滿 達

(廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院 骨科, 廣東 深圳, 518000)

近年來隨著人口老齡化進程的加劇，股骨頸骨折發(fā)病率呈大幅上升趨勢[1]。關(guān)于該病的治療，自上個世紀30年代國外的SmithPetersen采用切開復位、三刃釘內(nèi)固定的方法治療以來，使其治愈率有了明顯提高。但在治療過程中，仍有部分患者術(shù)后難以達到骨愈合，導致療效較差，股骨頭缺血壞死發(fā)生率較高，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。關(guān)于外科治療，目前較為常用的兩種術(shù)式主要為人工股骨頭置換術(shù)(BFHR)及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)[3], 為對比兩者的臨床效果，作者分別采用上述兩種術(shù)式治療老年股骨頸骨折患者37例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2011年3月—2012年2月收治的老年股骨頸骨折患者74例，其中男46例，女28例，年齡60～77歲，平均(67.8±8.5)歲。所有患者均經(jīng)X線平片診斷為股骨頸骨折，且均為GardenⅢ、Ⅳ型；髖臼骨均未見明顯退行性改變，關(guān)節(jié)置換后能夠保持髖關(guān)節(jié)功能。除外腫瘤、慢性代謝性疾病導致的股骨頸骨折，除外對側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史患者，除外腰椎疾病病史或手術(shù)史患者，所有患者均神志清楚，無認知功能障礙，能夠與醫(yī)務人員良好合作。將上述所有患者按照入院先后順序隨機分為觀察組與對照組，每組37例，兩組患者在性別、年齡、骨折類型等方面均無顯著差異(P>0.05), 具可比性。

1.2 研究方法

所有患者入院后均于局部麻醉下行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)，將患肢置于Braun支架上進行持續(xù)牽引，并完善相關(guān)輔助檢查，行髖關(guān)節(jié)及股骨正側(cè)位片檢查以了解股骨的骨皮質(zhì)厚度、髓腔密度、形態(tài)以及髖臼情況，以備假體選擇時之用。入院后3～5 d, 在患者生命體征正常的情況下實施手術(shù)治療。

1.2.1 觀察組：本組患者均給予THR治療。本組患者在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下實施手術(shù)。所有患者均取側(cè)臥位，采用Moore入路[4], 經(jīng)后方入路顯露髖關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)囊切開或切除，并使患肢處于最大內(nèi)收內(nèi)旋位，使股骨頭后脫位，并行股骨頸截骨，將股骨頭取出，之后將髖臼窩內(nèi)的軟組織、骨贅進行清理，并整理髖臼盂唇，用髖臼銼對髖臼軟骨面進行磨削至細小點狀出血。選擇合適的髖臼假體并置入，調(diào)試前傾角與外展角，并將股骨假體置入，完成手術(shù)后置引流管引流，并逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 對照組：本組患者均給予BFHR治療?；颊呗樽矸椒?、患者體位及手術(shù)入路均與觀察組相同，由患側(cè)髂后上嵴的外側(cè)沿臀肌向外下、經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子的后緣、沿股骨干向股骨遠端切開皮膚及皮下組織，切口長約12 cm, 并經(jīng)該切口將臀大肌進行鈍性分離，使髖關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊充分暴露，再將關(guān)節(jié)囊斜行切開，沿股骨小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm處進行截骨，將股骨頭取出，并將髖臼窩內(nèi)的軟組織進行清理，截骨之后修整股骨殘端，使用髓腔銼將髓腔擴大，根據(jù)股骨頭直徑選擇假體試模，并置入，復位后調(diào)試患肢松緊度，取出假體試模，于假體柄中注入調(diào)制好的骨水泥，使之保持15°的前傾角，安裝假體頭，并復位髖關(guān)節(jié)，檢查假體位置及松緊度合適之后安置負壓引流管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理：所有患者術(shù)后均將患肢抬高15°, 并報紙外展中立位以防關(guān)節(jié)脫位，同時給予抗生素預防感染3～5 d, 并給予預防性抗凝劑抗凝治療。

1.3 觀察指標

詳細記錄所有患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況，并進行對比分析。

1.4 療效評價

所有患者分別于術(shù)后1、3年時按照Harris評分標準[5]根據(jù)患肢疼痛情況及關(guān)節(jié)功能等方面進行評分，滿分100分，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為<70分。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況比較

經(jīng)上述治療，觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組(P<0.01), 術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均顯著多于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.2 術(shù)后Harris評分比較

上述兩組患者術(shù)后均隨訪3年，其中術(shù)后1年時兩組Harris評分及臨床優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05), 但在術(shù)后3年時，觀察組Harris評分顯著高于對照組(P<0.01)，且臨床優(yōu)良率也顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，肺部感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%(2/37); 對照組術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化1例，下肢深靜脈血栓形成2例，假體脫位2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.5%(5/37), 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表2 2組患者術(shù)后1、3年Harris評分比較

