劉美玉, 張建友, 孫建宏, 李向榮, 馬正良

(1. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210008;2. 江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225001)

芬太尼是人工合成的阿片類藥物，主要激動μ受體，具有鎮(zhèn)痛作用強，對患者血流動力學(xué)影響小等特點。因其對患者的氣管插管反應(yīng)的抑制作用，作為麻醉誘導(dǎo)用藥而廣泛應(yīng)用于臨床，但芬太尼全麻誘導(dǎo)中靜脈注射后?？梢鸹颊叩膯芸确磻?yīng)，如果呈爆發(fā)性發(fā)作可導(dǎo)致患者血流動力學(xué)的劇烈波動，產(chǎn)生嚴重的心腦血管并發(fā)癥，甚至危及患者生命[1-2]。芬太尼誘發(fā)嗆咳的機制目前還不十分明確，其中芬太尼作用于介導(dǎo)嗆咳的阿片受體可能與其誘發(fā)嗆咳反應(yīng)有關(guān)[3]。鹽酸納美芬是內(nèi)源性阿片受體拮抗劑尤其與μ受體結(jié)合作用最強[4]且小劑量輸注鹽酸納美芬可以增強阿片類激動藥的鎮(zhèn)痛作用同時有效減少阿片類藥物的副作用[5-6]。本研究擬觀察小劑量鹽酸納美芬在全麻誘導(dǎo)中對芬太尼誘發(fā)嗆咳的抑制效果，以及對氣管插管時的血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期全麻手術(shù)患者80例，美國麻醉師協(xié)會病情分級Ⅰ～Ⅱ級(ASA Ⅰ～Ⅱ級)的患者進行研究，計算機隨機化分為兩組，每組40例，其中男39例，女41例，年齡(42±16)歲。排除有家族遺傳病史、呼吸系統(tǒng)疾病，以及心腦血管疾病和肝腎功能受損的患者。

1.2 麻醉方法

患者2組患者誘導(dǎo)前30 min常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉30 mg, 阿托品0.5 mg。入室后開放一側(cè)上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)護血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)麻醉誘導(dǎo)時面罩吸氧，氧流量3 L/min。將患者分為鹽酸納美芬組(Ⅰ組)和對照組(Ⅱ組)，每組40例。全身麻醉誘導(dǎo)中鹽酸納美芬組(Ⅰ組)先靜脈注射鹽酸納美芬0.25 μg/kg[7], 對照組(Ⅱ組)以納美芬同等容量的生理鹽水靜脈, 2 min后快速靜注芬太尼(1 s內(nèi)注射完成)4 μg/kg, 并觀察60 s[8], 主要觀察芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生率及嗆咳的程度，然后兩組患者全麻常規(guī)誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.05 mg/kg, 丙泊酚2 mg/kg, 琥珀膽堿1.5 mg/kg后氣管插管，行機械通氣，并記錄麻醉誘導(dǎo)前、靜注芬太尼60 s時和氣管插管即刻的患者變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者靜注芬太尼后60 s時發(fā)生嗆咳例數(shù)，并根據(jù)嗆咳發(fā)生的次數(shù)及持續(xù)時間進行嗆咳嚴重程度分級[9]: Ⅰ級，無嗆咳，呼吸均勻; Ⅱ級，單次輕微嗆咳；Ⅲ級，多次嗆咳，持續(xù)時間<15 s; Ⅳ級，連續(xù)嗆咳，持續(xù)時間>15 s。其中Ⅰ、Ⅱ級為嗆咳控制良好, Ⅲ、Ⅳ級為控制不滿意。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前T0, 靜注芬太尼60 s時T1, 插管后即刻T2, 生命體征：血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析使用

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

患者在年齡、體質(zhì)量、性別及ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者嗆咳的發(fā)生率及嗆咳程度的比較

Ⅰ組組患者的嗆咳發(fā)生率為0%(0/40), Ⅱ組患咳發(fā)生率為60%(24/40), 2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。嗆咳反應(yīng)程度: Ⅰ組嗆咳控制良好為39例; Ⅱ組嗆咳控制不滿意為16例(Ⅲ級為12例，Ⅳ級4例)；嗆咳控制良好為24例(Ⅱ級為8例), 2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組嗆咳發(fā)生率及嗆咳程度的比較(n=40)

