趙永厚 趙玉萍 柴劍波 于 明 林雪蓮 包珊珊

(黑龍江神志醫(yī)院神志病科，黑龍江 哈爾濱 150036)

醫(yī)史文獻(xiàn)研究

基于循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在癲病文獻(xiàn)研究中的應(yīng)用※

趙永厚 趙玉萍△柴劍波1于 明 林雪蓮 包珊珊

(黑龍江神志醫(yī)院神志病科，黑龍江 哈爾濱 150036)

癲狂；文獻(xiàn)工作；循證醫(yī)學(xué)

循證指南的制定要以文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)。癲病文獻(xiàn)研究服務(wù)于臨床指南的編寫(xiě)，操作中嚴(yán)格按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法檢索文獻(xiàn)，采用Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分級(jí)，確定推薦建議的級(jí)別，依據(jù)Jadad量表評(píng)分[1]對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行打分，然后對(duì)Jadad分值在3分以上的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，減少偏倚和隨機(jī)誤差，提高指南證據(jù)的可靠性。

1 文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是編寫(xiě)指南的前提

循證指南，是指編訂指南要基于證據(jù)，盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。證據(jù)一般來(lái)源于文獻(xiàn)報(bào)道和專家共識(shí)，其中高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)為最高等級(jí)證據(jù)，專家共識(shí)為最低等級(jí)證據(jù)。對(duì)證據(jù)進(jìn)行分類分級(jí)可以看出文獻(xiàn)質(zhì)量的高低，不同級(jí)別的證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生的指導(dǎo)意義強(qiáng)度不同。循證指南強(qiáng)調(diào)指南編寫(xiě)過(guò)程中要采用可靠的參考證據(jù)，按納入標(biāo)準(zhǔn)廣泛采集文獻(xiàn)，參考國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，確切標(biāo)明被利用文獻(xiàn)，并且參考專家意見(jiàn)，這使得指南制定的過(guò)程十分透明，與從前靠主觀判斷的專家指南完全不同。如果指南建立在嚴(yán)格的循證基礎(chǔ)上，采用系統(tǒng)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)和檢索方法，在可能的情況下盡量減少偏倚產(chǎn)生，則其臨床使用更具有可靠性[2]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種臨床研究方法，是全面收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的所有相關(guān)臨床研究并逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和分析，必要時(shí)進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，得出綜合結(jié)論的研究過(guò)程[3]。高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是目前級(jí)別最高的證據(jù)之一，被臨床指南廣泛引用。

近年來(lái)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局先后組織制訂了若干專業(yè)的臨床指南，到目前已有若干學(xué)科出臺(tái)了臨床診療指南，且都是建立在系統(tǒng)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上的循證指南。在國(guó)內(nèi)外這種循證指南編寫(xiě)的大環(huán)境下，我課題組負(fù)責(zé)的神志病臨床診療指南中的“癲病”指南編寫(xiě)，必然也本著編寫(xiě)循證指南的宗旨檢索文獻(xiàn)并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2 癲病的文獻(xiàn)檢索與系統(tǒng)評(píng)價(jià)

癲病是以精神錯(cuò)亂為臨床表現(xiàn)的一類神志疾病，以精神抑郁、表情淡漠、沉默癡呆、語(yǔ)無(wú)倫次、靜而少動(dòng)為主要臨床特征。

2.1 文獻(xiàn)檢索 對(duì)癲病的文獻(xiàn)檢索主要利用檢索工具，采取人工檢索、計(jì)算機(jī)檢索、網(wǎng)絡(luò)檢索相結(jié)合的方法查詢相關(guān)文獻(xiàn)。網(wǎng)絡(luò)檢索主要從中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)知網(wǎng))、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心臨床治療和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。人工檢索范圍主要有教材、著作、學(xué)位論文、會(huì)議文獻(xiàn)、專利文獻(xiàn)、報(bào)紙、科技報(bào)告、政府出版物、標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)、產(chǎn)品資料和其他尚未發(fā)表的文獻(xiàn)等。以“癲”為檢索詞，以具有“精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，靜而少動(dòng)”等臨床特征的神志疾病的臨床研究為文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，去除非臨床研究和有癲病之名而無(wú)癲病之實(shí)的文獻(xiàn)，檢索到符合標(biāo)準(zhǔn)的癲病文獻(xiàn)共計(jì)169篇。文獻(xiàn)檢索過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，不少臨床報(bào)道在篇名中將癲與狂并稱，但內(nèi)容中多區(qū)分為癲病和狂病，對(duì)文中有論及癲病內(nèi)容的論文也列入文獻(xiàn)研究范圍。若內(nèi)容中癲、狂不分，從癥狀上又難以確認(rèn)其是否為癲病的論文則舍棄不用。2.2 文獻(xiàn)分級(jí)與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過(guò)反復(fù)比較，根據(jù)易用性、通行性的原則，癲病臨床診療指南采用了目前國(guó)內(nèi)診療指南應(yīng)用較多的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即國(guó)際感染論壇在2001年提出的“Delphi分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)”，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證據(jù)的分級(jí)科學(xué)合理，且較為簡(jiǎn)單、易于操作。并且依據(jù)Jadad評(píng)分量表對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行打分。

2.2.1 Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)表1。

2.2.2 Jadad評(píng)分量表 ①隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法。2分：通過(guò)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生的序列；1分：試驗(yàn)提到隨機(jī)分配，但產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法未予交待；0分：半隨機(jī)或準(zhǔn)隨機(jī)試驗(yàn)，指采用交替分配病例的方法，如入院順序、出生日期單雙數(shù)。②雙盲法。2分：描述了實(shí)施雙盲的具體方法并且被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)?，如采用完全一致的安慰劑等?分：試驗(yàn)僅提及采用雙盲法；0分：試驗(yàn)提及采用雙盲，但方法不恰當(dāng)，如比較片劑與注射劑而未提及使用雙偽法。③退出與失訪。1分：對(duì)退出與失訪的病例數(shù)和退出理由進(jìn)行了詳細(xì)的描述；0分：沒(méi)有提到退出與失訪。

