洪 素，李秋潔，呂冬梅，劉雪松，吳燕妮

護理實踐教學(xué)是護理專業(yè)學(xué)生通過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)之后，在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，參與臨床實踐活動，驗證、鞏固、深化所學(xué)理論知識的過程，是護理教育的一個重要組成部分。實踐教學(xué)是學(xué)生理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，獲得高水平獨立思考和臨床技能的學(xué)習(xí)階段，對學(xué)生的職業(yè)化、社會化發(fā)展有著極其重要的作用。如何使學(xué)生在掌握臨床知識和技能的同時全面提升個人素質(zhì)，是護理臨床教育者需要思考的問題。本文對我國護理本科生實踐教學(xué)方法進行總結(jié)，旨在為護理教育者們提供借鑒。

1 臨床路徑教學(xué)法

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由臨床醫(yī)師、護士及支持臨床醫(yī)療服務(wù)的各專業(yè)技術(shù)人員共同合作為服務(wù)對象制定的標(biāo)準(zhǔn)化診療護理工作模式，也是一種新的醫(yī)療護理質(zhì)量管理法。臨床路徑教學(xué)法是借鑒臨床路徑的理念組織臨床教學(xué)，按照各學(xué)校教學(xué)大綱要求、結(jié)合科室的特點、護生需求、臨床病例及相關(guān)文獻編制臨床帶教路徑表，包括實習(xí)內(nèi)容與目標(biāo)、教學(xué)活動、教學(xué)評估等。同傳統(tǒng)教學(xué)法相比，臨床路徑教學(xué)法能有效規(guī)范臨床帶教行為，使教學(xué)程序標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，避免了帶教過程的隨意性，保證了各項教學(xué)活動的有效落實，從而提高了帶教管理的有效性［1，2］。需要注意的是，臨床路徑教學(xué)法在實施過程中不可避免地會產(chǎn)生變異，如何及時發(fā)現(xiàn)變異因素，采取有效的應(yīng)對措施，對教學(xué)質(zhì)量的影響是至關(guān)重要的［3］。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）又稱模擬病人 （simulated patient）或 病 人 指 導(dǎo) 者 （patient instructor），是指從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病人，經(jīng)過培訓(xùn)后能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實臨床情況，發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者3種功能［4，5］。SP教學(xué)法克服了傳統(tǒng)護理實踐教學(xué)中機械、呆板的訓(xùn)練，通過SP為學(xué)生設(shè)置情景、與學(xué)生交流互動，以直觀、形象的方式激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，因此近年來SP在護理教學(xué)中的應(yīng)用逐年上升。SP在實踐教學(xué)中的作用體現(xiàn)在以下幾個方面：①SP可以減少學(xué)生頻繁臨床見習(xí)對病人的干擾，解決了病人就醫(yī)與醫(yī)學(xué)教育之間的矛盾。②培養(yǎng)學(xué)生的人文素質(zhì)，提高了學(xué)生溝通能力、臨床思維能力和臨床實踐能力。③用于成績考核，提高了臨床考核的準(zhǔn)確性、可比性、客觀性和公正性，并且能夠評價許多筆試不能評價的技能，如與病人的交流和溝通技巧、臨床判斷能力、護理體檢手法等［6，7］。但是，由于SP表現(xiàn)的是病人的臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查而非臨床護理，因此限制了SP在護理教學(xué)中的應(yīng)用。

3 基于問題的學(xué)習(xí)

基于問題的學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL），也稱為“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”。PBL是將問題作為基本因素，將課程內(nèi)容相互聯(lián)系起來，讓學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)過程，學(xué)生小組討論和教師引導(dǎo)是教學(xué)的主要形式，強調(diào)培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力［8］。近年來，國內(nèi)引進PBL教學(xué)法的護理院校逐漸增多，在基礎(chǔ)課、專業(yè)課、實驗課以及臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用。研究顯示，同傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法的教學(xué)效果更好，提高了學(xué)生的理論和技能水平，有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)［9，10］。PBL教學(xué)法也存在一些局限性：PBL的課程容量小，學(xué)生可能會將注意力集中在解決問題的過程而忽略了學(xué)習(xí)目標(biāo)本身；PBL要求學(xué)生自己去探索問題的答案，同傳統(tǒng)教學(xué)相比，學(xué)生要花費更多的時間來解決問題。同時，由于取消了教師的系統(tǒng)講授，不利于學(xué)生掌握完整的醫(yī)學(xué)基本理論，可能會導(dǎo)致基礎(chǔ)知識欠扎實［11］。

