黃肇明，趙勁民，劉靜

摘要：為加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的教學(xué)，臨床思維能力的培養(yǎng)，建設(shè)計(jì)算機(jī)模擬病例系統(tǒng)，采取讓學(xué)生課外自主學(xué)習(xí)及課堂教學(xué)等方式加強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐培養(yǎng)。經(jīng)過(guò)幾年的應(yīng)用，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，計(jì)算機(jī)模擬病例系統(tǒng)能有效地培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床思維能力的培養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：計(jì)算機(jī)模擬病例系統(tǒng)；臨床；實(shí)踐教學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0？搖 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）16-0244-02

一、引言

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力具體包括：（1）臨床基本技能，主要涉及臨床基本操作及醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)等；（2）臨床思維能力，主要反映在醫(yī)學(xué)生通過(guò)細(xì)微的觀察、深入的思考、認(rèn)真的總結(jié)、進(jìn)行反復(fù)的實(shí)踐并達(dá)到理論或技術(shù)上的創(chuàng)新，這是實(shí)踐能力的深層體現(xiàn)[1]。其中，臨床思維的培養(yǎng)是其重中之重，醫(yī)學(xué)生只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能適應(yīng)變化萬(wàn)千的臨床工作，成為一名合格的醫(yī)師究[2]。隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及臨床實(shí)踐能力越來(lái)越受到各方面的重視，如何充分利用各種學(xué)習(xí)資源培養(yǎng)學(xué)生提高這些能力，是各個(gè)醫(yī)學(xué)院校一個(gè)值得思考的問(wèn)題?？紤]到醫(yī)學(xué)生相對(duì)有一定的自主學(xué)習(xí)時(shí)間，如何讓學(xué)生利用好這一時(shí)間，由學(xué)校提供給學(xué)生自主學(xué)習(xí)的資源就是臨床學(xué)生思維能力培養(yǎng)的一個(gè)重要途徑。

二、計(jì)算機(jī)模擬病例系統(tǒng)在臨床實(shí)踐教學(xué)的作用

從2008年開(kāi)始，我校開(kāi)始使用計(jì)算機(jī)模擬病例系統(tǒng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)的嘗試，經(jīng)過(guò)幾年的應(yīng)用，并做了相應(yīng)的問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)系統(tǒng)可以在臨床教學(xué)中有幾方面的作用。

1.第1階段，病例開(kāi)始計(jì)時(shí)，進(jìn)入頁(yè)面后開(kāi)始由醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行初步的病史采集與體格檢查。這個(gè)功能可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)自面對(duì)病人有效溝通的能力。通過(guò)系統(tǒng)模擬臨床病史采集環(huán)節(jié)，這是在實(shí)際臨床工作中，可以達(dá)到讓學(xué)生學(xué)會(huì)怎樣去排除患者提供的失真性的言語(yǔ)。另外，在病史采集時(shí)學(xué)生可以學(xué)會(huì)避免使用太多的引導(dǎo)性詞語(yǔ)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)提醒的方式與患者互動(dòng)，達(dá)到去偽存真；另一方面值得注意的是，應(yīng)排除與診斷無(wú)關(guān)的病史資料，掌握這兩點(diǎn)是得到較準(zhǔn)確的第一手臨床資料的基礎(chǔ)。

