鄭萍

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種病因尚不十分明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s Disease，CD)。在過去的幾十年里，西歐及北美地區(qū)發(fā)病率較高，其UC和CD的年發(fā)病率分別為10-20/10萬和5-10/10萬，患病率100-200/10萬和50-100/10萬[1]。但現(xiàn)在這些地區(qū)的發(fā)病率趨于穩(wěn)定，甚至還有所降低[2]。而以往發(fā)病率較低的東歐以及亞洲地區(qū)，其發(fā)病率卻在逐年升高[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國自1990年至今，IBD的發(fā)病率升高了將近4倍[4]。

UC是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，呈連續(xù)性分布，因其主要累及黏膜層，固臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液膿血便。后者為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，呈穿壁性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等。兩者均可合并不同程度的全身癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性穿孔及腸腔狹窄梗阻。

IBD的診斷是基于臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查以及組織學(xué)檢查的結(jié)果，尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。因此消化內(nèi)鏡在IBD的診治過程中，對于該病的診斷和鑒別診斷、確定病變范圍、評估疾病活動(dòng)性及治療效果監(jiān)測等都具有十分重要的意義。內(nèi)鏡不僅提供了病變胃腸道的直視證據(jù)還可進(jìn)行組織活檢，而且可以進(jìn)行治療干預(yù)，比如狹窄擴(kuò)張、黏膜切除等[6]。近年來超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)、放大內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡(narrow-band imaging，NBI)以及膠囊內(nèi)鏡等新內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，為IBD的診治開啟了一片新天地。

IBD的內(nèi)鏡下診斷內(nèi)鏡檢查所獲得的信息，在IBD的診斷中具有重要價(jià)值。有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師能夠通過識別典型的內(nèi)鏡變化診斷IBD并鑒別UC和CD。

一、IBD內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證

IBD內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證有：明確診斷(包括內(nèi)鏡和組織學(xué)上的正確診斷)；評估疾病的活動(dòng)性和炎癥程度；藥物治療后療效判斷；監(jiān)測長期患IBD的患者惡變的可能性[6]。禁忌證相對較少，多為相對禁忌，比如疑有腸穿孔及腹膜炎者、腹痛伴急性腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、心肺功能重度不良或衰竭。

二、電子結(jié)腸鏡下IBD的表現(xiàn)

電子結(jié)腸鏡在IBD的診斷中具有重要地位，應(yīng)用結(jié)腸鏡做全結(jié)腸以及末端回腸的檢查，并取活組織檢查，可確定病變的范圍和評價(jià)其嚴(yán)重性。

(一)UC內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)

UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：(1)黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；(2)病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；(3)緩解期患者可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋黏膜等[7]。(圖1)

可根據(jù)結(jié)腸鏡下表現(xiàn)將病變分級：0級為黏膜正常；1級為黏膜血管充血、水腫、血管模糊；2級為接觸性出血；3級為自發(fā)性出血；4級為潰瘍形成[8]。

內(nèi)鏡下病變活動(dòng)度判斷按Truelove分級：I級，接觸出血，伴有黏膜充血水腫，有粘液或膿性分泌物附著；II級，黏膜變脆更明顯，點(diǎn)狀出血，因隱窩膿腫表面有黃色或綠色膿性液，擦拭后可見表淺的小潰瘍；III級，黏膜水腫更明顯，伴粘液及血性滲出，潰瘍變得大和深。內(nèi)鏡判斷UC愈合的依據(jù)主要是有無潰瘍、黏膜質(zhì)脆、顆粒狀病變小時(shí)；在病變完全緩解期，由于慢性炎癥可殘留炎性息肉或黏膜紅斑和血管紋理紊亂。內(nèi)鏡下UC愈合的判斷與病變活動(dòng)性有良好相關(guān)性，但是和組織學(xué)的活動(dòng)性并不完全一致。

2005年蒙特利爾世界胃腸病學(xué)會(huì)議強(qiáng)調(diào)了病變累及范圍的重要性，以內(nèi)鏡下的表現(xiàn)和隨訪期間病變累及的最大范圍來確定UC的病變范圍，根據(jù)病變范圍將UC分為：(1)潰瘍性直腸炎；(2)左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎；(3)廣泛的潰瘍性結(jié)腸炎[9]。

(二)CD內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)

結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達(dá)末端回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種黏膜炎癥表現(xiàn)，其中具有特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。

內(nèi)鏡下早期可見針尖大小紅斑，以后發(fā)展成阿弗他潰瘍，散在分布，相間的黏膜可正常。隨著病變的進(jìn)展，小潰瘍可變深變大，成匐行性或裂隙樣，相互融合，并沿腸管縱軸分布，形成縱行或裂隙潰瘍。晚期腸壁纖維化常引起腸腔狹窄、炎性息肉、假性憩室。(圖2)

