謝秋音 辛長征

兇險型前置胎盤25例臨床分析

謝秋音 辛長征

目的 探討兇險型前置胎盤的臨床特點、處理及預后, 提高對兇險型前置胎盤的認識, 制定更好的預防及處理措施。方法 回顧性分析25例兇險型前置胎盤(研究組)與同期收治的62例非兇險型前置胎盤(對照組)病例的臨床資料, 總結(jié)其臨床特點及對母嬰造成的危害與應(yīng)對措施。結(jié)果 研究組在年齡、孕次、胎盤植入率、術(shù)中出血量、總輸血量及子宮切除率等方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生及圍生兒結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 兇險型前置胎盤發(fā)生與年齡及孕次均存在相關(guān)性, 給母嬰帶來嚴重并發(fā)癥, 做好計劃生育, 降低剖宮產(chǎn)率, 加強孕期監(jiān)測, 及時終止剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠, 多學科合作, 做好圍手術(shù)期處理, 最大限度改善妊娠結(jié)局。

兇險型前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)后出血

近來年隨著妊娠次數(shù)的增加及盆腔炎性疾病發(fā)生率的增加, 前置胎盤的發(fā)生率在不斷地上升, 它是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一, 也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。根據(jù)疾病兇險程度, 前置胎盤又可分為兇險型和非兇險型。因兇險型前置胎盤常并發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后出血, 嚴重者導致子宮切除,危及孕產(chǎn)婦生命, 故本研究針對兇險型前置胎盤的妊娠結(jié)局進行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年11月～2013年10月間本院共分娩17036例, 其中兇險型前置胎盤25例, 列為研究組, 其發(fā)病率0.15%, 選取同期手術(shù)治療的非兇險型前置胎盤62例作為對照組。所有病例均經(jīng)術(shù)前超聲檢查或核磁共振檢查提示前置胎盤, 并在剖宮產(chǎn)術(shù)中確診為前置胎盤, 或直接在剖宮產(chǎn)術(shù)中首次發(fā)現(xiàn)并診斷為前置胎盤。

1.2 方法 分析比較兩組患者在年齡、孕次、胎盤植入、術(shù)中出血量、總輸血量、子宮切除、DIC及圍生兒結(jié)局(包括：早產(chǎn)兒發(fā)生率、新生兒窒息率與圍生兒死亡率)。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)± 標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況及術(shù)中出血及輸血量比較 兩組患者在年齡、孕次、術(shù)中出血量及總輸血量方面的比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 見表1。

2.2 兩組在胎盤植入、子宮切除、DIC及圍生兒結(jié)局的比較 研究組中除1例孕40周出現(xiàn)規(guī)則宮縮但無產(chǎn)前陰道出血, 彩超及磁共振成像(MRI)均提示胎盤植入, 術(shù)前與患方溝通后直接行子宮切除術(shù)外, 其他均試行剝離胎盤出現(xiàn)大出血, 經(jīng)欣母沛、垂體后葉素注射, 局部8字縫扎及背袋式縫合、子宮動脈結(jié)扎等保守治療無效后行子宮切除術(shù)5例。研究組在胎盤植入、子宮切除發(fā)生例數(shù)上均明顯高于對照組(P＜0.05), 而DIC發(fā)生例數(shù)及圍生兒結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 見表2。

表1 兩組一般情況及術(shù)中出血及輸血量比較(-x±s)

表2 兩組胎盤植入、子宮切除、DIC及圍生兒結(jié)局比較

3 討論

3.1 兇險型前置胎盤定義及病因 文獻指出, 妊娠28周后,若胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口, 位置低于胎先露部者為前置胎盤［1］。而兇險型前置胎盤的定義則最早由Chattopadhyay等［2］提出, 指既往有剖宮產(chǎn)史, 此次妊娠為前置胎盤。于2007年應(yīng)豪等［3］多位學者建議將既往有剖宮產(chǎn)史, 此次妊娠時胎盤附著于子宮切口部位稱為兇險型前置胎盤。本研究采用Chattopadhyay定義選擇對象。兇險型前置胎盤的病因至今尚未闡明, 考慮為：①子宮切口瘢痕處內(nèi)膜缺陷薄弱, 底蛻膜缺乏, 引起血液供應(yīng)不足, 導致胎盤代償性增大和侵蝕子宮肌層以獲取營養(yǎng)；②由于子宮下段及宮頸內(nèi)口處內(nèi)膜較薄, 附著于該處的胎盤絨毛容易侵入肌層形成胎盤植入, 術(shù)中胎盤剝離困難, 子宮下段收縮差, 引起胎盤剝離面血竇不能完全閉合導致大出血［4］。本研究中年齡及孕次結(jié)果差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 考慮隨著年齡增大, 越來越多的膠原蛋白替代子宮肌層動脈壁的正常肌肉成分, 再者妊娠次數(shù)增加, 剖宮產(chǎn)率增加, 術(shù)后子宮恢復不良, 底蛻膜發(fā)育不良, 增加兇險型前置胎盤的發(fā)生。

3.2 兇險型前置胎盤的危害 兇險型前置胎盤患者術(shù)中可出現(xiàn)難治性大出血, 處理不及時可危及母兒生命或?qū)е聡乐氐牟l(fā)癥。兩組資料中有的患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血雖不多, 但總輸血量遠遠超過術(shù)中出血量, 原因在于患者產(chǎn)前出血較多,有時因為在院外大量出血后入院, 無法精確評估術(shù)前出血量,輸血以糾正血色素在80 g/L以上為止。本研究中兇險型前置胎盤患者出血量及輸血量均明顯高于對照組, 胎盤植入率、及子宮切除率也相應(yīng)增加, 再次表明了兇險型前置胎盤不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高。