3 討 論

老年人多存在骨質(zhì)疏松癥，由輕微外傷或外力作用導致的股骨頸骨折在臨床越來越多見。股骨頸骨折治療后骨折不愈合發(fā)生率及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率均較高，且治療過程中因需制動、臥床等導致的局部感染、股骨頭缺血性壞死、下肢深靜脈血栓、褥瘡、肺部或泌尿系感染等并發(fā)癥相對較多，甚至可導致患者死亡[6-7]。積極治療對于恢復其傷前的活動能力及關(guān)節(jié)功能等均具有重要意義。隨著BFHR及THR在臨床的應用及近年來該技術(shù)的發(fā)展日趨成熟，上述2種手術(shù)在股骨頸骨折的外科治療中均取得了較為良好的效果[8]。目前關(guān)于老年股骨頸骨折患者的外科治療，已廣泛認為人工關(guān)節(jié)置換即為首選手術(shù)，且已達成共識[9]。但THR與BFHR兩種術(shù)式究竟哪一種療效更好，目前尚存有爭議[10-11]。為了探討上述兩種手術(shù)方式在老年股骨頸骨折中的應用效果，作者分別采用上述2種手術(shù)治療該病患者37例，并進行了對比分析，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間顯著長于對照組(P<0.01), 術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均顯著多于對照組(P<0.01), 術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年時兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分比較無明顯差異，臨床優(yōu)良率也無明顯差異，但在術(shù)后第3年時，觀察組Harris評分顯著高于對照組，同時優(yōu)良率也顯著高與對照組。上述結(jié)果說明，THR與單純BFHR相比，由于手術(shù)操作相對較為復雜，故手術(shù)用時較長，同時因術(shù)中創(chuàng)傷較大，故出血較多，術(shù)后引流量較多。但在術(shù)后并發(fā)癥的觀察中卻未發(fā)現(xiàn)顯著差異。另外上述臨床效果及Harris評分結(jié)果說明，THR因完全消除了假體與組織的直接摩擦，可有效避免髖臼磨損，降低髖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛發(fā)生率，具有良好的功能恢復及減輕關(guān)節(jié)疼痛作用，同時全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所用材料多數(shù)使用壽命較長，術(shù)后返修率較低，更重要的是具有更好的遠期效果[12]。BFHR雖然手術(shù)創(chuàng)傷較小，且術(shù)后早中期療效滿意，但隨著日后活動水平的增高，髖臼磨損率隨之增高，遠期效果相對較差。綜上所述，THR與BFHR在老年股骨頸骨折的治療中均具有較為滿意的效果，但在臨床實踐中仍需密切結(jié)合患者年齡、身體狀況、預期生存時間等多種因素綜合進行選擇，對于相對年輕、身體狀況較好、預期生存期較長的患者，應盡可能給予THR, 而相反則應考慮BFHR。

[1]左才紅, 陶忠亮, 黃照國. 人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折[J]. 皖南醫(yī)學院學報, 2010, 29(1): 49.

[2]何立江, 林其仁, 葉輝, 等. 老年股骨粗隆間骨折PFNA固定與人工股骨頭置換手術(shù)治療的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2009, 24(12): 1068.

[3]陳廣棟, 王振斌, 陳建常, 等. 全髖關(guān)節(jié)置換與人工股骨頭置換治療高齡患者股骨頸骨折有效性與安全性的Meta分析[J]. 中國組織工程研究與臨床康復, 2010, 9(35): 65.

[4]高明堂, 蔣電明. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中老年股骨頸骨折的療效比較[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2008, 6(01): 59.

[5]施進興, 林其仁, 傅小杯, 等. 人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折[J]. 福建醫(yī)科大學學報, 2008, 28(05): 75.

[6]劉誠, 張記恩. 老年股骨頸骨折治療的進展[J]. 國際老年醫(yī)學雜志, 2011, 32(3): 138.

[7]桂先革. 老年股骨頸骨折的治療進展[J]. 臨床骨科雜志, 2010, 13(5): 569.

[8]陳廣棟, 王振斌, 陳建常, 等. 全髖關(guān)節(jié)置換與人工股骨頭置換治療高齡患者股骨頸骨折有效性與安全性的Meta分析[J]. 中國組織工程研究與臨床康復, 2010, 14 (35): 6483.

[9]閻戈, 王愉思, 徐勇強, 等. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床對照研究[J]. 中國醫(yī)藥導報, 2012, 9(5): 164.

[10]張德寶, 王鐵軍, 谷貴山. 高齡股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換與人工雙極股骨頭轉(zhuǎn)換的比較[J]. 中國組織工程研究與臨床康復, 2008, 12(9): 1651.

[11]張勃策, 蔣閱, 聞久全. 雙極人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折[J]. 中國臨床保健雜志, 2008, 11(3): 305.

[12]張德寶, 王鐵軍, 谷貴山. 高齡股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換與人工雙極股骨頭置換的比較[J]. 中國組織工程與臨床研究, 2008, 12(9): 1651.