張自茹，洪艷麗，王玲玲

卡 氏 肺 孢 子 蟲 肺 炎 （pneumocystis carinii pneumonia，PCP），亦稱卡氏肺囊蟲肺炎，是一種機會感染性疾病，由卡氏肺孢子蟲引起的肺部非化膿間質(zhì)性炎癥。多發(fā)生于免疫受損宿主，如惡性腫瘤、服用大量糖皮質(zhì)激素、器官移植等［1］，PCP也是艾滋病病人最常見的肺合并癥，約有50%～80%晚期艾滋病病人并發(fā)PCP［2］，已成為這類病人最常見的機會感染與致死的主要病因。本病雖然可以治愈，但易被漏診、漏治，病死率 高［3］。 國 內(nèi) 張 可 等［4，5］報 道，PCP 的 發(fā) 生 率 為6%，臨床誤診率達76%。PCP一旦發(fā)生，病情進展迅速，病死率極高，不經(jīng)治療幾乎100%死亡［6］。近年來PCP在臨床愈來愈受到關注，現(xiàn)將其護理進展綜述如下。

1 PCP感染的臨床特點

PCP是由卡氏肺孢子蟲引起的間質(zhì)性漿細胞性肺炎，其主要特點是肺泡上皮產(chǎn)生炎癥，肺泡水腫，使換氣功能受阻。嚴重缺氧和呼吸困難是該病致死的主要原因，進行性呼吸困難和低氧血癥是PCP的主要臨床表現(xiàn)［3］。早診斷是治療成功、縮短住院時間、減輕經(jīng)濟負擔的關鍵［7］。PCP的確定診斷有賴于病原體的檢查，誘導痰、支氣管肺泡灌洗液或肺組織活檢染色檢出肺孢子蟲囊或滋養(yǎng)體，胸部X線、血氣分析、肺功能測定可用于 PCP的輔助診斷［1，8］。

2 護理

2.1 提高病原體的檢出率

2.1.1 正確留取痰標本 卡氏肺囊蟲的臨床及實驗室檢查均不具有特異性，故確診有賴于病原體的檢出。即檢查病人的痰液、氣管分泌物、支氣管肺泡灌洗液。收集病人呼吸道深部的痰液進行檢測是最無侵入性的，且病原體的檢測方便，可重復進行，為首選方法［9］。排痰前應禁食，清潔口腔，標本取得后及時送檢、涂片、染色。

2.1.2 纖維支氣管鏡檢查配合與護理 經(jīng)纖維支氣管鏡對肺孢子蟲肺炎病人行支氣管肺泡灌洗和／或經(jīng)支氣管肺組織活檢可以發(fā)現(xiàn)卡氏肺囊蟲，為臨床診斷提供依據(jù)。但發(fā)生肺部感染時肺部病變發(fā)展較快，呼吸困難較明顯。行肺泡灌洗和肺活檢術的技術要求較高，操作時間較長，當纖維支氣管鏡從鼻腔插入時還會加重呼吸困難，病人難免心存顧慮，所以一定要加強心理護理，主動與病人建立良好關系，取得信任，仔細講解操作過程中可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥，以及檢查的重要性和必要性，盡量使病人消除顧慮，密切配合［10］。病人在行纖維支氣管鏡檢查前禁食6h～8h，禁水4 h，檢查前30min肌肉注射阿托品0.5mg和鹽酸哌替啶50mg及安定10mg，以鎮(zhèn)靜，防止嘔吐物及氣道分泌物過多引起窒息或吸入性肺炎［10］，取下活動性義齒。也有學者提出，檢查前20min給予0.01%利多卡因5mL霧化吸入，低流量吸氧，使鼻咽部黏膜麻醉以減輕病人不適。術中嚴格無菌操作，密切觀察病人有無發(fā)紺、呼吸困難、意識改變等，監(jiān)測血壓、心率，尤其是血氧飽和度（SaO2）的變化［11］。檢查后平臥1h，無不適可進少量溫涼流食。并囑病人勿用力咳嗽，勿用力大便，以免發(fā)生氣胸和出血。

