劉寧 呂莉 邵新中 王立 許婭莉 王豐羽 趙碩

·論著·

大多角骨摘除腕掌關節(jié)成形術治療第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎的療效觀察

劉寧 呂莉 邵新中 王立 許婭莉 王豐羽 趙碩

目的探討大多角骨摘除腕掌關節(jié)成形術治療第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床效果。方法選擇住院治療的Ⅱ期以上的第一腕掌關節(jié)炎患者14例，手術14例，行大多角骨摘除腕掌關節(jié)成形術，采用橈背側切口，摘除大多角骨后重疊縫合關節(jié)囊、加固周圍韌帶、克氏針固定。對疼痛、關節(jié)活動度進行評級，握力(grip strength)和捏力(key-pinch)以及第一掌骨基底-舟骨遠關節(jié)面的X線前后位距離的測定進行隨訪，以評價手術效果。結果平均隨訪11個月，手術前后握力平均為7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分級6.5/1.4，Kapandji score平均為5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨遠關節(jié)面的X線前后位距離平均6.8 mm，術后患者拇指功能均能滿足日常需要。結論第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎Ⅱ期以上(包括Ⅱ期)的患者，經(jīng)藥物、休息等保守治療無效，可采用大多角骨摘除腕掌關節(jié)成形術，該術式可明顯減輕疼痛，在一定程度上維持了第一腕掌關節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度恢復第一腕掌關節(jié)的活動度，是治療第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎有效且首選的方法。

大多角骨摘除；腕掌關節(jié)成形術；骨關節(jié)炎；第一腕掌關節(jié)

第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎多發(fā)生在40歲以上的女性人群中，關節(jié)內骨折、脫位及韌帶斷裂均可導致關節(jié)軟骨損傷而引發(fā)腕掌關節(jié)炎，常常隱襲起病、緩慢進展，腫脹伴疼痛，治療主要包括：控制疼痛、改善關節(jié)功能、阻止疾病發(fā)展3個方面，第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎治療經(jīng)歷了去神經(jīng)支配治療、關節(jié)融合固定術、假體置換術、韌帶重建關節(jié)成形術[1]，各種治療方法各有優(yōu)缺點，目前國內外治療第一腕掌關節(jié)炎尚無統(tǒng)一的術式，自2011年1月起，我們應用大多角骨摘除腕掌關節(jié)成形術治療第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎取得了較好的臨床療效，本文就大多角骨摘除腕掌關節(jié)成形術治療第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年9月在我院住院治療的Ⅱ期以上的第一腕掌關節(jié)炎患者14例，手術14例，均采用大多角骨摘除腕掌關節(jié)成形術治療第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎，男3例，女11例；年齡47～66歲，平均年齡56歲，左手4例，右手10例；體力勞動者13例，司機1例，病程均在4年以上，所有患者都接受了最少8個月的休息治療和保守治療，效果不理想，診斷及分期主要主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線平片檢查：Ⅰ期：關節(jié)輪廓正常，由于關節(jié)韌帶松弛或關節(jié)積液可能使關節(jié)間隙增寬；Ⅱ期：關節(jié)間隙輕度狹窄，軟骨下骨質稍有硬化，可出現(xiàn)2 mm以下的骨贅或游離體，舟骨大多角骨關節(jié)正常；Ⅲ期：關節(jié)間隙狹窄或消失，伴有囊性變、骨硬化和2 mm以上游離體，有不同程度的半脫位，但舟骨大多角骨關節(jié)不受累；Ⅳ期：關節(jié)間隙完全消失，形成大的骨贅及明顯的軟骨硬化，伴有舟骨大多角骨關節(jié)的骨性關節(jié)炎改變。其中2個關節(jié)屬于Ⅱ期，8個關節(jié)屬于Ⅲ期，4個屬于Ⅳ期。手術指征以臨床癥狀為基礎，手術指征是：拇指基底局部的嚴重疼痛，影響了患者的日常生活，所有患者都接受了最少6個月的休息治療和保守治療，效果不理想而接受手術治療。影像學檢查第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎Ⅱ期以上才考慮手術。

