樓征 張衛(wèi)

全直腸系膜切除(TME)+足夠手術(shù)切緣+區(qū)域淋巴結(jié)清掃是確保超低位直腸癌根治性切除手術(shù)的基本原則[1]。隨著認(rèn)識的不斷深入，TME和區(qū)域淋巴結(jié)清掃已基本達(dá)成共識，但對于“足夠遠(yuǎn)切緣”一直存在臨床困惑和爭議。此外，在保證腫瘤根治性切除的前提下，如何進(jìn)一步提高保肛率及改善患者術(shù)后排便功能是結(jié)直腸外科醫(yī)生面臨的另一挑戰(zhàn)。筆者通過文獻(xiàn)回顧并結(jié)合自身體會就相關(guān)幾點(diǎn)問題進(jìn)行探討。

一、超低直腸癌手術(shù)方式

目前在中國仍有相當(dāng)一部分超低位直腸癌患者接受腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Abdominoperineal Resection,APR)。然而永久性結(jié)腸造口不僅導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降，同時(shí)由于環(huán)切緣陽性率高、術(shù)中標(biāo)本穿孔、直腸系膜切除不完整等因素導(dǎo)致腫瘤學(xué)效果差。近年來，結(jié)直腸外科手術(shù)技術(shù)和器械的進(jìn)步、超低位直腸癌臨床特點(diǎn)和病理學(xué)特點(diǎn)認(rèn)識的不斷深入，為進(jìn)一步提高超低位直腸癌保肛手術(shù)率提供了條件。

1.雙吻合器法：由于吻合器的不斷進(jìn)步，通過一把閉合器和一把吻合器能十分方便的完成結(jié)腸肛門吻合術(shù)，這是目前臨床上最常用的超低位直腸癌保肛術(shù)式。但施行該術(shù)式時(shí)，遠(yuǎn)端直腸殘端在同一水平上呈直線狀閉合，當(dāng)吻合口位置過低時(shí)，不但會完全切除齒狀線，有時(shí)吻合釘會釘合于肛緣皮膚附近，導(dǎo)致術(shù)后肛門控便功能不良和肛門頑固性疼痛。

2.Parks手術(shù)：該術(shù)式是將結(jié)腸斷端和齒狀線間斷縫合，但術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率大，一旦發(fā)生吻合口瘺，會導(dǎo)致吻合口僵硬，控便能力下降，并且術(shù)后需持續(xù)擴(kuò)肛防止吻合口進(jìn)一步狹窄[2]。

3.改良Bacon手術(shù)：由于拖出的結(jié)腸可能發(fā)生壞死或回縮、術(shù)后肛門功能不良、術(shù)后結(jié)腸黏膜外翻及吻合口狹窄等問題，該術(shù)式從一開始就頗具爭議，目前臨床較少應(yīng)用。

4.經(jīng)括約肌間手術(shù)(Intersphincteric Resection，ISR)：該術(shù)式在直腸內(nèi)括約肌和外括約肌之間自下而上游離并切除腫瘤，只保留肛門外括約肌、恥骨直腸肌和部分肛提肌，這樣依然保證充分的切除范圍達(dá)到根治效果并保留肛門功能。盡管該術(shù)式漸漸為越來越多的結(jié)直腸外科醫(yī)生所認(rèn)可[3-5]，但仍存在ISR增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、切除內(nèi)括約肌會導(dǎo)致術(shù)后控便功能下降等問題。除開放性手術(shù)外，腹腔鏡ISR也在臨床得到應(yīng)用。Shiomi等報(bào)道了37例接受腹腔鏡輔助下的ISR手術(shù)的超低位直腸癌患者治療結(jié)果，其中位手術(shù)時(shí)間為315分鐘，中位出血量為37毫升，僅1例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.2%，中位隨訪時(shí)間為2.8年，3年無病生存率為93.1%.無一例患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)。因此，他們認(rèn)為對于T1-T2的超低位直腸癌患者行腹腔鏡輔助下ISR是安全可行的，但對術(shù)者要求很高[6]。