4 情景教學(xué)法

情境教學(xué)法是指在教學(xué)過程中為了達到既定的教學(xué)目標(biāo)，從教學(xué)需要出發(fā)，運用多學(xué)科多領(lǐng)域的知識和社會信息與相應(yīng)的教學(xué)手段相結(jié)合，創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的具體場景或氛圍，從而引起學(xué)生的情感體驗，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效率［12］。情境教學(xué)法通過形象、生動、具體的多媒體情境、實驗情境、模擬情境等教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)，把課堂知識簡單的講授轉(zhuǎn)變?yōu)樯鷦拥膶嶋H演繹，讓學(xué)生參與到課程中來，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性［13］。研究證實，情景模擬較單項技術(shù)操作更具挑戰(zhàn)性，更接近臨床實踐［14］。此外，由于情境教學(xué)法要求教師在課程開始前設(shè)計相關(guān)案例，需要收集更多的素材等，增加了備課的難度，同時也調(diào)動了教師的積極性，促使教師不斷學(xué)習(xí)。

5 案例教學(xué)法

案例教學(xué)法于20世紀(jì)初由哈佛大學(xué)創(chuàng)建并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，是指在臨床教師指導(dǎo)下就涵蓋某一主題知識點的典型案例，組織醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和討論的一種教學(xué)方法［15］。案例教學(xué)法用生動形象的案例陳述抽象的理論，縮短了教學(xué)情境與現(xiàn)實生活情境的差距，縮短了護理理論知識與臨床實踐之間的差距，使學(xué)生在感同身受中掌握了知識，利于知識的掌握和記憶。案例的設(shè)計要考慮教學(xué)目標(biāo)選擇合適的內(nèi)容，將案例多重劇情化且情境符合現(xiàn)實與邏輯、生動化及臨床化，具有趣味性，能夠引起學(xué)生的興趣；可供搜尋資料和充分討論，即具有可辯性和啟發(fā)性［16－18］。案例教學(xué)法的運用仍存在一些問題，如案例缺乏，滿足不了教學(xué)需要［19］；將案例教學(xué)法混同于舉例教學(xué)法［20］；學(xué)生的討論可能會流于形式。因此，為了更好地讓案例教學(xué)法融入護理教學(xué)中，要發(fā)展適合我國護理專業(yè)的案例，形成案例庫，并發(fā)展合適的課程評價方法［21］。

6 循證護理教學(xué)法

循證護理（evidence based nursing，EBN）是指護士慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合護士的專業(yè)技能和經(jīng)驗，考慮病人的價值和意愿，制訂出適合病人實際情況的護理計劃，提供相應(yīng)的護理措施［22］。循證護理教學(xué)法是將循證護理理論應(yīng)用于臨床教學(xué)，指導(dǎo)護生通過檢索和查閱各種資料獲得循證依據(jù)，解決教學(xué)重點問題；使學(xué)生在資料的收集、整理、歸納的過程中加深對臨床護理知識的理解，并能將臨床證據(jù)運用于臨床護理實踐［23］。循證護理教學(xué)法可以培養(yǎng)學(xué)生循證護理的能力，是有效提高學(xué)生評判性思維能力和臨床護理能力的教學(xué)模式［24］。國內(nèi)循證護理正處于教育和嘗試應(yīng)用階段，因此，尚存在一些問題，如實踐中所搜集的證據(jù)等級都較低、護理人員大多不懂得如何進行系統(tǒng)評價等［25］。