注：a圖中可見潰瘍性結(jié)腸炎患者黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；b圖中可見潰瘍性結(jié)腸炎患者腸管彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；c圖中可見潰瘍性結(jié)腸炎緩解期患者結(jié)腸袋變淺、變鈍；d圖中可見潰瘍性結(jié)腸炎緩解期患者有假息肉和橋黏膜的表現(xiàn)

注：a圖中可見克羅恩病患者腸管內(nèi)針尖大小紅斑；b圖中可見克羅恩病患者腸管內(nèi)阿弗他潰瘍；c圖中可見晚期克羅恩病患者裂隙樣潰瘍；d圖中可見克羅恩病患者腸腔狹窄及炎性息肉、假性憩室形成

非干酪性肉芽腫是CD的主要組織學(xué)特征，但是在黏膜活檢中僅有3%～50%能觀察到，這取決于活檢的數(shù)量和部位。僅黏膜固有層中的肉芽腫才是確診CD的特征[10]。內(nèi)鏡下CD的嚴(yán)重程度分級為(1)輕度：局部或多處紅斑，脆性增加，無上皮損傷；(2)中度：阿弗他潰瘍或淺表小潰瘍；(3)重度：大潰瘍或多處潰瘍，有腸腔狹窄、瘺管、大出血等并發(fā)癥。

與UC相比，常規(guī)腸鏡對于CD診斷的價(jià)值相對較小，有研究顯示常規(guī)腸鏡對于UC的確診率為94%～97%，而CD則為40%～77%。

三、超聲內(nèi)鏡在IBD的鑒別診斷中有重要意義

由于UC和CD所累及的腸壁深度不同，因此根據(jù)炎癥或潰瘍所涉及的深度與范圍，利用高分辨率超聲內(nèi)鏡可以區(qū)分UC和CD。比如UC主要表現(xiàn)為黏膜層與黏膜下層的結(jié)構(gòu)不清，而肌層與漿膜層結(jié)構(gòu)清晰；CD的腸壁各層結(jié)構(gòu)均不清，而周圍正常黏膜的結(jié)構(gòu)層次分明。同時(shí)，超聲內(nèi)鏡還有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫等，還可以用來評估CD直腸和肛門周圍的合并癥。

四、膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡在IBD診斷中的應(yīng)用

膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡在確定是否存在小腸病變方面具有重要價(jià)值。小腸鏡可在直視下進(jìn)行活組織檢查和內(nèi)鏡下治療，但是其缺點(diǎn)是檢查耗時(shí)，患者也比較痛苦，同時(shí)有一定的并發(fā)癥發(fā)生率。膠囊內(nèi)鏡則是診斷小腸IBD，特別是CD有力的技術(shù)手段。有研究表明在確立CD的診斷和評估病變范圍方面，膠囊內(nèi)鏡較之全消化道鋇餐和CT腸造影法來的更為敏感[11-12]，但是其缺點(diǎn)是不能獲得組織學(xué)標(biāo)本，而且膠囊內(nèi)鏡還有一定的禁忌癥，比如胃腸道梗阻、狹窄或瘺管形成、起搏器置入或其他植入性電子設(shè)備以及吞咽困難者[13]。

五、內(nèi)鏡在IBD治療中的作用

(一)指導(dǎo)藥物治療

對于UC患者，病變主要在左半結(jié)腸以下者，內(nèi)鏡表現(xiàn)為I級和(或)II級者，可選用水楊酸類制劑進(jìn)行局部強(qiáng)化治療；對于廣泛性結(jié)腸以上病變者，或不管病變范圍如何，只要內(nèi)鏡表現(xiàn)為嚴(yán)重的III級和(或)IV級者，以及合并有腸管狹窄者，均應(yīng)選用SASP或5-ASA加上糖皮質(zhì)類固醇激素和(或)免疫抑制劑進(jìn)行治療；合并重度不典型增生或癌變應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

一旦腸鏡結(jié)合超聲內(nèi)鏡確診CD者，應(yīng)盡早采用激素和(或)免疫抑制劑進(jìn)行治療，有條件者，可盡早應(yīng)用生物制劑治療；合并瘺管形成者，應(yīng)盡早應(yīng)用免疫抑制劑和甲硝唑進(jìn)行治療；對于初發(fā)或可疑病例，一般選用SASP或5-ASA進(jìn)行治療，并進(jìn)行密切隨訪，確診后按上述原則進(jìn)行治療。對于內(nèi)鏡隨訪1年以上，結(jié)腸黏膜持續(xù)無好轉(zhuǎn)或在藥物維持階段，黏膜愈合反復(fù)者，可選用生物制劑或干細(xì)胞移植治療。