5.經(jīng)肛門局部切除術(shù)：該術(shù)式相對開腹手術(shù)而言，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)對肛門功能幾乎沒有影響。但由于該術(shù)式未對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，術(shù)后有一定的局部復(fù)發(fā)率[7-8]。目前，僅建議術(shù)前直腸腔內(nèi)B超和MRI評估中為T1N0的患者接受局部切除。規(guī)范的局部切除術(shù)應(yīng)獲得足夠切緣、整塊、全層切除。若術(shù)后病理提示分化差、浸潤深度達(dá)到T1-sm3或T2、切緣或基底部陽性、脈管浸潤等情況應(yīng)進(jìn)一步行清掃手術(shù)。而對于T1-sm1患者只需定期隨訪，T1-sm2患者則應(yīng)根據(jù)具體情況采取個(gè)體化的治療隨訪方案。

6.拖出式適形切除術(shù)：從2011年起，我們對于腫瘤位于靠近齒線的患者，經(jīng)過嚴(yán)格術(shù)前篩選(腫瘤距離齒狀線≤3cm、腫瘤直徑≤3 cm、腔內(nèi)B超提示腫瘤未侵犯外括約肌)，通過拖出式適形切除術(shù)即經(jīng)腹部將直腸分離至括約肌間溝，然后將腫瘤翻出肛門，在直視下保證腫瘤遠(yuǎn)切緣至少1 cm，然后將切除線斜行向上，盡量保留其余部分的齒狀線，并且盡量多保留腫瘤對側(cè)的遠(yuǎn)端直腸，將直腸殘端間斷縫合后，用吻合器將近端結(jié)腸與直腸保留較多的一側(cè)進(jìn)行吻合，這樣既保留了齒線，又使得吻合線盡量遠(yuǎn)離了齒狀線，而且避免了局部切除不能進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的弊端，我們研究的初步結(jié)果提示治療效果滿意[9]。

二、超低位直腸癌手術(shù)中遠(yuǎn)切緣距離探討

低位直腸癌的遠(yuǎn)切緣問題伴隨著直腸癌術(shù)式和治療模式的演變也在不斷的變化，因此迄今為止，“安全”遠(yuǎn)切緣長度尚無最終結(jié)論。

1.“安全”遠(yuǎn)切緣長度為2 cm～5 cm：一百多年前，Miles首先提出了腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，雖然切除了患者的肛門，但是由于有效的控制了局部腫瘤的復(fù)發(fā)率，使得該手術(shù)成為當(dāng)時(shí)直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。十幾年后，Dixon總結(jié)了自己的經(jīng)驗(yàn)，提出了直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)(Dixon手術(shù))，使得許多直腸癌患者得以保留肛門，但是基于當(dāng)時(shí)病理專家Williams提出的“直腸癌遠(yuǎn)端侵犯5 cm”原則及手術(shù)器械及技術(shù)的限制，所有教課書規(guī)定了7～8 cm以下的直腸癌需行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。直到1983年，這一觀點(diǎn)被提出質(zhì)疑[11-13]。病理學(xué)研究證明，直腸癌沿著腸壁向肛側(cè)浸潤生長機(jī)會較小，遠(yuǎn)端切緣2 cm成為切除的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.“安全”遠(yuǎn)切緣長度為1 cm～2 cm：隨著研究的不斷深入，90年代又有學(xué)者提出，絕大部分低位直腸癌患者往肛側(cè)浸潤性生長距離小于1 cm，即遠(yuǎn)端切緣1 cm已足夠[14]。Bujko等通過對17項(xiàng)研究共包括遠(yuǎn)切緣<1 cm(948例)vs>1 cm(4626例)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，兩組局部復(fù)發(fā)率和總生存率無顯著性差異[15]。

3.“安全”遠(yuǎn)切緣長度為1 cm～5 mm：隨著超低位保肛病例數(shù)不斷增多，不少文獻(xiàn)報(bào)道了遠(yuǎn)切緣小于1cm低位直腸癌患者的術(shù)后隨訪結(jié)果。Vernava等報(bào)道遠(yuǎn)切緣距離≤8 mm組吻合口復(fù)發(fā)率要顯著高于遠(yuǎn)切緣距離>8 mm組(P=0.01)[16]。Nash等也報(bào)道了類似研究結(jié)果，遠(yuǎn)切緣距離≤8 mm組5年吻合口局部復(fù)發(fā)率為5%，顯著高于2%的>8 mm組[17]。然而，也有不少學(xué)者報(bào)道，遠(yuǎn)切緣距離略小于1 cm時(shí)，吻合口局部復(fù)發(fā)率與大于1 cm組相比并無顯著升高[18-19]。