2.3 2組患者血壓、心率及外周血氧飽和度變化比較

2組患者T0時間段血壓、心率及血氧飽和度變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), T1時間段2組血流動力學(xué)變化SBP、DBP、MAP、HR差異顯著(P<0.05), T2時間段2組患者對插管反應(yīng)的血流動力學(xué)變化無差異(P>0.05), T2與T0時間段對比2組患者均能有效抑制氣管插管反應(yīng)(P<0.05), 2組患者的血氧飽和度在各時段差異不顯著(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者生命體征比較

3 討 論

芬太尼用于全麻誘導(dǎo)經(jīng)常引起患者的嗆咳反應(yīng)，其發(fā)生率高達28%～65%[1-2]。到目前為止芬太尼誘發(fā)嗆咳可能的機制為: ① 與芬太尼作用于介導(dǎo)嗆咳的阿片受體有關(guān)[4]; 另外，靜注芬太尼引起的接頭前μ 受體釋放組胺和神經(jīng)肽類物質(zhì)也可能在嗆咳反應(yīng)中充當(dāng)重要角色[10-11]; ② 咳嗽相關(guān)的感受器被激活[12-13], 這些感受器分別為：刺激性感受器、肺部C纖維感受器和支氣管C纖維感受器。人類刺激性感受器受到機械性刺激以及分泌物等刺激后可引發(fā)嗆咳[12]。研究[12-13]表明刺激性感受器是咳嗽反射最基本的傳入通路，是咳嗽反射的初級感覺通路; ③ 芬太尼導(dǎo)致肌肉強直或當(dāng)聲帶突然內(nèi)收及軟組織阻塞等導(dǎo)致上呼吸道梗阻時，可以誘發(fā)嗆咳[14]; ④ 芬太尼抑制交感中樞傳出沖動，使迷走神經(jīng)活性處于相對優(yōu)勢，以及芬太尼誘發(fā)肺柱狀上皮細胞釋放組胺，可能引起支氣管反射性收縮和誘發(fā)嗆咳[15]; ⑤ 太尼的制劑枸櫞酸通過激活神經(jīng)激肽受體引起神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)從而導(dǎo)致支氣管收縮，也可能是引發(fā)嗆咳的原因[16]。

目前已有一系列物理或藥物臨床治療措施用于降低芬太尼誘發(fā)的嗆咳的發(fā)生率，如有研究[4, 17]表明降低芬太尼的濃度，經(jīng)外周靜脈和降低給藥速度可降低芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生率; 查閱近三年文獻有研究表明在全麻誘導(dǎo)前利用藥物也可降低芬太尼誘導(dǎo)時患者的嗆咳反應(yīng)率，如靜脈泵注右旋美托咪定可以使嗆咳反應(yīng)發(fā)生率降至20%[18], 預(yù)注麻黃減可以使嗆咳率降至15%[19]。預(yù)注鹽酸戊乙奎醚和地塞米松可以使嗆咳發(fā)生率降至13.3%[20], 而地佐辛可使芬太尼嗆咳發(fā)生率降至5%。

研究表明芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生率與推注速度藥物劑量和藥物濃度明顯相關(guān)，這可能與血中芬太尼的峰值濃度和嗆咳閾值相對應(yīng)有關(guān)。為此本實驗為了能夠更好觀察鹽酸納美芬抑制芬太尼嗆咳反應(yīng)的效果采用的是上肢靜脈快速靜注(1 s內(nèi))芬太尼說明書上推薦的最大劑量4 μg/kg, 結(jié)果實驗組仍然未見嗆咳反應(yīng)，而對照組嗆咳反應(yīng)達到60%, 且與實驗組相比對照組因嗆咳所造成的血流動力學(xué)變化明顯，但對血氧飽和度變化不明顯，這可能與誘導(dǎo)前面罩吸氧使體內(nèi)有充分氧儲備有關(guān)。本研究結(jié)果表明預(yù)先注入小劑量的鹽酸納美芬能顯著預(yù)防芬太尼靜脈誘導(dǎo)時發(fā)生的嗆咳反應(yīng)，減少因嗆咳誘發(fā)的血流動力學(xué)變化，且對患者插管時的血流動力學(xué)無明顯影響，值得臨床推廣。

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