2.2 低氧血癥的觀察與護理 PCP病人表現(xiàn)干咳、氣促、發(fā)紺，應給予吸氧，觀察肺部體征、檢測末梢SaO2和血氣分析等。

2.2.1 雙鼻道導管或面罩吸氧 根據(jù)末梢SaO2和血氣分析結果調(diào)節(jié)氧流量，吸氧時間為2周。使用一次性吸氧管，濕化瓶每日消毒更換1次，氧療期間保持鼻腔清潔、濕潤。

2.2.2 無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）不良反應及護理NPPV能夠顯著提高吸入氧濃度，減輕低氧血癥，改善肺內(nèi)氣體交換。調(diào)解通氣參數(shù)模式以S／T為主，呼氣壓（EPAP）在0cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）～2 cmH2O，吸氣壓（IPAP）在6cmH2O，氧流量5L／min～7 L／min。待病人適應后，逐漸增加吸氣壓力至12 cmH2O～20cmH2O，呼氣末正壓8cmH2O ～12 cmH2O，吸氧濃度30%～45%［12］。鼓勵病人閉唇呼吸，注意鼻面罩有無漏氣，及時調(diào)整。保持病人頭、頸、肩在同一軸線上［13］。開始24h內(nèi)，在進食、咳痰、飲水時暫停使用，病情好轉(zhuǎn)后改為間歇使用。鼻面罩對皮膚有一定壓迫，持續(xù)通氣48h以上皮膚損傷率高達70%，2h檢查頭帶、面部皮膚1次，放松頭帶5min，給予局部皮膚按摩［14］。頭帶松緊度以面罩邊緣能容納1手指為度，及時清除面部的油脂，保持面部清潔，防止面部皮膚壓傷。病人吞咽、說話時氣體易進入肺部，產(chǎn)生胃腸脹氣，使用無創(chuàng)正壓通氣中應抬高床頭，減少說話，不做過多的吞咽動作，用鼻呼吸，減少氣體進入胃腸內(nèi)［14］。濕化器注水過多，管道內(nèi)積水逆流導致病人嗆咳誤吸，應避免濕化器注水過多，管道位置低于鼻面罩水平，及時清除管道內(nèi)積水，因嘔吐物、分泌物誤吸而致窒息。

2.2.3 機械通氣及呼吸道管理 對于難以糾正的低氧血癥或病情危重的病人盡早經(jīng)口氣管插管行呼吸機輔助呼吸。

2.2.3.1 觀察病人SaO2、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓、呼氣末二氧化碳分壓的變化 根據(jù)血氣分析結果調(diào)節(jié)呼吸機的各項參數(shù)并準確記錄，使PaO2保持在60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以上，SaO2＞90%以上。保持氣管插管通暢，觀察氣管插管的深度、胸廓起伏是否對稱及兩肺呼吸音，對煩躁病人應給予鎮(zhèn)靜劑治療，防止意外拔管［15］。

2.2.3.2 加強氣道濕化 氣管插管病人由于上呼吸道喪失了濕化加溫作用，加上使用呼吸機易引起氣管黏膜干燥、分泌物黏稠形成痰栓。所以，房間可配備加濕器，保持濕度在50%左右［16］。定時氣道濕化，濕化液為無菌注射用水，加溫至37℃，每小時氣管插管內(nèi)交替滴入生理鹽水和5%碳酸氫鈉溶液，保證充分吸痰［17］。對于已脫機氣管插管或氣管切開病人給予生理鹽水10mL／h，用輸液泵控制，痰液黏稠者每50mL生理鹽水中加入沐舒坦15mg或α－糜蛋白酶5mg，以防痰痂形成。