1.2 手術方法 于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣壓止血帶下手術。作第一腕掌關節(jié)橈背側“L”形切口，自第1、2掌骨基底間隙遠側1.5 cm開始，經(jīng)第一腕掌關節(jié)至橈骨莖突近側約2 cm，銳性切開皮膚辨認橈神經(jīng)淺支并以濕橡皮條輕柔牽開，切開背側第一腱鞘，將拇短伸肌腱牽向橈側，拇長伸肌腱牽向尺側，顯露橈動脈后牽向尺側，以清楚顯露腕掌關節(jié)的關節(jié)囊，縱行切開大多角骨背側骨膜及其遠近端的關節(jié)囊，緊貼骨面向兩側銳性游離大多角骨，咬除已暴露的大部分大多角骨，然后銳性切除剩余大多角骨，以1.5 mm克氏針外展位固定第一掌骨基底及小多角骨，沿切口兩端游離大多角骨周圍關節(jié)囊，自創(chuàng)面深部縱向銳性分離兩側關節(jié)囊，以3-0 Ti-cron不可吸收縫線將關節(jié)囊重疊縫合于第一掌骨基底部，大多角骨周圍韌帶加固，整個切除過程中應保證大多角骨遠近端關節(jié)囊與骨膜的完整，切除大多角骨掌側的部分時避免損傷橈側腕屈肌腱，并注意切除可能存在于大多角骨周圍的游離體或骨贅，縫合傷口，放置皮片引流，術后復查X線(圖1)，24 h拔除引流條，12 d拆線，4周拔出克氏針，功能鍛煉(圖2)。

圖1 術后X線情況 圖2 術后4周X線情況

1.3 評價方法 手功能評價指標包括疼痛，握力(grip strength)，捏力(key-pinch)，第一腕掌關節(jié)活動度，第一掌骨基底-舟骨遠關節(jié)面的X線前后位距離，第一腕掌關節(jié)直觀模擬疼痛標尺法(visual analogue scales，VAS)評估：0表示無痛，10表示無法忍受的劇痛。第一腕掌關節(jié)有效活動度評分[2](Kapandji score)均以拇指指尖可觸及部位評定：(1)示指中節(jié)橈側方；(2)示指末節(jié)橈側方；(3)示指指尖；(4)中指指尖；(5)環(huán)指指尖；(6)小指指尖；(7)小指遠位指橫紋；(8)小指近位指橫紋；(9)小指掌指關節(jié)指橫紋；(10)遠掌橫紋。

2 結果

14例患者術后恢復良好，未出現(xiàn)關節(jié)穩(wěn)定性降低、傷口感染等并發(fā)癥，患者術后疼痛癥狀的緩解改善最為明顯，握力、捏力及第一腕掌關節(jié)活動度較術前都有不同程度的改善。

術后隨訪，平均11個月，最短隨訪者7個月。術后3 d內患者均因手術創(chuàng)傷而出現(xiàn)痛感加重情況，3 d后情況改善良好，1周后所有患者休息時均無痛感，術后4周拔出克氏針開始功能鍛煉，拔出克氏針后功能鍛煉過程中患者均有疼痛加重，患肢腫脹加重過程，2周內疼痛明顯減輕，腫脹明顯減輕，功能鍛煉過程中，握力及捏力逐漸開始恢復，其中握力恢復稍快于捏力，第一腕掌關節(jié)活動度逐漸改善。

經(jīng)過平均11個月，手術前后握力平均為7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分級6.5/1.4，Kapandji score平均為5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨遠關節(jié)面的X線前后位距離平均6.8 mm。術后隨訪，效果優(yōu)良率達到85.7%。見表1。

表1 術后隨訪結果分級[3](平均隨訪11個月后)

3 討論

第一腕張關節(jié)骨關節(jié)炎多出現(xiàn)在40歲以上的女性人群中，臨床表現(xiàn)為第一腕掌關節(jié)背側腫脹，捏力及握力下降，觸痛明顯，畸形，最初是拇指基底部出現(xiàn)疼痛，進而影響第一腕張關節(jié)的活動度，第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎的確切發(fā)病因素尚不明確，大致與退變、勞損、創(chuàng)傷有關，病理機制為關節(jié)軟骨面的退行性改變，嚴重者形成骨贅而引起關節(jié)的研磨樣疼痛。

