陳燕瓊

摘 要 近年來，青年心肌梗死患者逐年增加。很多人對(duì)于青年心肌梗死患者的認(rèn)知力不足。本文通過介紹1例青年心肌梗死的病例，討論青年心肌梗死的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 青年心肌梗死 病例分析 臨床特點(diǎn)

中圖分類號(hào)：R542.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2014）15-0058-02

Analysis of one case of young adults with myocardial infarction

CHEN Yanqiong

（Department of Emergency， Longhua Hospital， the Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT The prevalence of myocardial infarction in young patients has been increasing in recent years. The awareness level of most people to myocardial infarction in youths is not enough. One case of youth with myocardial infarction was reported and various risk factors and the clinical characteristics of acute myocardial infarction in youths were discussed.

KEY WORDS acute myocardial infarction in youths； case analysis； clinical characteristics

青年心肌梗死是指首次心肌梗死發(fā)病年齡<40歲的心肌梗死患者。近年來，隨著生活水平的提高及生活節(jié)奏的加快，青年心肌梗死患者逐年增加。雖然公眾對(duì)于心肌梗死的認(rèn)知力近年來有所提高，但對(duì)于青年心肌梗死的認(rèn)知力不高，以下對(duì)1例青年心肌梗死的病例作一分析討論，以期促進(jìn)和提高臨床對(duì)青年心肌梗死的認(rèn)識(shí)。

病史摘要

患者，男，35歲，精神科醫(yī)生，2013年10月底，凌晨0：00許在無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部絞痛，伴惡心嘔吐，時(shí)有左上肢麻木，由于患者既往有反流性食管炎，故自行服用奧美拉唑20 mg，但腹痛緩解不明顯，再次服用奧美拉唑20 mg，腹痛加重，4：50許至我院急診就診?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、高脂血癥等內(nèi)科疾病史。有吸煙史，已戒煙1年，有飲酒史，每日1～2兩白酒。查體：神清，可平臥，兩肺呼吸音清，心率72次/min，律齊，腹軟，無壓痛。查心電圖示II、III、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示前壁心肌梗死，查心肌酶譜AST 24 U/L，LDH 430 U/L，CK 91 U/L，肌紅蛋白240.3 ng/ml，CKMB 10.8 ng/ml，肌鈣蛋白TnI 0.37 ng/ml。予常規(guī)抗凝，抗血小板聚集，控制心室率治療。2 h后復(fù)查心肌酶譜示AST 44 U/L，LDH 413 U/L，CK 310 U/L，肌紅蛋白844.0 ng/ml，CKMB 52.5 ng/ml，肌鈣蛋白TnI 1.43 ng/ml。10 h后復(fù)查心電圖示V1-V4異常Q波，T波倒置；心肌酶譜出現(xiàn)峰值，具體數(shù)值：AST 449 U/L，LDH 1 379 U/L，CK>2 000 U/L，肌紅蛋白503.2 ng/ml，CKMB>299.0 ng/ml，肌鈣蛋白TnI 64.52 ng/ml。雖然患者為醫(yī)務(wù)人員，但對(duì)于自身疾病認(rèn)識(shí)不足，多次質(zhì)疑醫(yī)生的檢查、診斷及治療，并拒絕行溶栓治療或急診行PCI手術(shù)，錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)。后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)內(nèi)科保守治療，但患者于就診20 h后出現(xiàn)室早二聯(lián)律，胸痛漸進(jìn)性加重，動(dòng)則氣促，查體示神清，兩肺呼吸音清，心率102次/min，律不齊，胸骨左緣3～4肋間可聞及心包摩擦音。

分析與討論

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)2011年《急性心肌梗死診斷和治療指南》，該患者心肌梗死診斷明確，但因其不典型的癥狀，致使患者忽視疾病的嚴(yán)重性而錯(cuò)過最佳及最好的治療時(shí)機(jī)。根據(jù)心肌梗死定位診斷，此患者V2-V4導(dǎo)聯(lián)有ST段的抬高，心肌梗死定位為前壁。左心室前壁梗死通常由左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞引起，也是最多見的，常并發(fā)室性心律失常，與此患者表現(xiàn)相同。

急性心肌梗死后，由于心肌細(xì)胞壞死或細(xì)胞膜通透性增加，心肌細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞酶被釋放入血，因此可以由血清酶的數(shù)值反應(yīng)心肌梗死病灶大小，此患者的酶的峰值已超過測(cè)定范圍，由此推斷其病灶較大。青年冠心病冠狀動(dòng)脈造影的特點(diǎn)包括：主要以單支血管的病變?yōu)橹?，累及的冠狀?dòng)脈依次為左前降支、右冠狀動(dòng)脈、回旋支，極少見側(cè)支循環(huán)。中老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)包括：以多支病變?yōu)橹?，雖然可有單支血管或雙支血管的完全閉塞，但側(cè)支循環(huán)多于青年患者。由于側(cè)支循環(huán)的建立，可改善心肌局部供血，改善已梗死組織愈合。故青年首次發(fā)病時(shí)，由于沒有及時(shí)建立側(cè)枝循環(huán)，冠狀動(dòng)脈突然閉塞時(shí)梗死面積相對(duì)較大，這也可與患者病情惡化相印證。

近年來，心肌梗死的首發(fā)癥狀的表現(xiàn)越來越多樣化，比如突發(fā)的陣發(fā)性上腹部疼痛，同時(shí)伴有消化道癥狀[1]，以及上呼吸道感染癥狀[2]，三叉神經(jīng)痛，表現(xiàn)為頭暈焦慮的美尼爾癥等[3]。心肌梗死患者可以于醫(yī)院各個(gè)科室就診，如外科，耳鼻喉科，神經(jīng)內(nèi)科等。青年心肌梗死癥狀多為典型的胸骨后或心前區(qū)疼痛；而老年人多表現(xiàn)為腹痛、呼吸困難、意識(shí)障礙等非典型癥狀[4]，所以此患者表現(xiàn)的消化道癥狀極易被誤診。

吸煙、高脂血癥是青年冠心病患者的主要危險(xiǎn)因素，除此之外，尚有基因多態(tài)性導(dǎo)致炎癥和凝血異常等原因。而中老年冠心病最主要的危險(xiǎn)因素是高血壓、糖尿病[5]。青年心肌梗死的發(fā)病率男性明顯高于女性，除了女性的雌激素具有保護(hù)因素外，還可能因?yàn)槲鼰熯@一冠心病的重要危險(xiǎn)因素，青年男性高于女性。此患者為男性，曾有吸煙史，存在發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

此病例提示我們，青年冠心病多為首次發(fā)作，誤診率很高，除臨床誤診以外，患者對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)也很重要。臨床資料表明，即便有典型心肌梗死癥狀的患者也極易被誤診。以腹痛就診的患者數(shù)量相對(duì)較少，尤其是青年患者，隱蔽性極強(qiáng)，既往多無相關(guān)基礎(chǔ)疾病，但多半有不良生活習(xí)慣，如吸煙、喝酒、不規(guī)則的生活習(xí)慣等，就診確診后對(duì)于自身疾病認(rèn)知的欠缺，影響后續(xù)治療。加強(qiáng)青年人對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，可以減少發(fā)病率、提高診療的有效率。

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（收稿日期：2014-03-18）