2.2.3.3 保持呼吸道通暢 2h～3h翻身、叩背1次，指導病人進行深呼吸、有效咳嗽、排痰。按醫(yī)囑給予化痰止咳藥物，對于黏稠不易咳出者給予霧化吸入，必要時協(xié)助排痰。根據(jù)肺部呼吸音及痰鳴音適時給予吸痰，吸痰管選用細小柔軟帶有多個側(cè)孔的透明硅膠管，吸痰動作應規(guī)范，避免損傷氣管黏膜［18］。

2.3 高熱護理 監(jiān)測體溫變化，2h～4h監(jiān)測1次，高熱時予冰敷、溫水擦浴、乙醇擦浴、冰帽等物理降溫，或遵醫(yī)囑予以藥物降溫等措施。減少汗液皮膚分泌物對皮膚的刺激，給病人適量補充水分，病人多汗時及時更換衣服，做好保暖措施。慎用退熱藥物，以防對移植腎產(chǎn)生毒性作用［19］。

2.4 藥物護理 復方磺胺甲惡唑（SMZco）是治療PCP的首選藥物，它通過干擾葉酸的代謝對卡氏肺孢子蟲起到殺滅的作用［20］。不良反應常有胃腸不適、發(fā)熱、皮疹、骨髓抑制、溶血性貧血及肝腎功能損害等［21］。李原等［22］認為，一旦PCP發(fā)生，盡早給予大劑量SMZco治療，以期獲得較好的治療效果。但對于老年人腎功能常隨年齡而下降，為防止SMZco對腎毒性而采用低劑量治療［23］。應用SMZco治療需維持21 d，每次3片，每天3次［24］，口服藥物時應保持足夠的水分（240mL），空腹服藥（餐前1h或餐后2h）。嚴重者可以靜脈給藥，但治療期間不良反應發(fā)生率較高，中重度PCP早期使用糖皮質(zhì)激素能減輕肺部炎性反應、水腫，改善呼吸狀況，減少呼吸衰竭的發(fā)生，同時可以改善磺胺藥引起的嚴重不良反應，可短期應用作為輔助治療［25］。SMZco輸注時必須現(xiàn)配現(xiàn)用，液體中不加入其他藥物，冬天適當加溫，以減少結晶析出，同時要求輸液器帶過濾網(wǎng)［26］。SMZco易致結晶尿、血尿、管型尿等腎損害，給予利尿劑和堿化尿液保護腎功能［7］。輸液前口服碳酸氫鈉2g，輸液完畢后，再輸入5%碳酸氫鈉125mL以堿化尿液，并囑病人多飲水，維持尿量2 500mL／d～3 000mL／d。護理人員應密切觀察，如遇尿量減少，宜減慢輸液速度；如尿色改變，出現(xiàn)結晶尿、血尿等應立即報告醫(yī)生及時處理。SMZco能引起肝功能的損害和胃腸道反應，定期監(jiān)測，若血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在正常值上限的3倍以上應提醒醫(yī)生調(diào)整用藥方案。SMZco有可能引起白細胞、粒細胞或血小板下降，偶見再生障礙性貧血。因此，宜定期檢查血常規(guī)。預防靜脈炎，一是要選擇較粗大的靜脈，二是避免長期在同一條靜脈進行輸液，觀察局部有無紅、腫、熱、痛，可用皮膚保護貼進行保護。

2.5 保護性隔離 以往以呼吸道隔離為主，但目前有學者提出以血液、體液隔離及呼吸道隔離為主［27］。應盡量避免與有開放性傷口、留置導尿管的病人同住［28］，可安置病人住單人病房，定時通風和空氣消毒，有條件者可住層流病房。病房配空氣消毒機每日消毒2次，每次30min，地面及室內(nèi)的其他物品用500mg／L含氯消毒液擦拭，嚴格限制探視人員，避免交叉感染和醫(yī)源性感染的發(fā)生。加強口腔護理，防止感染。予2%～4%碳酸氫鈉溶液漱口，每日3次或4次，觀察口腔黏膜變化，如口腔黏膜有白斑，應用制霉菌素口腔護理，并警惕全身真菌感染的發(fā)生。避免長期受壓，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，給予局部按摩，必要時可在局部皮膚使用皮膚保護膜覆蓋保護［29］。

