蔡世倫 鐘蕓詩

隨著內(nèi)鏡檢查的逐漸普及，原始的內(nèi)鏡系統(tǒng)已經(jīng)不能滿足當(dāng)今各種疾病的診斷需要，因此許多改良內(nèi)鏡開始進(jìn)入臨床醫(yī)生的視線，例如高清電子內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡(narrow-bandimaging，NBI)、自體熒光內(nèi)鏡(autofluorescence imaging，AFI)及共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicroscopy，CLE)等，這些檢查手段顯著提高了消化道疾病的檢出率，給臨床診斷工作帶來便利。

傳統(tǒng)的消化道內(nèi)鏡采用氙燈作為光源，這種表現(xiàn)為白色的照明光其實(shí)由三種寬帶光譜組成，由于光譜較寬，不同波長之間的光在組織的不同層面上反射，得到疊加圖像為我們正常肉眼所見的組織圖像。放大內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(magnifying endoscopy with narrow-banding imaging，ME-NBI)通過窄帶濾光片，將原始光分為605 nm的紅光、540 nm的綠光和415 nm的藍(lán)光，這三種光對組織的穿透率不同，紅光可深達(dá)黏膜下層，用于顯示黏膜下血管網(wǎng)，綠光則能較好地顯示中間層的血管。由于血液對藍(lán)、綠光吸收較強(qiáng)，因此在ME-NBI顯像中血管表現(xiàn)為深色，黏膜表現(xiàn)為紅色，這種顯示方式增強(qiáng)了不同組織之間的對比度，同時(shí)放大內(nèi)鏡可將圖像放大至最適合操作者觀察的倍數(shù)，如此一來內(nèi)鏡醫(yī)生就能對病灶進(jìn)行更直觀詳細(xì)的觀察。在消化道早癌的診斷方面，ME-NBI內(nèi)鏡的應(yīng)用更為廣泛，其能顯示腫瘤性和非腫瘤性病變的表淺結(jié)構(gòu)差異，有助于提高臨床上微小病變及早期癌變的檢出率[1]。

結(jié)直腸早癌指病變僅局限于黏膜或黏膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶的T分期可分為：Tis(高級別上皮內(nèi)瘤變)與T1期(癌侵達(dá)黏膜下層)。病變的TNM分期為0期(TisNoMo)與Ⅰ期(T1NoMo)。目前國際上在結(jié)直腸早癌的ME-NBI分型上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要的分型有下列幾種：(1)結(jié)腸橫向發(fā)育型腫瘤(LST)；(2)結(jié)腸管狀絨毛狀腺瘤；(3)直腸上皮內(nèi)瘤變高級別伴局灶癌變(圖1)。

一、Hiroshima分型

Hiroshima分型[2-3]包括A、B、C1、C2和C3五型，分型內(nèi)容同時(shí)包括黏膜的表面分型與微血管結(jié)構(gòu)分型，黏膜表面的白色部分為黏膜分型的主要判斷部位。A型特點(diǎn)是微血管結(jié)構(gòu)模糊，表面黏膜正常，見于增生性結(jié)直腸息肉。B型常見于腺瘤，特征為清晰的或規(guī)律的表面腺體結(jié)構(gòu)，繞腺管開口的微血管密度增加或形成規(guī)律的網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)。C1型常見于黏膜內(nèi)癌和表淺的黏膜下浸潤癌，表現(xiàn)為不規(guī)律的黏膜形態(tài)，環(huán)繞腺管開口微血管的密度增加，血管管徑及分布均一。C2型表現(xiàn)為不規(guī)律的黏膜形態(tài)，但出現(xiàn)比C1型更高的血管密度和不均一的血管管徑及分布。C2型可見于黏膜內(nèi)癌和較深的浸潤癌，大約60%的C2型見于深層的黏膜下浸潤癌[3]。C3型表現(xiàn)為不清晰或消失的黏膜形態(tài)，消失的微血管結(jié)構(gòu)或者只存在分散的微血管碎片，C3型常見于深層的黏膜下侵潤癌(圖2)[4]。在Oba,s[3]的研究中，C1、C2、C3型的腫瘤黏膜下層侵潤率分別為5.2%、60.5%與92.7%，可見根據(jù)C分型程度的逐漸升高，腫瘤的侵潤范圍逐漸加深，對治療而言，內(nèi)鏡治療無法完全切除時(shí)需采用外科手術(shù)治療。