表1 Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2.3 癲病文獻(xiàn)分級(jí)與評(píng)分結(jié)果 以“癲”為檢索詞，檢索到癲病的文獻(xiàn)中有臨床報(bào)道的共計(jì)169篇。對(duì)癲病文獻(xiàn)按照Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)分析。

2.3.1 癲病文獻(xiàn)Jadad評(píng)分統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表2。

表2 癲病文獻(xiàn)Jadad評(píng)分統(tǒng)計(jì)

2.3.2 癲病文獻(xiàn)Delphi分級(jí)統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表3。

表3 癲病文獻(xiàn)Delphi分級(jí)統(tǒng)計(jì)

2.3.3 癲病文獻(xiàn)推薦級(jí)別 見(jiàn)表4。

表4 癲病文獻(xiàn)推薦級(jí)別

3 小 結(jié)

目前對(duì)于癲病的臨床研究報(bào)道較多，以“癲”為檢索詞，以現(xiàn)行癲病臨床表現(xiàn)“精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，靜而少動(dòng)”為納入?yún)⒄?，檢索到的文獻(xiàn)眾多，除理論研究方面的論文，有169篇可納入。癲病文獻(xiàn)大多為小樣本研究和病例報(bào)道，100例以上的大樣本研究部分未采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，大多少有提及退出與失訪。癲病文獻(xiàn)Jadad評(píng)分偏低，無(wú)3分以上的文獻(xiàn)，Delphi分級(jí)Ⅰ級(jí)文獻(xiàn)有1篇，其余在Ⅲ級(jí)以下，推薦級(jí)別也偏低。對(duì)文獻(xiàn)分級(jí)和評(píng)分之后要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)內(nèi)容主要包括Meta分析和常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)臨床指南的編制基本采用的是Meta分析，應(yīng)用于Jadad評(píng)分在3分以上的文獻(xiàn)。Meta分析是對(duì)多個(gè)同類研究結(jié)果進(jìn)行合并匯總的分析方法，能從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度達(dá)到增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能的目的，是將系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的多個(gè)研究結(jié)果合并為單個(gè)量化指標(biāo)的一種統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)[2]。癲病文獻(xiàn)中無(wú)Jadad評(píng)分在3分以上的文獻(xiàn)，所以不能進(jìn)行Meta分析，對(duì)于這些文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)只能解決文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的問(wèn)題，不能解決樣本含量的問(wèn)題，無(wú)法消除多個(gè)研究結(jié)果中存在的異質(zhì)性。

總體看來(lái)，癲病現(xiàn)有文獻(xiàn)缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，證據(jù)級(jí)別偏低，對(duì)于編訂癲病臨床診療指南可參考文獻(xiàn)偏少。在正式編寫(xiě)指南之前，仍要不斷關(guān)注癲病的文獻(xiàn)報(bào)道，繼續(xù)尋求可靠證據(jù)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)要求進(jìn)行方法學(xué)更新和檢索更新，在已完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中增加新證據(jù)。包括檢索策略、新增加的數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索時(shí)間的更新，盡力篩選納入新文獻(xiàn)，積極利用新推出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法。所以，在正式形成指南之前要經(jīng)常關(guān)注新出現(xiàn)的癲病文獻(xiàn)，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)更新，以保證指南的時(shí)效性。指南發(fā)布后每2年要進(jìn)行一次更新，納入新文獻(xiàn)，采用新證據(jù)，使指南與時(shí)俱進(jìn)，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

綜觀中醫(yī)期刊文獻(xiàn)或臨床研究報(bào)告發(fā)表的實(shí)際情況，發(fā)現(xiàn)其中符合循證醫(yī)學(xué)要求的、撰稿質(zhì)量高的論文偏少，因此對(duì)于指南編寫(xiě)的證據(jù)貢獻(xiàn)有限，對(duì)癲病臨床診療指南的編寫(xiě)很大程度上要依賴于Delphi法問(wèn)卷調(diào)查取得專家共識(shí)。雖然人們已逐漸認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥防治神志病的優(yōu)勢(shì)與特色，但我國(guó)中醫(yī)神志病學(xué)臨床和科研工作起步較晚，所開(kāi)展的科研工作特別是臨床研究缺乏一定的參考依據(jù)，大多各執(zhí)己見(jiàn)，難以形成學(xué)術(shù)研究的系統(tǒng)化。因此，我們借用循證醫(yī)學(xué)概念，開(kāi)展神志病臨床指南的編制，旨在為相關(guān)研究提供可靠的參考標(biāo)桿。

[2] Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessarg？[J].Control Clin Trials，1996，17(1)：1-12.

[2] 董碧蓉，岳冀蓉，徐英.制定循證指南的原則[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6(2)：80-83.

[3] 劉鳴.系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta-分析設(shè)計(jì)與實(shí)施方法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1，98.

(本文編輯：習(xí) 沙)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目(編號(hào)：ZYYS-2011-0008)

趙永厚(1964—)，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，博士后。從事中醫(yī)藥防治神志病臨床、教學(xué)及科研工作。研究方向：中醫(yī)神志病證治規(guī)律研究。

R277；R277.705；R2；R28；R4

A

1002-2619(2014)01-0112-02

2013-03-31)

△ 通訊作者：黑龍江神志醫(yī)院神志病科，黑龍江 哈爾濱 150036

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中藥學(xué)教研室，黑龍江 哈爾濱 150040