蘭方宇

兒科支氣管炎患者抗菌藥使用情況調(diào)查分析

蘭方宇

目的 調(diào)查分析兒科支氣管肺炎住院患者抗菌藥使用情況, 為臨床合理選用抗菌藥提供參考。方法 2013年上半年兒科臨床診斷為支氣管肺炎單一病種的261份出院病歷, 對(duì)其抗菌藥使用品種、用藥例數(shù)、病原學(xué)檢測(cè)、聯(lián)合用藥情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 兒科支氣管肺炎出院患者抗菌藥使用率100%, 住院期間均是靜脈給藥, 用藥例數(shù)和消耗金額排前三位的品種分別是頭孢唑肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀。病原學(xué)檢測(cè)率95.8%, 聯(lián)合用藥比例94.25%, 主要聯(lián)用方式為哌拉西林/他唑巴坦+頭孢唑肟、頭孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀+頭孢他啶,均為二聯(lián)用藥。結(jié)論 兒科支氣管肺炎患者抗菌藥使用表現(xiàn)為高使用率和高聯(lián)合用藥率, 品種選用基本符合要求, 主要的聯(lián)合用藥方式其合理性有待進(jìn)一步的循證支持。

抗菌藥物；支氣管肺炎；聯(lián)合用藥

支氣管肺炎又稱為小葉肺炎, 是小兒最常見(jiàn)的肺炎, 常見(jiàn)病原體為細(xì)菌和病毒［1］, 細(xì)菌性感染臨床主要以抗菌藥物治療為主, 本文對(duì)2013年上半年本院兒科支氣管肺炎病例抗菌藥的使用以及聯(lián)合用藥情況進(jìn)行調(diào)查分析, 為臨床合理選擇使用抗菌藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2013年上半年兒科所有出院病歷中,選取臨床診斷為支氣管肺炎單一病種的261份病歷, 從中提取患者基本信息和用藥信息, 運(yùn)用Excel表格, 對(duì)261份病歷中抗菌藥使用品種、數(shù)量、金額、用藥例次、聯(lián)用情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并回顧性分析。根據(jù)《新編藥物學(xué)》(第17版)［2］進(jìn)行抗菌藥物分類。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 261份病歷中, 男139例(53.3%), 女122例(46.7%), 年齡0～11歲, 其中≤1歲92例(男55例, 女37例),＞1歲、≤3歲100例(男52例, 女48例), ＞3歲69例(男32例,女37例), 住院天數(shù)1～19 d, 臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部聞及濕啰音, X線胸片示斑片狀侵潤(rùn)陰影, 診斷依據(jù)符合《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊(cè)》［1］中的支氣管肺炎診斷。治療結(jié)果, 治愈231例(88.51%), 好轉(zhuǎn)30例(11.49%)。

2.2 病原學(xué)檢測(cè) 261份病歷中, 250例做了病原學(xué)檢測(cè),送檢率95.8%, 送檢標(biāo)本為痰和咽拭子, 能檢出病原菌并進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)的24例, 檢出病原菌分別是肺炎克雷伯菌5例, 肺炎鏈球菌4例, 大腸埃希菌4例, 金黃色葡萄球菌2例,鮑氏不動(dòng)桿菌2例, 酵母菌2例, 魯氏不動(dòng)桿菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌各1例。

2.3 抗菌藥利用情況 261份病歷均使用了抗菌藥, 使用率100%。使用抗菌藥共6類12個(gè)品種, 分別為頭孢菌素類的頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢匹羅、頭孢西丁, β-內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)合制劑的哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮/舒巴坦, 大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素, 氨基糖苷類的阿米卡星、林可酰胺類的克林霉素, 碳青霉烯類的美羅培南, 給藥途徑均為靜脈給藥, 抗菌藥平均費(fèi)用535.10元, 占總藥費(fèi)的62.15%, 占總費(fèi)用31.85%, 用藥例數(shù)和消耗金額排前三位的分別是頭孢唑肟、哌拉西林/他唑巴坦以及阿莫西林克拉維酸鉀, 見(jiàn)表1。

2.4 抗菌藥聯(lián)合使用情況 僅使用一種抗菌藥治療的15例,其余246例均為聯(lián)合用藥, 占94.25%, 無(wú)三聯(lián)以上用藥情況。聯(lián)合用藥中, 使用1種治療方案的169例, 其他77例治療中途曾進(jìn)行治療方案更換, 聯(lián)合用藥總共為295例次, 主要聯(lián)用情況見(jiàn)表2, 3。

表1 抗菌藥使用品種、例數(shù)及費(fèi)用情況

表2 261份病歷抗菌藥主要聯(lián)用情況(n, %)

表3 169份未更換治療方案病歷抗菌藥聯(lián)用情況

3 討論

3.1 患兒年齡特點(diǎn) 支氣管肺炎多發(fā)于嬰幼兒時(shí)期, 本調(diào)查顯示, 3歲以下患兒所占比例最高, 占調(diào)查病例的73.56%,由于該年齡段幼兒免疫力低下, 抵抗能力和適應(yīng)能力較差,因此發(fā)病率較高。男女患兒比例為1.14:1, 分布較為均衡, 無(wú)明顯差異。

