王韶華 牛希華 夏成德 狄海萍 李曉亮 薛繼東

大面積燒傷患者并發(fā)高鈉血癥的臨床研究

王韶華 牛希華 夏成德 狄海萍 李曉亮 薛繼東

目的 分析研究大面積燒傷患者并發(fā)高鈉血癥的病因﹑治療措施及預(yù)后。方法 回顧性分析2013年燒傷科收治的大面積燒傷患者的臨床資料, 對符合高鈉血癥診斷標準(血鈉值≥150 mmol/ L)的患者進一步分析其發(fā)病原因, 具體治療措施及預(yù)后等。結(jié)果 2013年燒傷科共收治大面積燒傷(TBSA≥50%)患者124例, 其中34例發(fā)生高鈉血癥, 休克期不平穩(wěn)16例, 感染膿毒癥35例, 急性腎衰竭7例, 死亡12例。結(jié)論 大面積燒傷患者高鈉血癥發(fā)病率高, 病因復(fù)雜, 但感染所致高鈉血癥的發(fā)病率顯著高于其他病因, 且持續(xù)時間長, 糾正困難, 治療效果差, 預(yù)后差, 死亡率極高。

大面積燒傷；高鈉血癥；病因；感染

臨床上將血清鈉離子≥146 mmol/L的一種電解質(zhì)紊亂狀態(tài)［1］稱為血鈉升高, 當血清鈉離子連續(xù)2 d以上≥150 mmol/L時, 稱為高鈉血癥, 它是大面積燒傷患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一, 治療困難, 病死率極高。本科2013年共收治大面積燒傷(TBSA≥50%)患者124例, 其中34例并發(fā)高鈉血癥, 作者對其發(fā)病原因﹑治療措施及預(yù)后進行研究探討,現(xiàn)將分析研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年燒傷科共收治大面積燒傷(TBSA≥50%)患者124例, 發(fā)生高鈉血癥34例, 其中男25例, 女9例；年齡23～65歲, 平均(41.41±11.45)歲。高鈉血癥發(fā)生時間為燒傷后第3～25天, 平均(3.1±1.5)d。燒傷面積為體表總面積(TBSA)的53%～100%, 平均(74.56±12.39)%；其中Ⅲ度燒傷占TBSA的10%～92%, 平均(38.12±21.85)%。

1.2 診斷標準 連續(xù)2 d血鈉≥150 mmol/L。

1.3 治療方法 入院后立即補液抗休克治療, 所有補液方法均按第三軍醫(yī)大學(xué)補液公式［2］進行；需氣管切開及切開減張的患者, 立即手術(shù)治療, 度過休克期后及早手術(shù)切痂植皮封閉創(chuàng)面, 防止高鈉血癥的發(fā)生；對已發(fā)生高鈉血癥者,積極限制鈉鹽攝入﹑促進排出, 同時積極保護各臟器功能,防止腎功能衰竭的發(fā)生；對由于感染引起的高鈉血癥, 及早手術(shù)清除壞死感染病灶, 同時積極行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗,選用敏感抗生素抗感染治療；必要時行CRRT治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件完成統(tǒng)計學(xué)分析, 各組間計量資料比較采用成組t檢驗, 各組采用均數(shù)±標準差()表示, 計數(shù)資料采用卡方檢驗, 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

124例大面積燒傷患者發(fā)生高鈉血癥的34例, 在這34例中, 治愈22例, 死亡12例；我們將大面積燒傷患者分為高鈉血癥死亡組, 高鈉血癥存活組及非高鈉血癥組, 通過比較各組血鈉數(shù)值﹑燒傷面積以及各組中相關(guān)病因的發(fā)病例數(shù),可見各組間有明顯差異, 詳細情況見表1及表2。

表1 各組血鈉濃度及燒傷面積比較()

表1 各組血鈉濃度及燒傷面積比較()

注：各組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)

組別 總例數(shù)(n)血鈉濃度(mmol/L)燒傷面積(%)高鈉血癥死亡組 12 163±6.2 85±16.6高鈉血癥存活組 22 155±5.3 68±28.4非高鈉血癥組 90 136±4.6 63±20.5

