薛延光 解建軍 焦傳東

·病例報(bào)告·

肺血管肉瘤1例

薛延光 解建軍 焦傳東

肺；血管肉瘤

血管肉瘤是一種罕見的內(nèi)皮細(xì)胞起源的惡性腫瘤，在所有肉瘤中所占比例不超過1%?？梢园l(fā)生于身體任何部位，包括皮膚、軟組織等，其他少見部位如乳腺、肝臟、脾臟、骨、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖等亦有報(bào)道[1-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，41歲。因胸悶、憋氣1個(gè)月，于2011年8月4日收入清河縣中心醫(yī)院心內(nèi)科。心臟彩超示：大量心包積液。行心包穿刺，抽出血性液體600 ml，細(xì)胞學(xué)報(bào)告未見腫瘤細(xì)胞，同時(shí)心臟強(qiáng)化CT示心包未見顯著異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)，肺部CT示雙肺多發(fā)小斑結(jié)樣高密度影，伴雙下肺膨脹不良，雙側(cè)胸腔積液(圖1)；腹部CT檢查均未見明顯異常征象。抽心包積液后癥狀減輕，拒絕治療?，F(xiàn)因間斷性咳嗽、咯血1月余，于2011年9月19日收入胸心外科，入院后胸部CT示雙肺野內(nèi)多灶性高密度非鈣化結(jié)節(jié)，伴雙下肺膨脹不良，結(jié)節(jié)影較前增大，提示病變較前進(jìn)展(圖2)；腹部CT示肝內(nèi)見多個(gè)大小不等的圓形低密度影，邊界清晰，增強(qiáng)后邊緣呈環(huán)形輕度強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移可能性大(圖3)，雙側(cè)胸腔積液及心包積液；聽診雙肺呼吸音減低，以“雙肺轉(zhuǎn)移瘤，胸腔及心包積液性質(zhì)待查”行心包及胸腔積液診斷性穿刺；心包抽出暗紅色血性液體約400 ml，心包及胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查鏡下均以團(tuán)狀梭形細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞及炎細(xì)胞均少見，細(xì)胞學(xué)報(bào)告同前。心包及胸腔抽液術(shù)后CT示，雙肺野內(nèi)仍可見多發(fā)6 mm以下結(jié)節(jié)影，邊界清晰。為明確診斷于2011年9月行右側(cè)剖胸肺活檢。術(shù)中見右肺表面多個(gè)大小不等紫紅色結(jié)節(jié)，與周圍分界不清，行楔形切除下葉內(nèi)側(cè)基底段及上葉后段部分送病理檢查。

1.2 方法 標(biāo)本采用10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察，同時(shí)采用S-P法免疫組化染色,所用抗體及S-P試劑盒均由北京中衫公司提供。

2 結(jié)果

2.1 肉眼檢查 送檢肺組織兩塊，大者3 cm×3 cm×2 cm，小者1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm，切開見多個(gè)暗紅小結(jié)節(jié)，直徑0.2～0.5 cm。

2.2 鏡檢 肺組織內(nèi)見多灶性瘤巢，瘤細(xì)胞主要呈低分化改變，核深染，高核質(zhì)比，核分裂易見，腫瘤細(xì)胞呈幼稚管腔樣、實(shí)性團(tuán)塊、片狀排列(圖4)，團(tuán)塊之間可見不規(guī)則裂隙狀結(jié)構(gòu)，裂隙狀腔隙周圍可見扁平內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆(圖5)。

2.3 免疫表型 CD31(+)(圖6)，CD34(+)，CK(-)，desmin(-)，Vimentin(+)，D2-40(-)，SMA(-)，HMB45(-)，CR(-)，HMB45(-)，EMA(-)。

2.4 病理診斷 雙肺多發(fā)性血管肉瘤。

2.5 隨訪 患者一般情況進(jìn)行性惡化，兩肺漸出現(xiàn)濕啰音，咯血量進(jìn)行性增加。2011年11月因持續(xù)大咯血致呼吸衰竭，搶救無效死亡。

3 討論

肺血管肉瘤通常為繼發(fā)性腫瘤，原發(fā)性肺血管肉瘤迄今報(bào)道不足20例[7]。由于血管肉瘤早期即可血行轉(zhuǎn)移，所以肺內(nèi)出現(xiàn)血管肉瘤，應(yīng)首先懷疑由其他部位轉(zhuǎn)移而來[8-10]。由于此瘤罕見，且缺乏特異性檢查手段，通常以肺結(jié)節(jié)為首發(fā)癥狀的血管肉瘤早期難以診斷。血管肉瘤的發(fā)生機(jī)制目前還不完全清楚，發(fā)生于肝臟的血管肉瘤可能由聚氯乙烯、釷和砷引起，發(fā)生于甲狀腺的部分病例與長期缺碘有關(guān)，乳腺癌切除并放療的病人易致皮膚和胸部血管肉瘤的發(fā)生[8]。