2.學(xué)會(huì)分清疾病主要矛盾與次要矛盾的能力。病史采集后，接下來(lái)主要是通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等來(lái)協(xié)助診斷，并盡早地發(fā)現(xiàn)可能存在的隱匿性問(wèn)題，必要時(shí)早期干預(yù)及對(duì)癥處理，在計(jì)算機(jī)模擬病例系統(tǒng)中，可以模擬結(jié)合患者病史及體征，再次確認(rèn)主要診斷的考慮方向。比如，如果患者存在呼吸困難、心臟驟停等緊急情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，緊急開(kāi)通靜脈通道，并予上心電監(jiān)護(hù)密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)備好一切搶救的器械及用藥等。這時(shí)務(wù)必需要助手的協(xié)助，口頭下醫(yī)囑并由助手核對(duì)后執(zhí)行相應(yīng)操作。若患者病情較平穩(wěn)，可盡快完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等。臨床上經(jīng)常還需完善的急查內(nèi)容主要是根據(jù)臨床診斷需要，對(duì)于不同的病例采取不同的方案。比如氣胸的患者，應(yīng)該可以查血常規(guī)、心電圖、胸部X線等，必要時(shí)也應(yīng)考慮行血?dú)夥治?；若是外傷大出血的患者還需行輸血前檢查、定血型及配血等。在這一項(xiàng)目中，主要培養(yǎng)和考察學(xué)生對(duì)輔助檢查的應(yīng)用及掌握情況，學(xué)生應(yīng)在考慮診斷的基礎(chǔ)上，完善相應(yīng)檢查，而不要廣撒網(wǎng)，既增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又浪費(fèi)了醫(yī)療資源，因此做任何檢查的時(shí)候也應(yīng)當(dāng)是有理可依的。在計(jì)算機(jī)病歷模擬系統(tǒng)中，根據(jù)學(xué)生選擇的相應(yīng)檢查，系統(tǒng)模擬時(shí)間會(huì)相應(yīng)地向后推移，就如現(xiàn)實(shí)中要等待檢查報(bào)告一樣。因此，在這期間，系統(tǒng)使用者應(yīng)當(dāng)主要考慮：（1）詢(xún)問(wèn)是否患者家屬到場(chǎng)，進(jìn)行必要的溝通；（2）疾病是否需要其他科會(huì)診；（3）密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)備好可能用到的醫(yī)療藥品及器械等，在對(duì)診斷有較大把握時(shí)，緊急情況下可予相應(yīng)處理。一般幾分鐘后，患者相關(guān)檢查結(jié)果即回報(bào)。一種疾病往往會(huì)有多種合并癥或者說(shuō)一個(gè)病人會(huì)有多種疾病，那么針對(duì)這種情況，醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)怎樣去看清疾病本身的關(guān)聯(lián)性及側(cè)重點(diǎn)呢？往往在這個(gè)問(wèn)題上要十分謹(jǐn)慎，因?yàn)橐坏┲饕较蜻x擇錯(cuò)誤就會(huì)導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果，認(rèn)為把握好對(duì)癥處理及對(duì)因治療這兩者的關(guān)系才是解決這個(gè)難題的正解。在系統(tǒng)應(yīng)用教學(xué)中，學(xué)生可以深刻感受這個(gè)問(wèn)題的重要性，通過(guò)解決各病例中遇到的不同狀況，學(xué)生覺(jué)得收獲很多。

3.利用所學(xué)知識(shí)在有限時(shí)間內(nèi)解決問(wèn)題的能力。臨床急救工作是爭(zhēng)分奪秒的，對(duì)待急癥，積極有效的處理及治療有時(shí)候是解決問(wèn)題的先決影響因素。因此，在模擬系統(tǒng)中及病例解析中會(huì)常?？吹揭恍┻@樣的字眼：“盡早使用”、“n分鐘內(nèi)”，這說(shuō)明醫(yī)學(xué)生不僅要了解怎么治療疾病，更應(yīng)該盡快地解決問(wèn)題。如根據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行治療及必要的對(duì)癥支持處理，結(jié)合患者的輔助檢查結(jié)果，明確診斷后應(yīng)立即與病人或家屬溝通，若需行有創(chuàng)性操作，應(yīng)征得其同意并簽署手術(shù)同意書(shū)后，于急診室緊急實(shí)行，待患者病情穩(wěn)定后，可考慮與病房醫(yī)生電話聯(lián)系明確有轉(zhuǎn)科指正，轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)觀察及治療。在病房中，按照常規(guī)要求，予下長(zhǎng)期醫(yī)囑包括病房常規(guī)護(hù)理，臨時(shí)醫(yī)囑如：大小便常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查。完善診斷及鑒別診斷，并查看病例解析：通過(guò)以上一個(gè)連續(xù)的診治經(jīng)過(guò)，考生已明確患者診斷，并予對(duì)癥及支持處理后，此時(shí)考生已基本完成該病例的考核，但仍需注意完善診斷與鑒別診斷，模擬學(xué)習(xí)結(jié)束后，可提交。提交后計(jì)算機(jī)模擬病便系統(tǒng)會(huì)打分，并會(huì)給指出學(xué)生在整個(gè)模擬診療過(guò)程中存在的問(wèn)題及相應(yīng)的建議處理方法，往往關(guān)鍵性的處理將被再次強(qiáng)調(diào)，因此提交病例后的評(píng)估報(bào)告也是相當(dāng)有意義的部分。

4.培養(yǎng)連續(xù)看待疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的能力。任何一種疾病都是一個(gè)發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，在計(jì)算機(jī)模擬病例系統(tǒng)中病史資料是可以反復(fù)查看的，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查也是可以重復(fù)做的，而且在一些病情變化的病例中，醫(yī)學(xué)生還會(huì)得到意想不到的發(fā)現(xiàn)，這也說(shuō)明了，在治療過(guò)程中，學(xué)生應(yīng)該更細(xì)致、連續(xù)地去觀察病情的變化，這樣才能總結(jié)其規(guī)律，發(fā)現(xiàn)其特點(diǎn)。

