張 倩，姚曉梅，李淑琴，項(xiàng) 鸝

隨著人口的老齡化，高齡白內(nèi)障病人群體也在增加，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入是解決高齡病人復(fù)明的主要措施［1］，而老齡病人術(shù)后譫妄越來越引起人們的廣泛關(guān)注。本研究擬探討老年白內(nèi)障摘除術(shù)后病人譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月在我院手術(shù)室行白內(nèi)障摘除術(shù)的病人為研究對(duì)象。觀察病人992例，入選951例，排除41例，以發(fā)生譫妄的病人為譫妄組（176例），未發(fā)生譫妄的病人為對(duì)照組（775例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于65歲、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)價(jià)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)；手術(shù)在監(jiān)測下的麻醉管理技術(shù)（monitored anesthesia care，MAC）下進(jìn)行者；無精神疾病病史、無酗酒史。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前診斷為譫妄或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)的病人。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)價(jià)工具 白內(nèi)障手術(shù)護(hù)理譫妄篩查量表（cataract extraction nursing delirium rating scale，CANU－DRS），該量表是結(jié)合中文版護(hù)理譫妄量表的信度和效度分析，其總分和嚴(yán)重程度分界值分別確定為17.75分和15.25分［2］，以及老年白內(nèi)障摘除術(shù)后護(hù)理的臨床經(jīng)驗(yàn)修改而成，選擇總分≥18分或嚴(yán)重程度≥15分即診斷為譫妄，見表1。該量表共分為兩部分，總分為46分，1項(xiàng)～13項(xiàng)用于評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度，其中涵蓋了言語、思維過程、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)以及認(rèn)知等內(nèi)容，共39分。14項(xiàng)～16項(xiàng)為診斷項(xiàng)目，包括癥狀發(fā)生時(shí)間、癥狀波動(dòng)性和軀體疾病，共7分，用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥等。

表1 白內(nèi)障手術(shù)護(hù)理譫妄篩查量表

1.2.2 調(diào)查方法 所有病人在局部麻醉下完成手術(shù)，術(shù)中監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度。病人手術(shù)結(jié)束回病房后2h開始應(yīng)用CA－NU－DRS量表進(jìn)行譫妄評(píng)估，同時(shí)觀察記錄視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、血壓、脈搏血氧飽和度，獲取信息的方式有詢問病人及家屬、護(hù)理人員等。對(duì)手術(shù)后發(fā)生譫妄的病人進(jìn)行觀察直至譫妄癥狀消失。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危險(xiǎn)因素分析先采用單因素分析篩選出可能的危險(xiǎn)因素，再采用Logistic多因素回歸分析篩選出獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 譫妄的發(fā)生率 951例病人中有176例發(fā)生譫妄，譫妄的發(fā)生率為18.51%。在發(fā)生譫妄的病人中有75例發(fā)生在術(shù)后2h內(nèi)，82例發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，19例發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)。持續(xù)時(shí)間最短為6h，最長為4d。病人住院時(shí)間比較，譫妄組為（5.76±1.57）d，對(duì)照組為（4.12±1.21）d，譫妄組病人住院時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 病人發(fā)生譫妄的高危因素（見表2）

表2 病人譫妄的高危因素

將上述指標(biāo)作為自變量，以白內(nèi)障摘除術(shù)后是否發(fā)生譫妄為應(yīng)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高齡、術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、術(shù)后疼痛、體溫升高為病人發(fā)生術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

老年性白內(nèi)障是致盲的主要原因之一，是退行性視力下降的一種表現(xiàn)［3］，我國殘疾人聯(lián)合會(huì)已全面啟動(dòng)了白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的民生工程全面啟動(dòng)，所以越來越多的老年白內(nèi)障病人得到及時(shí)的救治，而老年人手術(shù)后譫妄也逐漸引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注［4－6］。本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障病人術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：高齡、術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、術(shù)后疼痛、體溫升高。

3.1 在護(hù)理工作中以預(yù)防為主 譫妄的特點(diǎn)為老年易感性；急性起病，通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生；病情波動(dòng)，癥狀在手術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)、消失或加重，有明顯的波動(dòng)性［7］。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，在護(hù)理工作中應(yīng)以預(yù)防為主。由于白內(nèi)障病人就診呈“成批性”，在護(hù)理過程中主要采取臨床護(hù)理路徑，入院后護(hù)士向病人發(fā)放“臨床護(hù)理路徑表”，使病人了解整個(gè)治療護(hù)理流程，提高病人康復(fù)過程的主動(dòng)參與能力，增加對(duì)白內(nèi)障手術(shù)健康知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí)的了解，減輕心理障礙，有利于降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，縮短平均住院日。

3.2 糾正合并癥 由于白內(nèi)障病人的“老齡化”特點(diǎn)［8］，術(shù)前常合并肺部、心血管等合并癥，這也是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)前盡可能糾正在正常范圍內(nèi)。慢性阻塞性肺疾病病人在圍術(shù)期盡可能糾正低氧血癥及肺部感染，持續(xù)吸入低流量氧氣1L／min～2L／min，使脈搏血氧飽和度＞93%。高血壓、冠心病病人應(yīng)密切監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑按時(shí)給病人服用降壓藥物，盡可能在術(shù)前將血壓糾正在正常范圍內(nèi)，以免圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)急劇波動(dòng)而加重譫妄的發(fā)生和發(fā)展。

3.3 重視并改善術(shù)后疼痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛是白內(nèi)障病人術(shù)后護(hù)理中不可忽視的環(huán)節(jié)，認(rèn)為老人對(duì)疼痛的“鈍化”現(xiàn)象而忽視鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)是不可取的。術(shù)后疼痛可能通過改變病人的睡眠節(jié)律影響激素的分泌從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生［9］。本研究結(jié)果顯示，VAS高是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著局部麻醉藥的消退，病人逐漸感覺疼痛，此時(shí)應(yīng)做好心理護(hù)理或讓病人收聽輕音樂以緩解緊張情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，這樣不僅能起到鎮(zhèn)痛作用，而且讓老年人感到更多的關(guān)愛，這更有利于減少譫妄的發(fā)生。但是，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)避免使用阿片類藥物，因阿片類藥物在減輕疼痛的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致譫妄的發(fā)生［10］，此時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥物來減輕疼痛。

3.4 積極干預(yù)術(shù)后發(fā)熱 術(shù)后早期體溫升高也是臨床上常見的現(xiàn)象，體溫升高會(huì)加重心、腦組織負(fù)擔(dān)，增加機(jī)體耗氧量，不利于病人恢復(fù)，還可能加重譫妄的發(fā)生。在護(hù)理工作中可積極控制發(fā)熱的誘因，如調(diào)整室內(nèi)溫度、增加衣物御寒等措施，一旦發(fā)熱，宜早做物理降溫及藥物處理。

綜上所述，譫妄是老年白內(nèi)障病人手術(shù)后常見的意識(shí)障礙為主的腦綜合征，其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有高齡、術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、術(shù)后疼痛及體溫升高，術(shù)后綜合運(yùn)用適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施可降低譫妄的發(fā)生率。

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