第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎治療主要目的是消除疼痛和恢復拇指功能，針對第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎的治療經(jīng)歷了去神經(jīng)支配治療、關節(jié)融合固定術、假體置換術[4]、韌帶重建關節(jié)成形術[5，6]，去神經(jīng)支配治療優(yōu)點在于術后無需固定，恢復期短，無需進一步手術，缺點在于支配區(qū)神經(jīng)感覺永久喪失，且只能緩解疼痛，不能解決拇指功能問題，關節(jié)融合固定術可明顯減輕疼痛，但可導致周圍小關節(jié)炎，影響拇指活動，假體置換近期療效滿意，遠期療效較差，可發(fā)生假體脫位、引發(fā)滑膜炎，并且假體存在使用壽命問題，韌帶重建關節(jié)成形術可減輕疼痛，維持關節(jié)活動度和穩(wěn)定性，缺點在于有懸吊肌腱滑脫發(fā)生及滑膜炎報道，我們采用大多角骨摘除腕掌關節(jié)成形術治療第一腕掌關節(jié)炎，手術指征：拇指基底局部的嚴重疼痛，影響了患者的日常生活，所有患者都接受了最少6個月的休息治療和保守治療的患者，術中以3-0 Ti-cron不可吸收縫線重疊加固縫合的關節(jié)囊，加固縫合第一掌骨基底韌帶來阻止第一掌骨的下沉，同時以克氏針固定第一掌骨及小多角骨，維持第一掌骨于周圍關節(jié)的穩(wěn)定性，4周后重疊縫合的關節(jié)囊及加固的韌帶穩(wěn)定后拔出克氏針，功能鍛煉。以此術式治療第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎，平均隨訪11個月，手術前后握力平均為7.9/16 kg，捏力平均1.6/3.1 kg，疼痛VAS分級6.5/1.4，Kapandji score平均為5.5/8.1，第一掌骨基底-舟骨遠關節(jié)面的X線前后位距離平均6.8 mm。術后隨訪，效果優(yōu)良率達到85.7%，其中患者疼痛明顯緩解，握力及捏力恢復相對緩慢，關節(jié)活動度與患者拔出克氏針后的功能鍛煉明顯相關，術后遠期隨訪關節(jié)活動度Kapandji score評分的有效提高反映了拇指掌指關節(jié)活動度(外展及對掌)的充分改善。

大多角骨摘除腕掌關節(jié)成形術的優(yōu)點：(1)操作簡便，創(chuàng)傷??；(2)取材方便，不損傷周圍組織；(3)加固的韌帶及重疊縫合的關節(jié)囊可以有效維持關節(jié)的活動度，缺點在于大多角骨關節(jié)囊相對薄弱，對于術后仍從事重體力勞動患者在維持關節(jié)穩(wěn)定性方面欠佳。術中需注意：(1)保護橈神經(jīng)淺支，以免引起支配區(qū)感覺障礙；(2)第一、二掌骨間隙間的骨贅必須仔細清除，即使很小的骨碎片殘留都可導致疼痛和握力下降；(3)術中需保護大多角骨關節(jié)囊的完整性，以確保完整的修復材料。大多角骨摘除腕掌關節(jié)成形術可明顯減輕疼痛，較大程度的維持第一腕掌關節(jié)穩(wěn)定性，最大程度恢復其活動度，相對于其他術式大多角骨摘除腕掌關節(jié)成形術不失為治療第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎的有效方法。

1 廖有喬,趙猛,何明武.第一腕掌關節(jié)炎手術治療進展.國際骨科雜志,2006,5:155-157.

2 Kapandji A.Clinical test of apposition and counter-apposition of the thumb.Ann Chir Main,1986，43:67-73.

3 Robinson D,Aghas M,Halperin N,et al.Abductor pollicis longus tendon art hroplasty of the trapezio-metacarpal joint:surgical technique and results.J Hand Surg,1991,16:504-509.

4 Gervis WH.Excision of trapezium for osteoarthritis of the trapezio-metacarpal joint.J Bone Joint Surg Br,1949,31,537-539.

5 沈其孝,陳振兵,翁雨雄,等.大多角骨切除加橈側腕屈肌懸吊治療退行性第一腕掌關節(jié)炎.中華手外科雜志，2010,26:71-73.

6 趙建勇,闞世廉,宿曉雷,等.橈側腕屈肌懸吊結合掌骨間韌帶重建治療第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎.中華手外科雜志，2012,28:193-195.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.041

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院手外科

呂莉，050051 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院；

E-mail:budinglvli@163.com

R 684.3

A

1002-7386(2014)11-1698-03

2013-12-11)