4.“安全”遠(yuǎn)切緣長度為2 mm～5 mm：等通過Meta分析后發(fā)現(xiàn)，盡管<5mm組吻合口局部復(fù)發(fā)率為1.7%，略高于>5 mm組，但兩組之間并無顯著性差異(95% CI-1.9 to 5.3，P=0.375)。隨后的亞組分析發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)切緣<2 mm甚至切緣陽性而吻合圈陰性的73例患者其局部復(fù)發(fā)率為2.7%(95% CI 0 to 6.4)，但與>2 mm組相比，其遠(yuǎn)期生存率并無顯著性差異[20]。

5.新輔助放療對“安全”遠(yuǎn)切緣的影響：對于局部進(jìn)展期的低位直腸癌，越來越多的低位直腸癌患者接受術(shù)前新輔助放化療。術(shù)前新輔助放化療可提高保肛率并降低局部復(fù)發(fā)率。但對于這類患者，“安全”遠(yuǎn)切緣的確定往往較為困難。由于放療后組織纖維化可能會導(dǎo)致肉眼判斷遠(yuǎn)切緣陽性而鏡下檢查為陰性的結(jié)果[21]。另一方面，在臨床判斷完全緩解的患者中，腫瘤會在放療后黏膜潰瘍深層組織中向直腸遠(yuǎn)端擴(kuò)散5 mm[22]。上述情況說明，對于接受新輔助放療的患者，在術(shù)中單純依靠對腫瘤反應(yīng)的臨床評價(jià)是不足以說明腫瘤向遠(yuǎn)端直腸浸潤的鏡檢情況的。亦有學(xué)者報(bào)道，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)若腫瘤放療后殘留病灶小于3 cm，則遠(yuǎn)端浸潤罕見，對于這類患者，遠(yuǎn)切緣只需1 cm。而對于殘留病灶直徑大于5 cm患者，則遠(yuǎn)切緣應(yīng)至少達(dá)到2.5 cm[23]。

因此，對于低位直腸癌遠(yuǎn)切緣的問題仍存在爭議，但大多數(shù)醫(yī)生還是認(rèn)為2 cm是一安全界限。筆者認(rèn)為，對于超低位直腸癌患者而言，達(dá)到“2 cm”的安全界限固然好，但“1 cm”原則仍可安全應(yīng)用。而對于比如新輔助放化療效果明顯、腫瘤分化程度較好、腫瘤體積較小、TNM分期早的患者，甚至遠(yuǎn)切緣小于5 mm，乃至切緣陽性而吻合圈陰性患者仍可能獲得較為滿意的腫瘤學(xué)效果。但需要指出的是，我們提出的是“可能獲得”，而并非指上述情況即可作為<5 mm切緣的適應(yīng)證。我們建議，對于遠(yuǎn)切緣<1cm患者采取術(shù)中冰凍，若發(fā)現(xiàn)切緣陽性，則改行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。

三、超低位直腸癌術(shù)后肛門功能和生活質(zhì)量的評估

生物-社會-心理醫(yī)學(xué)模式已成為臨床治療方案優(yōu)劣判斷的重要標(biāo)準(zhǔn)，因此，在追求根治的前提下如何更好地保留肛門括約肌的功能、改善術(shù)后生活質(zhì)量已成為當(dāng)前超低位直腸癌治療的理念[24]。目前的臨床治療方案雖然提高了保肛率，但是均存在著諸多的不足之處。Parks手術(shù)和改良Bacon手術(shù)由于吻合口位于肛緣皮膚部位，易發(fā)生吻合口狹窄、術(shù)后排便次數(shù)多、前切除術(shù)后綜合征以及術(shù)后患者肛門疼痛等問題，并對生活質(zhì)量造成不良影響[25]。ISR手術(shù)除了無法完整保留齒線外，同時(shí)完全切除了肛門內(nèi)括約肌，會發(fā)生靜息狀態(tài)下糞液外溢導(dǎo)致肛門周圍糞性皮炎等。Konanz等對131例超低位直腸癌患者進(jìn)行生活質(zhì)量研究，發(fā)現(xiàn)ISR術(shù)后排便紊亂癥狀嚴(yán)重[26]。同樣，雙吻合器法可能完全切除齒線，同時(shí)由于吻合釘殘留會導(dǎo)致術(shù)后肛門疼痛。對于局部切除的患者，由于局部切除后較高的局部復(fù)發(fā)率，目前局部切除的指征限定為T1期腫瘤，這樣使得原先可以考慮局部切除的患者需要經(jīng)腹手術(shù)，進(jìn)而可能失去了保留肛門的機(jī)會。