注：a圖為結(jié)腸橫向發(fā)育型腫瘤普通腸鏡圖像；b圖為結(jié)腸橫向發(fā)育型腫瘤NBI模式下圖像；c圖為結(jié)腸絨毛管狀腺瘤普通腸鏡圖像；d圖為結(jié)腸絨毛管狀腺瘤NBI模式下圖像；e圖為直腸上皮內(nèi)瘤變高級別伴局灶癌變普通腸鏡圖像；f圖為直腸上皮內(nèi)瘤變高級別伴局灶癌變NBI模式下圖像

注：A型微血管結(jié)構(gòu)模糊，表面黏膜正常；B型存在清晰的腺體結(jié)構(gòu)，微血管密度增加；C1型不規(guī)律的黏膜形態(tài)，密度增加，血管管徑及分布均一；C2型不規(guī)律的黏膜形態(tài)，比C1型更高的血管密度和不均一的血管管徑及分布；C3型不清晰或消失的黏膜形態(tài)，消失的微血管結(jié)構(gòu)或者只存在分散的微血管碎片

二、Sano分型

Sano分型[5]將病變表面微血管結(jié)構(gòu)表現(xiàn)分為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA和ⅢB四型。Ⅰ型表現(xiàn)為內(nèi)鏡下病灶中無可明確辨認(rèn)的網(wǎng)狀毛細(xì)血管，常見于增生性息肉；Ⅱ型特征為清晰的網(wǎng)狀毛細(xì)血管包繞著黏膜腺體，常見于腺瘤；Ⅲ型常見于腺癌，特點(diǎn)是網(wǎng)狀毛細(xì)血管出現(xiàn)盲端、分支和不規(guī)則的減少，其中Ⅲ型分為兩個(gè)亞型，ⅢA型為微血管密度不均勻增高，ⅢB型表現(xiàn)為病灶中出現(xiàn)部分區(qū)域無血管或微血管密度疏松，常見于黏膜下層浸潤癌(圖3)。在預(yù)測腫瘤的侵潤深度方面，Sano分型的Ⅲ型分類敏感度、特異度和總體精確度分別84.8%，88.7%和87.7%，有較高的實(shí)用價(jià)值。

注：Ⅰ型病灶中無可明確辨認(rèn)的網(wǎng)狀毛細(xì)血管；Ⅱ型清晰的網(wǎng)狀毛細(xì)血管包繞著黏膜腺體；Ⅲ型網(wǎng)狀毛細(xì)血管出現(xiàn)盲端、分支和不規(guī)則的減少，其中ⅢA型為微血管密度不均勻增高，ⅢB型表現(xiàn)為病灶中出現(xiàn)部分區(qū)域無血管或微血管密度疏松

三、Showa分型

Showa分型[6]主要根據(jù)結(jié)直腸早癌的微血管特征進(jìn)行分型，分為五型:正常、模糊、網(wǎng)狀、密集、不規(guī)則和稀疏。模糊型表現(xiàn)為環(huán)繞腺體的微血管結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，常見于增生性息肉。網(wǎng)狀型表現(xiàn)為網(wǎng)狀血管環(huán)繞腺體，結(jié)構(gòu)均勻，常見于管狀腺瘤和管狀腺瘤合并黏膜內(nèi)癌。密集型表現(xiàn)為增粗和密度增高的微血管，可見于絨毛狀/管狀絨毛狀腺瘤和黏膜內(nèi)癌，尤其是管狀絨毛狀腺瘤。不規(guī)則型表現(xiàn)為不規(guī)則的微血管管徑增粗、高度扭曲和微血管網(wǎng)中斷。稀疏型表現(xiàn)為由于微血管的高度破壞而散亂的微血管碎片及無血管區(qū)域。不規(guī)則型和稀疏型常提示腫瘤侵潤程度較深，在治療方案上應(yīng)有別于其余三種類型。

四、Jikei分型

Jikei分型[7]根據(jù)病灶中微血管管徑的增粗程度，分為1、2、3V、3I和4五型。1型表現(xiàn)為不可辨認(rèn)的微血管結(jié)構(gòu)；2型表現(xiàn)為微血管的管徑輕度增粗；3型表現(xiàn)為微血管管徑顯著增粗，分為3V型3I型兩個(gè)亞型：3V型為規(guī)律的微血管結(jié)構(gòu)和絨毛狀的腺管開口，3I型為不規(guī)律的微血管結(jié)構(gòu)而沒有觀察到腺管開口；4型特征是稀疏甚至消失的微血管結(jié)構(gòu)。其中3I型與4型提示病灶癌變可能性較高，此分型在預(yù)測侵潤深度上較為局限。