7 導(dǎo)師制教學(xué)法

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是一名護生由不同的專科帶教老師帶教，整個帶教過程表現(xiàn)出分散性和不連貫性，實習(xí)生的學(xué)習(xí)也是被動的［26］。導(dǎo)師教學(xué)法是指在臨床護理教學(xué)中，導(dǎo)師擔(dān)任學(xué)生在一個?？茖嵙?xí)的指導(dǎo)教師，由導(dǎo)師對學(xué)生因材施教，根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和適應(yīng)能力制訂教學(xué)計劃，最大限度地發(fā)揮個人潛能［27］。但是，有研究顯示導(dǎo)師工作太忙或?qū)W生缺乏主動性，使得導(dǎo)師對學(xué)生現(xiàn)有的幫助與學(xué)生對導(dǎo)師的需求尚有一定差距［28］。每名導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生的數(shù)量可根據(jù)具體情況適當(dāng)?shù)脑黾?，但不能安排過多，否則因材施教、個別指導(dǎo)的教育模式就無法體現(xiàn)［29］。為了進一步推行導(dǎo)師制的實施，可以進行如下改進：導(dǎo)師與學(xué)生加強聯(lián)系，增進溝通；明確導(dǎo)師的責(zé)、權(quán)、利，建立相應(yīng)的激勵機制；實行學(xué)生導(dǎo)師互評體制；建立健全導(dǎo)師培訓(xùn)制度，規(guī)范導(dǎo)師制的管理［28］。

8 基于團隊學(xué)習(xí)的教學(xué)模式

基于團隊學(xué)習(xí)的教學(xué)模式（team based learning，TBL）是在PBL教學(xué)方法基礎(chǔ)上發(fā)展而來［30］，它既注重培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和知識應(yīng)用的能力，又能克服PBL教學(xué)模式的一些固有缺點［31］。TBL一般分3個階段，即學(xué)生自學(xué)階段、小組討論學(xué)習(xí)階段、知識應(yīng)用的訓(xùn)練階段及教師進行總結(jié)評價［32］。經(jīng)過3個階段的學(xué)習(xí)，護生不僅能夠提高團隊的合作精神，建立良好的人際關(guān)系，而且能夠有意識地培養(yǎng)和增強臨床思維意識，提高分析、解決臨床問題的能力。盡管TBL模式在教學(xué)中具有獨特而明顯的優(yōu)勢，但并不適用所有教學(xué)內(nèi)容，即使同一門課程也不是所有內(nèi)容都適合，因此要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法［33］。

9 其他

除上述目前在我國應(yīng)用較多的實踐教學(xué)方法外，尚有一些方法也在臨床教學(xué)中探索應(yīng)用。微格教學(xué)法是指在有限的時間和空間內(nèi)利用現(xiàn)代的錄音、錄像等設(shè)備，幫助被培訓(xùn)者訓(xùn)練某一技能技巧的教學(xué)方法，具有訓(xùn)練課題微型化、技能動作規(guī)范化、記錄過程聲像化、觀摩評價及時化的特點［34］。護生主導(dǎo)式護理教學(xué)查房使護生深入到查房的每一環(huán)節(jié)，掌握查房程序，既鞏固了護生的理論知識，又豐富了臨床經(jīng)驗［35］。此外，同步式教學(xué)模式、三明治教學(xué)法等也收到了良好的教學(xué)效果。臨床實踐教學(xué)是護理教育最重要的組成部分，對護生的角色轉(zhuǎn)變甚至整個職業(yè)生涯都會產(chǎn)生極大影響，因此筆者建議在臨床實踐教學(xué)中要強調(diào)以護生為主體，結(jié)合我國國情，將多種實踐教學(xué)方式相結(jié)合，注重培養(yǎng)護生臨床思維能力及創(chuàng)造性思維能力，以達到提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)實用型護理人才的目的。

［1］ 于軍玲，邵小莉，陳旭.臨床帶教路徑在護生臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.齊魯護理雜志，2013，19（4）：42－43.

［2］ 孫紅兒.臨床路徑在內(nèi)科護理臨床教學(xué)中的應(yīng)用及效果評價［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（3）：96－97.

［3］ 張珺，楊克虎，田金徽，等.臨床路徑教學(xué)法在護理實踐教學(xué)中應(yīng)用效果的 Meta分析［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（10）：1210－1216.

［4］ Singer PA，Cohen R，Robb A，etal.The ethics objective clinical examination（OSCE）［J］.Journal of General Internal Medicine，1993，8：23－28.

［5］ 唐紅梅，鄒楊，黃鋼.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用與啟示［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（8）：610－611.

［6］ 施月仙，田金徽，楊克虎，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法在護理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（1）：91－95.

［7］ 劉珍蓮，尹雅娟，銀松梅，等.在護理技能操作教學(xué)中運用標(biāo)準(zhǔn)化病人的探討［J］.護理研究，2008，22（5A）：1201－1202.

［8］ Barrows HS.A taxonomy of problem based learning methods［J］.Medical Education，1986（20）：481－486.