表2 各組不同病因發(fā)病例數(shù)比較

3 討論

大面積燒傷患者高鈉血癥的發(fā)生率極高, 明顯高于其他疾病患者, 且患者高鈉血癥頑固, 糾正治療困難, 雖綜合采取多種治療措施, 但其死亡率仍是其他疾病患者的數(shù)倍［3］。大面積燒傷患者高鈉血癥的發(fā)病原因復(fù)雜, 機制尚不完全明了, 多種因素均可導(dǎo)致患者發(fā)生高鈉血癥, 但其主要發(fā)病原因有以下幾個方面：①休克期液體補充不足或大量使用高滲鹽水：大面積燒傷患者休克期體液丟失迅速而嚴重, 補液量巨大, 特別是有延遲復(fù)蘇﹑切開減張及氣管切開﹑嚴重吸入性損傷和上懸浮床的患者, 不顯性失水明顯增加, 按公式補液或經(jīng)驗治療時, 往往估計不足, 液體量偏少, 同時使用較多的高滲鹽水補液, 均可導(dǎo)致高鈉血癥的發(fā)生；②嚴重感染膿毒血癥：大面積燒傷患者皮膚保護屏障嚴重破壞, 同時大量高蛋白的體液滲出, 均使患者極易發(fā)生感染, 且發(fā)生感染后較難控制, 各種致病菌大量繁殖, 產(chǎn)生大量毒素, 同時大劑量高強度抗生素的使用, 使致病菌大量死亡, 增加了毒素的釋放, 破壞了機體的自身免疫系統(tǒng), 加重了機體的應(yīng)激反應(yīng), 導(dǎo)致各種激素的分泌, 促進了水鈉潴留, 加快高鈉血癥的發(fā)生；③重要臟器的損傷尤其是腎功能損傷：大面積燒傷患者休克期血容量不足, 各臟器缺血缺氧導(dǎo)致臟器損傷, 后期感染膿毒血癥大量毒素吸收, 加重了臟器的損傷, 嚴重的腎功能損傷使腎功能衰竭, 尿量極具減少, 水鈉不能排出,促進了高鈉血癥的發(fā)生；④其他因素導(dǎo)致高鈉血癥：如部分藥物的應(yīng)用, 應(yīng)激致血糖升高滲透性利尿等。袁仕安等［4］研究發(fā)現(xiàn)非感染所致高鈉血癥多由早期液體復(fù)蘇不當引起, 但感染是誘發(fā)高鈉血癥最主要的因素。研究亦發(fā)現(xiàn)大面積燒傷患者并發(fā)高鈉血癥往往伴有嚴重的感染, 白細胞﹑降鈣素原等感染指標明顯高于非高鈉血癥患者, 而嚴重的感染又導(dǎo)致水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂, 重要臟器的損傷, 進一步導(dǎo)致高鈉血癥的發(fā)生, 由此可見感染在大面積燒傷患者發(fā)生高鈉血癥過程中起到重要作用。

大面積燒傷患者并發(fā)高鈉血癥治療較為困難, 死亡率較高, Leblanc M等［5］報道死亡率達80%, 因此大面積燒傷患者預(yù)防高鈉血癥的發(fā)生極為重要, 休克期合理的補液治療,后期積極的預(yù)防感染的發(fā)生, 創(chuàng)面及時有效的處理都是預(yù)防高鈉血癥發(fā)生的重要措施。王曌華［6］研究認為對重度燒傷患者進行臨床治療時應(yīng)兼顧電解質(zhì)水平的變化。大面積燒傷并發(fā)高鈉血癥臨床上往往積極尋找病因, 同時采取多種治療措施：①限制鈉的攝入, 采用葡萄糖溶液等溶劑代替生理鹽水配置藥物；②大量補充水分, 降低血鈉濃度, 可采用鼻胃管或鼻腸管內(nèi)勻速注入滅菌注射用水或鼻飼白開水；③利尿促進鈉的排出, 可應(yīng)用速尿或利尿合劑靜脈注射或微量泵入促進腎臟排鈉；④積極尋找病因, 創(chuàng)面及時處理, 控制感染,必要時手術(shù)去除感染灶, 減少毒素吸收, 同時減少經(jīng)腎排泄藥物的使用保護腎臟功能；⑤及時有效的行CRRT治療是治療高鈉血癥最直接有效的手段, CRRT能有效控制血鈉的升高, 同時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂, 降低血乳酸, 改善機體酸中毒。張壹言等［7］認為CVVH用于救治燒傷后高鈉血癥的患者療效確切, 在糾正高鈉血癥同時, 可提高肺換氣功能,穩(wěn)定水﹑電解質(zhì)及酸堿平衡, 早期治療可能取得更好的療效。但行CRRT治療時應(yīng)控制血鈉下降速度, 防止過快的糾正高鈉血癥而出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘, 甚至死亡等并發(fā)癥。

綜上所述, 大面積燒傷患者極易并發(fā)高鈉血癥, 感染是其重要原因之一, 多種措施的綜合治療是降低病死率的有效方法, 我們需要搜集更多的病例, 對大面積燒傷并發(fā)高鈉血癥做更深入的研究。

［1］ Lin M, Liu SJ, Lim IT.Disorders of water imbalance.Emerg Med Clin North Am, 2005 , 23(3):749-70.

［2］ 黃躍生.燒傷外科學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社, 2010:117.

［3］ 孫志剛, 王京媛.燒傷與高鈉血癥.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志, 2003, 15(3):238-242.

［4］ 袁仕安, 楊曉東, 張宏, 等.燒傷患者并發(fā)高鈉反應(yīng)癥的原因及其防治措施探討.中華燒傷雜志, 2004, 20(1):40-42.

［5］ Leblanc M, Thibeault Y, Querin S.Continuous haemofiltration and haemodiafiltration for acute renal failure in severely burned patients.Burns, 1997, 23(2):160-165.

［6］ 王曌華.重度燒傷并高鈉血癥的臨床治療觀察.中國當代醫(yī)藥, 2011, 18(24):37-38.

［7］ 張壹言, 李冀軍, 宋巖.連續(xù)性血液凈化治療重癥燒傷后高鈉血癥.中國醫(yī)刊, 2010, 45(5):34-36

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