰ類切口311例，Ⅱ類切口50例，Ⅲ、Ⅳ類切口21例。

1.2 監(jiān)測方法：采用前瞻性目標(biāo)監(jiān)測方法，由醫(yī)院感染專職人員和骨科專職醫(yī)生一起調(diào)查，醫(yī)院感染管理科專職人員到手術(shù)室跟蹤監(jiān)測手術(shù)患者的基本狀況、手術(shù)前抗菌藥物的使用過程、抗菌藥物的種類、使用期限和切口愈合、感染情況。

1.3 圍手術(shù)期抗菌藥物使用方法：Ⅰ類切口中內(nèi)固定物取出術(shù)、軟組織腫物切除術(shù)、周圍神經(jīng)松解術(shù)及腰間盤突出單純間盤摘術(shù)一般情況下不使用抗生素，其他手術(shù)均采用圍術(shù)期用藥，即在術(shù)前0.5～2.0h給藥，如手術(shù)時間>3h或出血量>1 500mL給予第二劑量抗生素，手術(shù)后24h停藥，有植入物或關(guān)節(jié)置換的手術(shù)，最長使用5d停藥的原則。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗和確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物使用種類與使用率：共監(jiān)測骨科手術(shù)382例，46例未使用抗菌藥物，336例使用抗菌藥物，使用率87.96%，其中84例使用青霉素類(25.00%)，65例使用頭孢一代(16.34%)，143例使用了頭孢二代(42.56%)，23例使用頭孢三代(6.85%)，21例使用其他類(9.82%)。Ⅰ類切口311例中265例使用抗菌藥物，使用率85.21%，其中青霉素類、頭孢一代和頭孢二代占86.60%，頭孢三代和其他類占13.40%。見表1。

表1 336例手術(shù)患者抗菌藥物使用種類統(tǒng)計 (例數(shù)，%)

2.2 感染部位檢出細(xì)菌結(jié)果：7例手術(shù)部位感染分泌物中分別檢出表皮葡萄球菌3株、金黃色葡萄球菌4株、銅綠假單胞菌1株、陰溝腸桿菌2株，感染率1.83%(7/382)。

2.3 感染相關(guān)因素與SSI率：Ⅲ、Ⅳ類切口感染率高于Ⅰ、Ⅱ類切口，急診手術(shù)感染率高于非急性手術(shù)，開放切口感染率高于閉合切口，手術(shù)前0.5～2.0h使用抗生素感染率低于手術(shù)后使用抗生素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；手術(shù)時間≥3h與<3h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 監(jiān)測骨科382例SSI相關(guān)因素及感染率

*確切概率法

3 討 論

本研究采用前瞻性監(jiān)測與跟蹤監(jiān)測的方法，由專職人員監(jiān)測手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、手術(shù)中操作、手術(shù)后換藥、SSI致病菌以及SSI率情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗菌藥物圍手術(shù)期使用率87.96%(336/382)，感染率1.83%(7/382)，比王悅等[1]報道的圍手術(shù)期抗菌藥物使用率100%，周玉萍等[2]報道的SSI率3.06%和張磊[3]報道的SSI率2.45%有明顯降低，并且低于國外Ortega等[4]報道的Ⅰ～Ⅳ類切口SSI率。說明前瞻性監(jiān)測抗菌藥物使用、干預(yù)組合有效。46例Ⅰ類切口均未使用抗菌藥物的患者，未發(fā)生SSI，驗證了卓霞等[5]所得的研究結(jié)論，即在抗菌藥物整治后，骨科Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防性用藥有一定改善。也說明Ⅰ類切口手術(shù)部感染的預(yù)防，關(guān)鍵在于患者的危險因素正確評估處理、手術(shù)環(huán)境以及手術(shù)者的操作等。劉寧海等[6]認(rèn)為手術(shù)縫合結(jié)束后，就不會再發(fā)生細(xì)菌污染，故沒必要繼續(xù)使用抗生素。但本研究在術(shù)前0.5～2.0h給藥的265例手術(shù)患者中4例感染，感染率1.51%；手術(shù)后開始使用58例中3例感染，感染率5.17%。因此，對于有抗生素使用指征的患者來說，提倡通過靜脈給予起始劑量抗菌劑，在整個手術(shù)過程中保持抗菌藥物的治療水平，如果操作時間超過藥物血清半衰期的2倍，應(yīng)該在手術(shù)3h后給予第二劑量抗生素，使抗生素的治療水平維持到手術(shù)關(guān)閉切口后數(shù)小時，有植入物或關(guān)節(jié)置換手術(shù)的用藥時間還需要進(jìn)一步監(jiān)測觀察。本研究336例使用抗菌藥物率排名為二代頭孢143例(42.56%)，青霉素類84例(25.00%)，一代頭孢65例(19.35%)，三代頭孢23例(6.85%)，其他21例(6.25%)。關(guān)于抗菌藥物的選擇應(yīng)執(zhí)行規(guī)范要求，骨科手術(shù)部位感染的病原菌內(nèi)源性的感染大多來自患者的皮膚，外源性的感染多來自手術(shù)組人員的皮膚或毛發(fā)，還可能來自血液淋巴系統(tǒng)，故使用青霉素類、一代頭孢或二代頭孢；對于外傷可疑感染的采用三代頭孢。

有資料[7]顯示，SSI以金黃色葡萄球菌居首位，占30.0%，其次為凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌,分別占13.7%、11.2%、9.6%和5.6%。瑞士Misteli等[8]報道SSI的病原菌前5位依次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸桿菌屬、銅綠假單胞菌。本研究SSI 7例，共檢出金黃色葡萄球菌4株、表皮葡萄球菌3株、銅綠假單胞菌1株、陰溝腸桿菌2株。與上述報道基本一致。SSI率在不同切口類型、切口是否為開放、不同手術(shù)時機(jī)及抗生素給藥時間方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。開放切口大都是外傷急診患者，特別是創(chuàng)傷性休克、低體溫患者，要在處理好創(chuàng)傷部位的同時，及時合理使用抗菌藥物，預(yù)防發(fā)生感染。依照圍手術(shù)期抗菌藥物的使用原則，重視患者易感因素，合理使用抗菌藥物，在整個手術(shù)過程中保持抗菌劑的治療水平，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程和提高手術(shù)技能，是預(yù)防和控制骨科手術(shù)部位感染的重要環(huán)節(jié)。

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的療程應(yīng)盡可能短，長時間使用不僅不能降低感染率，反可使藥物的不良反應(yīng)增加[9]，增加醫(yī)療費用，也增加了耐藥菌的產(chǎn)生[10]。一般手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物的療程不應(yīng)超過3d，如繼續(xù)使用將超出預(yù)防性用藥的范疇，必須有細(xì)菌感染的證據(jù)才可繼續(xù)使用。

總之，圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物，可有效降低骨科手術(shù)部位感染的發(fā)生。

[1] 王悅，張魯濤，史利克，等.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的調(diào)查與分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,30(2):181-184.

[2] 周玉萍,李志建,黃少華,等.骨科手術(shù)切口感染發(fā)生率及相關(guān)危險因素回顧性調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(13):3158-3160.

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[10] 嚴(yán)汝慶,李瑞龍.骨科手術(shù)切口感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013,15(6):1054-1056.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-06-27；

2014-07-18

中國石油華北油田公司科研項目(2013-HB-G-19-4)

張輝(1972-)，男，河北滄州人,華北石油管理局總醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事創(chuàng)傷疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:guoqiyy@163.com

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1007-3205(2014)11-1312-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.022