五、NICE分型

NICE分型[8]由日本、美國、法國和英國內(nèi)鏡專家在內(nèi)的國際組織共同制定，是目前覆蓋面最廣的分型。該分型通過病灶的三個(gè)部分來評定惡性程度：色澤、表面結(jié)構(gòu)與血管結(jié)構(gòu)，主要分為三型。其中NICE分型對良性與惡性病灶鑒別的準(zhǔn)確率，敏感度以及陰性預(yù)測值分別為89%、98%與95%，Ⅱ型與Ⅲ型的預(yù)測準(zhǔn)確度分別為84.3%與90.0%，其中Ⅲ型提示病灶為黏膜深層浸潤癌，需要更加謹(jǐn)慎的臨床處理。NICE分型以及其對應(yīng)的其他分型方法的級別見表1。

表1 NICE分型與其他分型對應(yīng)方法表

目前，沒有關(guān)于這些分類在鑒別結(jié)直腸良惡性病變以及判斷早期結(jié)直腸癌浸潤深度準(zhǔn)確性中的對比研究，我們也很難客觀的評判各種分類的優(yōu)劣，因此統(tǒng)一結(jié)直腸早癌的ME-NBI分型有著十分重要的臨床意義?？v然分型尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是M-NBI在結(jié)直腸早癌診斷中有其突出的優(yōu)勢。Sakamoto[9]納入300例結(jié)直腸病灶，比較M-NBI與放大色素內(nèi)鏡在操作時(shí)間，以及對良惡性結(jié)直腸病變的鑒別能力上進(jìn)行比較，結(jié)論為兩者在敏感度，特異度以及準(zhǔn)確性上沒有顯著差異，但M-NBI在操作時(shí)間上(中位時(shí)間：12s；95% CI 7-19s)明顯短于色素放大內(nèi)鏡(17s，95% CI 12-24s；P<0.001)。Wu L[10]在2012年對11篇研究NBI在診斷結(jié)直腸腫瘤性病變進(jìn)行Meta分析后得到結(jié)論：NBI技術(shù)對診斷結(jié)直腸腫瘤的敏感度，特異度分別為92%(95% CI 90%-93%)與83%(95% CI 81%-86%)，其中，使用放大內(nèi)鏡時(shí)的敏感度，特異度為92%(95% CI 90%-94%)與81%(95% CI 78%-84%)。NBI對黏膜形態(tài)的敏感度與特異度為90%(95% CI 85%-94%)與88%(95% CI 82%-93%)；對血管形態(tài)的敏感度與特異度為92%(95% CI 90%-94%)與88%(95% CI 83%-91%)。Takata[11]對224例息肉病變、133例顆粒型橫向發(fā)育型腫瘤(LST-G)和140例非顆粒型橫向發(fā)育型腫瘤(LST-NG)在ME-NBI下觀察，有部分LST-NG的表面結(jié)構(gòu)顯示出息肉樣病變的腺管開口表現(xiàn)，但病理結(jié)果為高分化腺瘤，同時(shí)幾乎所有表面結(jié)構(gòu)紊亂的LST-NG病理結(jié)果均為結(jié)直腸早癌。

綜上所述，NBI放大內(nèi)鏡對結(jié)直腸早癌及癌前病變的診斷優(yōu)勢是顯而易見的，操作簡便，耗時(shí)少，通過觀察黏膜表面形態(tài)和微血管形態(tài)能夠發(fā)現(xiàn)普通內(nèi)鏡下較難觀察的病灶。對于已發(fā)現(xiàn)的病灶，ME-NBI能有效鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變，并能在標(biāo)本的病理診斷前，對病變的惡性程度、浸潤深度進(jìn)行一個(gè)初步的評價(jià)，這對內(nèi)鏡下病情的診斷、預(yù)后判斷以及治療方案的選擇等均有重要意義。隨著NBI放大內(nèi)鏡的臨床分型的統(tǒng)一以及專項(xiàng)培訓(xùn)的開展，進(jìn)一步普及NBI放大內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用和規(guī)范化操作的推廣，更多的消化道早癌患者將從中受益。

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