上官云芳, 段思源, 姚 穎

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科 上海 200082)

羅哌卡因是一種純S-對映異構(gòu)體的新型長效酰胺類局麻藥，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性作用低，且具有感覺-運(yùn)動分離的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療[1-2]。羅哌卡因常用于行腰麻的成年患者[3]。老年患者由于生理功能減退，常合并有心、腦血管疾病，循環(huán)系統(tǒng)代償能力差，圍術(shù)期危險(xiǎn)相應(yīng)增加[4]。同時，有關(guān)羅哌卡因使用效果以及使用劑量、濃度和比重仍處于探索階段[5-6]。臨床上有關(guān)羅哌卡因?qū)夏昊颊叩穆樽硇Ч芯恳膊⒉欢嘁?。本研究收?011年6月—2013年6月在本院行截肢手術(shù)的60例ASAⅢ級的老年患者為研究對象，在手術(shù)前分別給予不同劑量的羅哌卡因進(jìn)行麻醉，并對患者麻醉后循環(huán)功能和不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月—2013年6月在本院因下肢動脈閉塞擬行下肢截肢手術(shù)的老年患者60例，其中男31例，女29例，年齡70～93歲，ASA均為Ⅲ級。所有患者均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。將上述患者隨機(jī)分為低劑量組(0.5%羅哌卡因12.5 mg)和高劑量組(0.5%羅哌卡因15 mg), 每組30例。低劑量組中男、女各15例，中位數(shù)年齡83.0歲，平均BMI值(22.24±2.86); 高劑量組中男16例，女14例，中位數(shù)年齡79.0歲，平均BMI值(21.76±1.91)。2組患者的年齡、性別、BMI值、術(shù)前心率和合并疾病分布無顯著差異(P>0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道，麻醉前輸入乳酸林格氏液300～500 mL。所有研究對象均進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。將0.75%羅哌卡因和0.9%氯化鈉按照2∶1的比例配制成0.5%羅哌卡因等比重混合液，其中低劑量組12.5 mg, 高劑量組15 mg。采用側(cè)臥位穿刺方式，常規(guī)選取L3～4間隙進(jìn)行穿刺，見到有腦脊液回流后將等比重混合液以0.2 mL/s的速率注入。若收縮壓(SBP)下降超過麻醉前基礎(chǔ)血壓的30%, 則靜脈注射5～10 mg麻黃堿；若心率(HR)低于55 次/min, 則靜脈注射0.25～0.5 mg阿托品。

表1 2組患者基本情況比較

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測各組患者術(shù)前和麻醉后5、10、15、20、30 min及術(shù)畢SBP、HR和麻醉阻滯平面等指標(biāo)。其中，安全性評價(jià)以各組患者術(shù)中SBP低于術(shù)前30%或術(shù)中SBP低于90 mmHg的發(fā)生率為評價(jià)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析: ① 計(jì)量資料：采用Kolmogorov -Smirnov進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；正態(tài)性資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)性資料采用中位數(shù)和四分位間距M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn); ② 計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，若期望頻數(shù)<1或1≤期望頻數(shù)<5，則采用Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較，否則采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較; ③ 采用重復(fù)測量方差分析方法分析不同劑量的羅哌卡因?qū)BP的影響，各個時間點(diǎn)間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組各測量點(diǎn)SBP比較

結(jié)果顯示，各個測量點(diǎn)低劑量組與高劑量組SBP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組麻醉后各個時間點(diǎn)的SBP都低于同組麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，組間*時間交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 組間效應(yīng)也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 組內(nèi)效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001), 見表3。表明0.5%羅哌卡因12.5 mg組與15 mg組的SBP沒有差異；隨著麻醉時間延長，患者SBP逐漸降低。

表2 2組各測量點(diǎn)SBP情況比較

表3 重復(fù)測方差分析結(jié)果

2.2 2組心率和麻醉阻滯平面比較

結(jié)果顯示, 2組術(shù)中最慢心率、術(shù)中麻醉最高阻滯平面和術(shù)畢麻醉阻滯平面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 心率和麻醉平面情況

2.3 2組安全性比較

結(jié)果顯示, 2組術(shù)中出現(xiàn)SBP低于術(shù)前30%的患者比例均為26.7%; 低劑量組術(shù)中SBP<90 mmHg的比例為10%, 而高劑量組的比例為3.3%, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.612)。

3 討 論

羅哌卡因是人工合成的新型長效酰胺類局部麻醉藥，具有中樞神經(jīng)及心血管毒性發(fā)生率低、脂溶性低、穿透鞘膜較緩慢，血管擴(kuò)張作用弱、感覺阻滯與運(yùn)動阻滯分離等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用比較廣泛[7-9]。同時，局麻藥毒性與其濃度、劑量及暴露時間呈正比，濃度高、劑量大及暴露時間長會導(dǎo)致神經(jīng)損害[10]。相關(guān)研究[11-12]表明，蛛網(wǎng)膜下腔單次大劑量使用羅哌卡因可能會導(dǎo)致不可逆性的脊髓損傷，而低濃度、小劑量使用則比較安全。老年患者由于全身生理功能減退，各臟器或系統(tǒng)存在不同程度的功能障礙，對手術(shù)麻醉的承受能力降低，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力下降，神經(jīng)系統(tǒng)失衡發(fā)生迅速，麻醉和體位改變?nèi)菀滓鹧鲃恿W(xué)改變，從而使麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[4]。本研究結(jié)果顯示，隨著手術(shù)的進(jìn)行，0.5%羅哌卡因低劑量組與高劑量組的手術(shù)SBP均逐漸降低。已有研究[13]顯示，采用羅哌卡因?qū)π腥y關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行麻醉后，與麻醉前相比，患者麻醉后5、15、20、25、30 min時SBP和舒張壓均降低，與本研究結(jié)果一致。其可能的原因是脊椎麻醉會引起血管擴(kuò)張，從而使得回心血量減少[14]; 同時，老年患者維持心血管和代謝穩(wěn)態(tài)的自主反射功能減退，血管收縮反射等變異性反應(yīng)啟動變慢、幅度變小，從而導(dǎo)致機(jī)體維持血壓的有效性降低，最終導(dǎo)致SBP降低。此外，本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)中最慢心率、術(shù)中麻醉最高阻滯平面、術(shù)畢麻醉阻滯平面和術(shù)中SBP低于術(shù)前30%與低于90 mmHg的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明不同劑量的羅哌卡因?qū)π穆?、麻醉阻滯平面和血壓的影響無明顯差異，2組羅哌卡因劑量均可用于老年患者手術(shù)前麻醉。

綜上所述，羅哌卡因?qū)儆诙拘暂^低的局麻藥，其對心血管和神經(jīng)毒性較小，目前在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。本研究所采用的兩種0.5%羅哌卡因劑量均能滿足老年患者手術(shù)麻醉的需要。但考慮到其有降低SBP的副作用，應(yīng)在滿足手術(shù)需要的基礎(chǔ)上，盡可能采用低劑量的0.5%羅哌卡因用于手術(shù)麻醉。

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