(二)腸腔狹窄的內(nèi)鏡下治療

腸腔狹窄是IBD患者的重要并發(fā)癥，其中CD患者的發(fā)生率高于UC患者。其臨床表現(xiàn)與疾病活動(dòng)度無關(guān)。有報(bào)道手術(shù)治療的CD患者中有20%是由于腸腔完全或部分梗阻[13]。IBD患者并發(fā)腸腔狹窄時(shí)可用球囊擴(kuò)張術(shù)及內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入支架擴(kuò)張治療，目前被認(rèn)為是簡單、安全和有效的治療方法。無癥狀的狹窄不主張?zhí)厥飧深A(yù)。行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)前，無需常規(guī)使用抗菌藥物。有些患者可能需要多次擴(kuò)張治療才能達(dá)到滿意的療效。

在對某些臨床上無梗阻癥狀，但是存在腸腔狹窄的患者行膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)，可能出現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡滯留于狹窄部位，此時(shí)可采用小腸鏡或結(jié)腸鏡于狹窄段行球囊擴(kuò)張?zhí)幚砗?，取出膠囊內(nèi)鏡，少數(shù)情況下可能需要手術(shù)治療。

此外尚有報(bào)道采用內(nèi)鏡下小針刀狹窄切開，可用于治療回結(jié)腸狹窄及貯袋狹窄，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行治療。內(nèi)鏡下尋找到狹窄部位后，置入多普勒超聲探頭，探頭可用以辨別血流是否豐富，盡可能避免切開血流豐富的部位[14]。有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生可以安全有效的進(jìn)行操作。

(三)息肉及腫瘤的內(nèi)鏡下治療

近年來內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)已逐漸成為消化道癌前病變及早癌的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療手段。在內(nèi)鏡隨訪的過程中，如發(fā)現(xiàn)有腺瘤性息肉、不典型增生等，應(yīng)及早在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。

(四)IBD的內(nèi)鏡隨訪

IBD是一種慢性疾病，病情可反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，因此在治療過程中的內(nèi)鏡隨訪十分重要。在臨床上患者癥狀不明顯或經(jīng)治療后癥狀緩解的患者，其腸道黏膜的炎癥仍可持續(xù)存在。有研究表明，部分患者即使臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但腸道內(nèi)仍有明顯病變[15]。一般認(rèn)為，強(qiáng)化治療2～3個(gè)月后，復(fù)查腸鏡，如黏膜病變明顯好轉(zhuǎn)或范圍明顯縮小，可考慮減藥。隨后，每2～3個(gè)月復(fù)查1次腸鏡，主要是觀察病變的腸段，不需要進(jìn)行全結(jié)腸的檢查，如在減藥過程中，黏膜病變繼續(xù)好轉(zhuǎn)，無惡化，可繼續(xù)減藥，直至找出最小的維持量進(jìn)行維持治療。

激素依賴型IBD在激素足量治療2～3個(gè)月時(shí)，黏膜病變會(huì)明顯好轉(zhuǎn)，但在激素逐漸減量的過程中，腸道黏膜病變有惡化，則提示該患者為激素依賴型IBD，應(yīng)盡早加用或改用免疫抑制劑進(jìn)行治療。

炎癥過后，黏膜上皮細(xì)胞仍會(huì)發(fā)生變化，如息肉形成。所以即使是完全緩解的患者，仍需要定期的內(nèi)鏡隨訪。特別是在緩解病例，如短期內(nèi)出現(xiàn)新的潰瘍，并逐漸擴(kuò)大者，需警惕結(jié)腸癌的可能。UC的惡變率與一般人群相比要高5～20倍，10年以上患者惡變率每年遞增1～2%[16]。因此，多數(shù)學(xué)者主張，病程10年以上者，需每年行1～2次結(jié)腸鏡檢查。CD的惡變風(fēng)險(xiǎn)較UC為低，但近年的研究表明其惡變率仍然較正常人群高約6倍[16]，因此其隨訪原則基本與UC相同。

內(nèi)鏡在IBD的診治中占有重要的地位，對該病的診斷和鑒別診斷、疾病活動(dòng)性和程度的判斷、藥物治療的指導(dǎo)、并發(fā)癥的治療以及惡變的監(jiān)測等方面均具有重要意義。內(nèi)鏡下黏膜愈合是判斷藥物治療有效的重要依據(jù)，但是更為準(zhǔn)確的內(nèi)鏡下病變評分系統(tǒng)尚有待完善。新內(nèi)鏡診療技術(shù)改變了傳統(tǒng)的理念，在IBD的診治中也發(fā)揮了積極的作用?？梢灶A(yù)見，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，將有望開辟IBD領(lǐng)域更加微創(chuàng)、簡便和安全的治療新篇章。

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