3.3 兇險型前置胎盤的預防 針對兇險型前置胎盤的病因,應(yīng)加強宣教, 落實節(jié)育措施, 減少不必要的流產(chǎn)；嚴格把握剖宮產(chǎn)指征, 降低剖宮產(chǎn)率, 尤其是首胎剖宮產(chǎn)率；提高瘢痕子宮自然分娩率, 提高手術(shù)操作技巧, 預防感染, 促進子宮切口愈合。Comstock等［5］報告, 對孕10周婦女進行超聲檢查提示有孕囊附著于子宮瘢痕處者, 后來都被證明有植入胎盤, 而此超聲表現(xiàn)目前已被定義為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠, 為一種特殊部位的異位妊娠, 故孕早期行超聲檢查若發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠應(yīng)考慮終止妊娠以減少孕中晚期胎盤植入所帶來的大量并發(fā)癥, 如產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮切除等。對于既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦, 均應(yīng)考慮是否有發(fā)生兇險型前置胎盤的可能,不管其是否發(fā)生產(chǎn)前出血。英國產(chǎn)科指南提出：對于有剖宮產(chǎn)史的患者, 再次妊娠中必須在孕期明確胎盤位置, 并排除有無胎盤植入［6］。孕中期首次發(fā)現(xiàn)胎盤低置狀態(tài)者若選擇繼續(xù)妊娠應(yīng)嚴密監(jiān)測胎盤位置及子宮瘢痕厚度, 防治子宮破裂。

3.4 兇險型前置胎盤的處理 兇險型前置胎盤應(yīng)根據(jù)有無胎盤植入、前置胎盤類型、確診時孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道流血量、有無合并休克、胎兒是否存活、胎方位及是否臨產(chǎn)等情況制定個體化治療計劃, 包括期待療法和終止妊娠。對于孕周＜34周、胎兒存活、陰道流血不多及一般情況好的孕婦, 一般選擇期待療法, 出現(xiàn)陰道流血和有宮縮時使用宮縮抑制延長孕周、促胎肺成熟、監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況及對癥治療,如糾正貧血、預防感染等, 期待過程中如出現(xiàn)胎兒窘迫、胎兒死亡或反復陰道多量出血則立即終止妊娠。對妊娠34～36周、胎兒存活、陰道流血少及一般情況好的孕婦, 目前無統(tǒng)一意見, 可根據(jù)孕婦個體情況及當?shù)匦律鷥罕O(jiān)護病房(NICU)實力制定個體化方案, 必要時轉(zhuǎn)診至有條件的上級醫(yī)院。孕周＞36周胎兒存活、孕婦一般情況好者應(yīng)積極終止妊娠。終止妊娠的方式首選剖宮產(chǎn)術(shù), 若未臨產(chǎn), 最好是擇期手術(shù), 避免急診手術(shù), 術(shù)前多學科討論合作以制定個性化的治療方案,包括婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科、血庫人員、泌尿科、重癥加強護理病房(ICU)、介入放射科醫(yī)生等。Eller等［7］報道, 一個擁有多學科醫(yī)療團隊的醫(yī)療中心可以使兇險型前置胎盤的死亡風險降低50%。本研究組中胎盤植入、子宮切除、術(shù)中出血、總輸血量及費用等比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 但彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),考慮與本院采取孕產(chǎn)婦搶救小組, 多學科合作開通綠色通道,積極處理, 避免DIC的發(fā)生有關(guān), 再次證實了多學科合作在孕產(chǎn)婦搶救成功中所起的主導作用。兇險型前置胎盤的高風險性主要在于其發(fā)生胎盤植入的可能大, 并因此帶來了產(chǎn)后出血, 甚至是難治性產(chǎn)后出血最終導致子宮切除, 因此剖宮產(chǎn)術(shù)前依據(jù)臨床特點、彩超、磁共振檢查等正確評估前置胎盤是否植入顯得尤為重要。對于兇險型前置胎盤患者合并胎盤植入者, 剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時切除子宮存在較大爭議, 可依據(jù)胎盤植入程度、患者的意愿及一般情況、術(shù)者的經(jīng)驗及臨床條件等來決定。本研究中兇險型前置胎盤的子宮切除率達到了24%。有文獻指出：產(chǎn)后出血子宮切除的時機選擇, 應(yīng)該在預見性的判斷出“難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血”發(fā)生前進行, 從而正確、主動地掌握產(chǎn)科急診子宮切除的手術(shù)時間,果斷行子宮切除術(shù)［8］。本研究中1例患者術(shù)前無陰道出血,核磁共振檢查提示胎盤植入, 患者無生育要求, 胎兒娩出后直接行全子宮切除術(shù), 術(shù)中出血少, 再次證實了此點。

綜上所述, 兇險型前置胎盤是妊娠晚期嚴重且發(fā)生率越來越高的并發(fā)癥之一, 加強宣教, 做好節(jié)育措施, 降低剖宮產(chǎn)率, 預防在先。孕早期超聲檢查明確剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠,及時予以終止, 孕中期嚴密監(jiān)測胎盤位置及子宮瘢痕厚度,孕晚期做好準備工作, 終止妊娠前多學科合作制定個性化治療方案等對于改善母兒預后至關(guān)重要, 是否保留子宮也應(yīng)綜合多方面因素決定。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:126-127.

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2014-04-21］

361100 福建中醫(yī)藥大學附屬廈門第三醫(yī)院