圖1 肺部CT示雙肺多發(fā)小斑結(jié)樣高密度影 圖2 1個(gè)月后肺部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)較前增大 圖3 腹部CT示肝內(nèi)多發(fā)性低密度影

圖4 低倍下示腫瘤細(xì)胞巢內(nèi)呈不規(guī)則裂隙狀結(jié)構(gòu) 圖5 高倍示腫瘤細(xì)胞呈梭形，裂隙狀腔隙周圍可見扁平內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆 圖6 免疫組化CD31染色腫瘤細(xì)胞陽性

原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺血管肉瘤具有相似的癥狀和放射學(xué)特征，多數(shù)表現(xiàn)為咯血癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)自發(fā)性氣胸、縱隔積氣或肺出血[11]。原發(fā)性腫瘤可以是孤立性單結(jié)節(jié)，也可是多結(jié)節(jié)性病變，轉(zhuǎn)移性肺血管肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)不定，最常見的CT表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)性實(shí)性病變，病灶中央密度高，邊緣呈毛玻璃樣，病變大小不定，可以呈較小的結(jié)節(jié)，也可以見到較大的結(jié)節(jié)累及縱隔或胸壁。

血管肉瘤具有多種不同的組織形態(tài)。高分化血管肉瘤可相似于良性血管瘤或乳頭狀血管內(nèi)皮增生，低分化血管肉瘤可似癌或高度惡性的纖維肉瘤，在不熟悉形態(tài)學(xué)的情況下，易致誤診為其它疾病。肺原發(fā)性血管肉瘤與其它器官發(fā)生的血管肉瘤相似，均表現(xiàn)為非典型性內(nèi)皮細(xì)胞形成不完整的血管腔或裂隙狀結(jié)構(gòu)，偶爾可見實(shí)性梭形或上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)。免疫組織化學(xué)標(biāo)記CD31、CD34、Ⅷ因子相關(guān)性抗原陽性可幫助確定診斷，此外，50%～60%的病例表達(dá)CD117，20%～50%的病例表達(dá)CK7、CK8和CK18。電鏡下可見分化良好者常具有內(nèi)皮細(xì)胞分化的形態(tài)特征，包括沿著腔面的基底板、細(xì)胞之間的緊密連接和吞飲囊泡，偶見細(xì)胞微絲，Webel-Palade小體很少見到，或數(shù)量較少[12]。

迄今為止，對(duì)血管肉瘤的治療經(jīng)驗(yàn)有限，外科切除為首選的治療措施[13]，放療和化療只能作為姑息性治療方法，對(duì)其治療作用不大，最近一項(xiàng)回顧性研究提示紫杉醇可能對(duì)原發(fā)性血管肉瘤化療有效，白細(xì)胞介素-2(rIL-2)的大劑量全身用藥可以使肺轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)縮小，其作用機(jī)制可能是rIL-2既可以直接作用于腫瘤細(xì)胞，也可以激活自然殺傷細(xì)胞和淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞[14，15]。

本例患者以心包積液為首發(fā)表現(xiàn)，雖細(xì)胞學(xué)報(bào)告提示找到異型細(xì)胞，但由于強(qiáng)化CT未發(fā)現(xiàn)心包病變，同時(shí)全身檢查亦未發(fā)現(xiàn)異常而對(duì)患者行臨床觀察，3個(gè)月后出現(xiàn)多發(fā)性肺內(nèi)占位性病變，且肝臟出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)，行肺活檢病理活檢最終明確診斷，提示血管肉瘤的早期改變可能呈多樣性，影像學(xué)診斷困難，最終診斷需依靠病理學(xué)檢查。而在疾病初期即出現(xiàn)局部彌漫性浸潤和全身性轉(zhuǎn)移可能是肺血管肉瘤最主要的臨床癥狀。同時(shí)病變進(jìn)展迅速，臨床缺乏有效的治療手段。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.071

054800 河北省清河縣中心醫(yī)院(薛延光、焦傳東)；山東省青島市城陽醫(yī)院(解建軍)

R 734.2

A

1002-7386(2014)11-1757-03

2013-11-11)