5.培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力。一個(gè)好的治療團(tuán)隊(duì)在診治過(guò)程中是永遠(yuǎn)不可或缺的，要有一個(gè)好的領(lǐng)導(dǎo)，也要有好的助手，默契的配合往往能達(dá)到事半功倍的效果。在計(jì)算機(jī)模擬病例系統(tǒng)中，一般是由兩個(gè)人或多人組成搶救小組，合理地分配任務(wù)十分重要，時(shí)刻謹(jǐn)記在搶救中病人至少要有一人在場(chǎng)看護(hù)。在模擬診療時(shí)也可以讓學(xué)生思考，兩人或多人搶救中，如果心肺復(fù)蘇同時(shí)需要建立靜脈通道，這時(shí)小組成員間應(yīng)怎么分配任務(wù)呢？怎么協(xié)調(diào)？如何處理好細(xì)節(jié)？這都可以促使學(xué)生思考，得到相應(yīng)的診療過(guò)程的體積。endprint

6.完整的診療過(guò)程模擬訓(xùn)練作用。在CCS病例中，學(xué)生經(jīng)歷的是從一個(gè)病人的起病就診→問(wèn)診及體格檢查→輔助檢查→診斷明確→診治的全過(guò)程。這在一定程度上促使實(shí)習(xí)醫(yī)生們學(xué)會(huì)怎樣去將疾病看成一個(gè)發(fā)展的過(guò)程，并將所學(xué)的知識(shí)串聯(lián)起來(lái)。因此，對(duì)于一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，除了熟練的掌握問(wèn)診、體格檢查外，完善的臨床思維能力、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果判讀能力及熟練的醫(yī)囑應(yīng)用能力都是必不可少的。這些通過(guò)模擬系統(tǒng)學(xué)生都能夠得到一定的鍛煉及積累。在模擬系統(tǒng)中，使用者可以面臨一個(gè)模擬的真實(shí)的病例場(chǎng)景。在這個(gè)場(chǎng)景中，學(xué)生將獨(dú)自面對(duì)這個(gè)病人，怎樣接診、怎樣盡快去處理疾病，這些都將由系統(tǒng)使用者獨(dú)立思考并完成，這其實(shí)是一個(gè)逐漸形成臨床思維的過(guò)程。思維是多向性的，每個(gè)學(xué)生處理的方式不一樣，結(jié)果也會(huì)有差異，這在實(shí)際臨床工作中就成了一個(gè)考驗(yàn)。因?yàn)椴∪耸钦鎸?shí)的個(gè)體，如果我們處理不當(dāng)，那么病人就會(huì)出現(xiàn)病情的惡化或死亡。很多情況下，壞的結(jié)果將是不可逆的，而通過(guò)CCS，我們可以通過(guò)反復(fù)的病例練習(xí)，來(lái)推測(cè)我們相應(yīng)處理下可能會(huì)面臨的結(jié)果場(chǎng)景，這能幫助使用者積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)并完善我們的臨床思維，做到更全面地考慮問(wèn)題。通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬病例系統(tǒng)，除了能夠培養(yǎng)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床思維外，還可以促使學(xué)生熟練地應(yīng)用輔助檢查來(lái)協(xié)助診斷。在一個(gè)較逼真的病例中，學(xué)生通過(guò)完善病史及體格檢查往往可以得出一個(gè)初步的診斷方向，通過(guò)輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等），使用者可以明確診斷。因此，在系統(tǒng)中，一方面，鍛煉了學(xué)生對(duì)各檢查應(yīng)用的熟練程度。另一方面，考驗(yàn)了學(xué)生對(duì)檢查結(jié)果的判讀能力，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)、積累知識(shí)起到了很大的作用。

三、結(jié)語(yǔ)

采用模擬教學(xué)手段進(jìn)行臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)是當(dāng)前及今后一段時(shí)間的發(fā)展趨勢(shì)。通過(guò)采用計(jì)算機(jī)模擬病例系統(tǒng)可以幫助醫(yī)學(xué)生不論是在理論基礎(chǔ)上，還是在臨床思維培養(yǎng)上都有了相當(dāng)大的提高，對(duì)于尚未接觸臨床的見(jiàn)習(xí)醫(yī)生及剛下臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)生，如能盡早接觸系統(tǒng)，可以為今后更好地融入臨床工作打下基礎(chǔ)。

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基金項(xiàng)目：2007廣西衛(wèi)生廳課題項(xiàng)目（桂衛(wèi)Z2007089）；2010年廣西科技攻關(guān)項(xiàng)目（桂科攻10124001A-48）；2012年廣西醫(yī)科大學(xué)教學(xué)改革課題（2012XJGW07）。endprint