完整的排便機(jī)能基于儲存機(jī)能，直腸感覺和括約肌機(jī)能三個(gè)因素。但由于目前常用的保肛術(shù)式無法進(jìn)一步保留直腸感覺和括約肌機(jī)能，因此，不少學(xué)者采用重建儲存機(jī)能即J形結(jié)腸儲袋以達(dá)到改善術(shù)后排便功能和生活質(zhì)量的目的。Doeksen等研究了55例接受新輔助放療序貫結(jié)腸J形儲袋手術(shù)的低位直腸癌患者的術(shù)后排便功能和生活質(zhì)量狀況，發(fā)現(xiàn)僅在術(shù)后4月、12月儲袋組排便功能稍優(yōu)于直接吻合組，但在生活質(zhì)量評價(jià)方面卻無顯著性差異[27]。Rink等報(bào)道，結(jié)腸J儲袋患者與直接結(jié)肛吻合患者相比，術(shù)后便秘發(fā)生率高，并需要使用瀉藥方能排便，顯著降低術(shù)后生活質(zhì)量[28]。此外，結(jié)腸J儲袋手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。Kruschewski等報(bào)導(dǎo)結(jié)腸儲袋相關(guān)并發(fā)癥包括儲袋壞死(2.3%)、吻合口瘺(11.7%)、腹腔膿腫(3.1%)和出血(0.8%)[29]。由于結(jié)腸J形儲袋僅在術(shù)后短期內(nèi)有一定排便功能改善作用，但術(shù)后并發(fā)癥及便秘發(fā)生率較高，該術(shù)式已被逐漸廢棄。因此，目前研究結(jié)果表明，試圖通過重建儲存機(jī)能也無法達(dá)到改善常用保肛手術(shù)術(shù)后排便功能和生活質(zhì)量的目的。

盡管Kasparek等報(bào)道分別接受保肛手術(shù)及腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的2組超低位直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量無顯著性差異[30]，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后患者生活質(zhì)量較接受保肛手術(shù)組存在顯著下降[31]。此外，Devlin等報(bào)告，83例行腹會陰聯(lián)合切除的患者中23%有嚴(yán)重的心理障礙，患者可能會感到壓抑、絕望、孤獨(dú)且有自殺傾向，而37例保留括約肌手術(shù)的患者只有1例發(fā)生心理問題[32]。因此，保肛手術(shù)仍然是改善超低位直腸癌患者術(shù)后肛門功能和生活質(zhì)量的重要手段。筆者認(rèn)為，超低位前切除術(shù)后肛門排便功能和生活質(zhì)量的好壞與手術(shù)技巧和方式密切相關(guān)。在肛門功能控制中，盡可能多的保留齒狀線以及直腸遠(yuǎn)端腸管，對患者術(shù)后肛門功能的恢復(fù)起到了至關(guān)重要的作用，筆者采取的拖出式切除術(shù)通過在術(shù)前篩選適合病例，在保證腫瘤根治的前提下，盡可能多的保留遠(yuǎn)端直腸腸管和齒線(圖1)，保護(hù)排便感受器和括約肌機(jī)能從而達(dá)到改善常用保肛手術(shù)術(shù)后排便功能和生活質(zhì)量的目的。

圖1 低位直腸癌患者適形切除術(shù)后3個(gè)月腸鏡檢查圖像

綜上所述，超低位直腸癌的保肛手術(shù)策略是建立在肛管直腸解剖、直腸癌生物學(xué)特性和肛門括約肌功能生理學(xué)認(rèn)識的基礎(chǔ)之上。合理的超低位直腸癌手術(shù)策略不僅可以達(dá)到R0切除，又能夠最大限度保留肛門功能，使得患者創(chuàng)傷最小化，功能保留最大化，從而真正實(shí)現(xiàn)對患者的個(gè)體化手術(shù)方案。

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