2.6 營養(yǎng)支持 PCP病人高熱、缺氧均可導致消化功能減退，因此必須提供足夠的蛋白質(zhì)和熱量來進行營養(yǎng)支持。指導病人食高熱量、高蛋白、低纖維、低脂肪飲食，盡量滿足其口味，少量多餐，增加營養(yǎng)［30］。但蛋白質(zhì)攝入過多可增加移植腎的負擔，因此腎移植術后病人應注意蛋白質(zhì)的供給量［15］。不能進食者經(jīng)胃管鼻飼營養(yǎng)或遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)支持，保持胃管通暢、定時沖洗、妥善固定。腸外營養(yǎng)時需合理計劃使用外周靜脈，予喜療妥外敷，預防靜脈炎［29］。在治療基礎疾病的同時加強營養(yǎng)支持治療，恢復病人的免疫功能，給予輸新鮮血或血漿，注意水電解質(zhì)平衡。

2.7 心理護理 PCP病人病情進展快，特別是重度呼吸困難病人伴有瀕死感，易出現(xiàn)焦慮和恐懼，而焦慮和恐懼又是加重呼吸困難的因素之一［31］。應耐心與病人進行交流，取得病人信任，做好心理安慰，提高藥物治療的依從性和有效性。有的病人表現(xiàn)為自卑、無助、絕望，醫(yī)護人員的鼓勵尤為重要，護理過程中遵循尊重、不傷害、有益、公正、互助的基本倫理原則［32］，針對病人不同的需求和心理狀態(tài)給予關懷與支持。利用社會和家庭支持協(xié)助心理疏導。社會支持與人類健康存在著肯定的聯(lián)系，社會支持既有緩沖刺激的作用，又有獨立的保護作用，護士幫助病人有效利用社會支持系統(tǒng)，可以減輕心理癥狀，控制生理癥狀［33］。

2.8 肺孢子蟲病的預防策略 近年來有研究認為，外源性再感染為PCP主要發(fā)病形式，強調(diào)環(huán)境因素對感染有其重要性及在流行病學上的意義。合理的預防可以防止臟器移植病人肺孢子蟲肺炎，對器官移植術后病人進行居室消毒隔離指導，術后3個月盡量避免去公共場所，外出時戴口罩，也可給予SMZco常規(guī)預防用藥。對于因腫瘤化療而白細胞減少或使用激素的病人，通過定期給予抗生素來預防肺孢子蟲肺炎，作為常規(guī)治療藥物。通過預防不但可以提高艾滋病病人的生存率和生存質(zhì)量，而且還可以減少住院次數(shù)，降低治療費用［34］。對既往有PCP病史的病人應當進行次級的PCP預防性治療，療程比較長，直至病人應用有效的抗反轉(zhuǎn)錄病毒（ARV）治療，其免疫功能得到恢復為止［24，35］。

3 小結

PCP是由卡氏肺孢子蟲引起的一種急性肺炎，病情進展迅速，病死率高，起病初期易誤診，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難伴有明顯的低氧血癥，對常規(guī)抗感染治療反應較差，體征與癥狀的嚴重程度不成比例，常迅速發(fā)展為急性呼吸衰竭而威脅生命［36，37］。多見于艾滋病病人及器官移植、接受免疫抑制劑治療的病人，散在病例報道見于長期機械通氣、造血系統(tǒng)腫瘤、反復使用廣譜抗生素的高齡慢性病者及自身免疫性疾病長期接受糖皮質(zhì)激素治療的病人［38］。因此，對于上述病人出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，護理上在對癥支持處理的同時，及早行痰或支氣管肺泡灌洗液病原學檢查，配合醫(yī)生及早明確感染菌群，合理有效應用抗生素，并采用隔離和防護措施。應用特效藥物治療時護理人員應觀察藥物療效及副反應，做好用藥指導，改善病人通氣、換氣，緩解呼吸困難，以達到最佳治療效果。

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