3.2 抗菌藥使用與病原學(xué)檢測(cè) 肺炎是兒童常見(jiàn)感染性疾病, 常見(jiàn)病原有細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等, 國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道［3］, 蘇州地區(qū)兒童肺炎有33.5%為單純病毒感染, 4.3%為單純細(xì)菌感染, 16.9%為混合感染。抗菌藥物的治療應(yīng)限于細(xì)菌性、非典型病原、真菌感染或病毒、細(xì)菌的混合感染, 單純的病毒性肺炎沒(méi)有使用抗菌藥的指征。盡管個(gè)別病毒性肺炎本身可導(dǎo)致死亡, 但大部分病毒性肺炎死于繼發(fā)細(xì)菌性感染［4］, 本調(diào)查對(duì)象抗菌藥使用率達(dá)到100%, 臨床在制定治療方案時(shí), 有考慮病毒感染會(huì)繼發(fā)細(xì)菌性感染的因素在內(nèi), 從而采取預(yù)防性經(jīng)驗(yàn)治療。同時(shí), 本調(diào)查病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)表明, 盡管病原學(xué)送檢率很高(95.8%), 但檢出率非常低,僅9.6%, 說(shuō)明絕大多數(shù)支氣管肺炎的治療仍然主要是經(jīng)驗(yàn)治療, 這可能與未能取到合格標(biāo)本送檢或者患者入院前已在門(mén)診使用過(guò)抗菌藥有關(guān), 提高病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率, 針對(duì)病原情況選用抗菌藥, 仍然是合理使用抗菌藥, 減少資源過(guò)度使用,減緩耐藥菌產(chǎn)生的重要因素。

3.3 抗菌藥品種的選用 261份病歷所選用的抗菌藥以β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類為主, 靜脈給藥, 用藥例數(shù)高的品種主要是三代頭孢菌素以及β-內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)合制劑, 沒(méi)有選用喹諾酮類、四環(huán)素類和氯霉素類藥物的病例, 醫(yī)生選藥時(shí)較為慎重, 避開(kāi)了易對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響的抗菌藥。根據(jù)兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南［4］, 要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌, 還要考慮肺炎支原體的可能和病原菌耐藥狀況, 流感嗜血桿菌首選阿莫西林/克拉維酸, 備選2、3代頭孢菌素,腸桿菌科細(xì)菌首選3、4代頭孢菌素, 備選哌拉西林/他唑巴坦等。從本次調(diào)查對(duì)象的選藥品種來(lái)看, 與該指南基本符合。值得注意的是, 根據(jù)本院2013年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù), 肺炎克雷伯菌和大腸桿菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率已達(dá)40%以上, 對(duì)于3代頭孢菌素需慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3.4 聯(lián)合用藥情況 青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑與頭孢菌素類兩種β-內(nèi)酰胺類的聯(lián)合用藥方案占多數(shù)(哌拉西林/他唑巴坦+頭孢唑肟或頭孢他啶, 阿莫西林克拉維酸鉀+頭孢唑肟或頭孢他啶)。一般認(rèn)為, β-內(nèi)酰胺類與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用, 作用機(jī)制相同, 聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生拮抗, 并誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生。但現(xiàn)在有研究表明, 不一定都拮抗, 也可以有協(xié)同作用, 取決于特定的藥物［5］, 因同一種細(xì)菌可存在多種PBPs,當(dāng)聯(lián)用的兩種藥物分別作用于不同的PBPs或其中一種可發(fā)揮β-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用時(shí), 可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用［6］。有報(bào)道, 阿莫西林與頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)用對(duì)大多數(shù)腸球菌表現(xiàn)出協(xié)同作用, 美西林與氨芐西林、頭孢西丁聯(lián)合常可獲協(xié)同效果［5］等。本次調(diào)查的聯(lián)用方案中, 哌拉西林與PBPs中的PBP3有高度親和力, 高濃度時(shí)對(duì)PBP1也有較強(qiáng)親和力,而頭孢唑肟對(duì)PBP1和PBP3也有很高的親和力［7］, 理論上看,二者存在競(jìng)爭(zhēng)作用靶位的情況, 聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生拮抗, 但臨床卻普遍采用該方案進(jìn)行治療, 且治愈率達(dá)到90%以上, 對(duì)此,臨床醫(yī)生和藥師未能達(dá)成一致意見(jiàn), 尚需進(jìn)一步尋找循證支持以獲得更有力的證據(jù)推進(jìn)合理使用。

另一聯(lián)用頻率較高的方案是β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類,二者聯(lián)用可擴(kuò)大抗菌譜, 是《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》推薦的在細(xì)菌合并肺炎支原體感染時(shí)采用的治療方案, 傳統(tǒng)抗菌藥理論認(rèn)為, 殺菌劑和抑菌劑應(yīng)避免聯(lián)用, 而現(xiàn)有研究證實(shí), 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥能抑制細(xì)菌生物被膜生成, 促進(jìn)頭孢菌素類殺菌藥對(duì)細(xì)菌的滲透性而起協(xié)同作用, 如阿奇霉素可破壞流感嗜血桿菌生物被膜的結(jié)構(gòu)［8］, 對(duì)金黃色葡萄球菌生物被膜的形成有顯著的抑制作用［9］, 盡管如此, 二者聯(lián)用仍然是存在爭(zhēng)議的, 在體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示的拮抗作用與在臨床實(shí)際治療中表現(xiàn)出的協(xié)同作用, 仍然缺乏可信度高的研究支持, 聯(lián)用時(shí)應(yīng)注意觀察二者用藥的先后順序以及用藥時(shí)間間隔對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生的影響。

兒童患者年齡小, 應(yīng)根據(jù)其生理特性以及抗菌藥特點(diǎn),采用合適的品種、劑量、劑型和療程, 本次調(diào)查樣本抗菌藥的使用表現(xiàn)出了高使用率、高聯(lián)合用藥率以及全部靜脈途徑給藥等特點(diǎn), 完善病原學(xué)檢查, 非嚴(yán)重感染和混合感染不聯(lián)合使用抗菌藥, 病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為口服途徑給藥, 是避免過(guò)度使用抗菌藥, 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要舉措。

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2014-05-04］

530001 南寧市第八人民醫(yī)院