［9］ 干錦華，顧瓊，蘇敏，等.PBL教學(xué)法在護理本科實習(xí)護生臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護理，2012，11（10）：50－52.

［10］ 王麗.PBL在護理臨床教學(xué)中的模型設(shè)計及應(yīng)用研究［D］.太原：山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，2006：18.

［11］ 崔曉陽，李益，廖虎，等.PBL教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用及存在問題［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（4）：439－442.

［12］ 許慧紅，金玉筑.情景教學(xué)在基礎(chǔ)護理教學(xué)中的運用［J］.護士進修雜志，2009，24（14）：1301－1302.

［13］ 陳再蓉，郭克莉.護理專業(yè)課模擬情境教學(xué)法的嘗試［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2006，24（22）：1.

［14］ 司麗云，李艷.情境教學(xué)在低年資護士急救技能培訓(xùn)中的實踐［J］.中華護理教育，2010，7（1）：46－47.

［15］ 張廣武，孫同梅，許立新.案例教學(xué)：繼續(xù)教育中教育管理學(xué)課程教學(xué)的新途徑［J］.繼續(xù)教育研究，2004（3）：88－91.

［16］ Sandstrom S.Use of case studies to teach diabetes and other chronic illnesses to nursing students［J］.Nurs Educ，2006，45（6）：229－232.

［17］ 李艷玲，馬錦萍.案例教學(xué)法在護理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護士進修雜志，2006，21（11）：993－994.

［18］ 任秋愛.病例導(dǎo)入法在外科護理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護理研究，2009，23（2A）：365－366.

［19］ 田桂蓮，王風(fēng)華.編寫整體護理教學(xué)案例的體會［J］.中國實用護理雜志，2006，22（2）：40－41.

［20］ 張學(xué)軍，靳玉樂.論案例教學(xué)的本質(zhì)與特點［J］.中國教育學(xué)刊，2004（1）：49－50.

［21］ 于春妮，趙海平.案例教學(xué)法在護理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護理學(xué)雜志，2007，22（18）：824－825.

［22］ Royle J，Blythe J.Promoting research utilization in nursing the role of the individual organization and environment［J］.Evidence Based Nursing，1998，1（1）：71－72.

［23］ 黃凌.程序化直觀教學(xué)法中應(yīng)用循證護理對臨床護理操作培訓(xùn)效果的影響［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（12）：1449－1450.

［24］ 蔣運蘭，余陽燊，付昌萍.循證護理教學(xué)法對護理本科生評判性思維能力的影響［J］.護理學(xué)雜志，2006，21（21）：1－3.

［25］ 云玉慧.我國循證護理開展存在的問題及對策［J］.護理學(xué)報，2008，15（5）：39－40.

［26］ 王翠麗，王克芳.護理本科臨床實習(xí)中存在問題與對策［J］.護士進修雜志，2003，18（10）：922－924.

［27］ 皮紅英，張黎明，楊成秀，等.護理導(dǎo)師制教學(xué)法的臨床應(yīng)用研究［J］.中國醫(yī)院，2004，8（5）：50－51.

［28］ 鐘清玲.護理本科生臨床實習(xí)中實施導(dǎo)師制的調(diào)查分析［J］.護理研究，2006，20（1A）：38－40.

［29］ 趙艷.護理本科生導(dǎo)師制實施現(xiàn)狀［J］.護理研究，2010，24（7C）：1881－1883.

［30］ Bermúdez－García A，Mory－Arciniega C.Team based－learning（TBL）as a primary strategy for the development of generic competences in medical students：The Peruvian case［J］.Med Teach，2011，33（10）：862.

［31］ Michaelsen LK，Sweet M.Fundamental principles and practices of team based learning［M］.Sterling （VA）：Stylus Publishing，2008：9－31.

［32］ Thompson BM，Schneider VF，Haidet P，etal.Team－based learning at ten medical schools：Two years later［J］.Med Educ，2007，41：250－257.

［33］ 錢榮，蘇琳，葉紅，等.以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2011，46（2）：147－149.

［34］ 邱定榮，陳娟，陳燕華.微格教學(xué)法在中醫(yī)臨床護理帶教老師教學(xué)技能培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.護理學(xué)報，2012，19（12B）：17－19.

［35］ 雷燕，周信，段培蓓.護生主導(dǎo)式護理查房對骨科臨床教學(xué)質(zhì)量的影響［J］.護理實踐與研究，2012，9（5）：84－85.