，，

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.麻醉科；2.心胸外科，黑龍江 佳木斯 154002)

由于胸部微創(chuàng)手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)的廣泛開展，目前需要實(shí)施雙腔氣管插管麻醉的病例越來越多，術(shù)中為了手術(shù)野完全肺萎陷，對(duì)單側(cè)肺通氣質(zhì)量提出了更高的要求。臨床選擇左或右側(cè)雙腔氣管插管主要依靠麻醉師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，手術(shù)中單側(cè)肺通氣的效果有時(shí)很難保障[1]。為了解決這一臨床問題，我們依據(jù)左、右側(cè)支氣管的解剖特點(diǎn)，探討無論何側(cè)開胸手術(shù)均采取左側(cè)雙腔氣管插管進(jìn)行麻醉，與左側(cè)開胸手術(shù)插入右側(cè)氣管插管或者右胸手術(shù)插左側(cè)氣管插管方法進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組120例肺大皰自發(fā)性氣胸患者，其中男87例，女33

例，年齡16～45歲，平均(21±7.2)歲。左側(cè)氣胸49例，右側(cè)氣胸71例。術(shù)前均經(jīng)胸部CT檢查明確氣胸和肺大皰的診斷，并按胸腔鏡手術(shù)(VATS)常規(guī)準(zhǔn)備。以患者入院日期單雙號(hào)不同分別將病例分為2組不同的雙腔氣管導(dǎo)管麻醉組，單一左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管組60例(單左管組)，即無論左側(cè)開胸手術(shù)還是右開胸手術(shù)麻醉中均插入左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管通氣麻醉；另根據(jù)左或右側(cè)手術(shù)不同選擇右側(cè)或左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管組60例(左右管組)。左右管組具體做法是如需要左開胸手術(shù)麻醉插右側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，開右胸手術(shù)插左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管。病例分組后將2組患者的基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示2組間無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放外周及中心靜脈通路。建立心電及氧飽和度監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.07～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.7～1.0 ug/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。麻醉維持用七氟烷吸入，并持續(xù)經(jīng)靜脈泵入舒芬太尼0.8 ug·kg-1·h-1，順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1。誘導(dǎo)給藥2 min后，實(shí)施氣管內(nèi)插管,采用國(guó)產(chǎn)35～37 F型號(hào)雙腔氣管導(dǎo)管。單一左管組共行左側(cè)雙腔氣管插管60例，其中左胸手術(shù)27例，右胸手術(shù)33例。左右管組共插左側(cè)雙腔氣管插管35例(右胸手術(shù)35例)，右側(cè)雙腔氣管插管25例(左胸手術(shù)25例)。單一左管組經(jīng)口腔向氣管插入左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，左右管組同法插入左或右雙腔氣管導(dǎo)管。經(jīng)過單側(cè)肺通氣試驗(yàn)后再用聽診器聽兩肺呼吸音確認(rèn)導(dǎo)管在支氣管的位置，初步判定單側(cè)肺通氣效果良好，插管無誤后患者由平臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥手術(shù)體位實(shí)行常規(guī)3孔法胸腔鏡自發(fā)性氣胸操作手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)區(qū)域肺萎陷程度 單側(cè)肺通氣排凈手術(shù)側(cè)肺殘留氣體后，從胸腔鏡觀察鏡電視屏幕上觀測(cè)肺萎陷度。肺臟萎陷程度分為3級(jí)(小于30%，50%和大于70%)并統(tǒng)計(jì)例數(shù)。

1.3.2 手術(shù)操作和術(shù)后比較 計(jì)算2組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、術(shù)后1 d到3 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸腔引流量和肺漏氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

全組120例手術(shù)麻醉順利，術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)治療后均痊愈。左右管組麻醉中肺萎陷度達(dá)到50%者占48%，肺萎陷度達(dá)70%者占32%，而單左管組肺萎陷度50%和70%者分別為5.00%和93%，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)著意義；單左管組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后反應(yīng)指標(biāo)均比左右管組顯著降低，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)著意義。2組術(shù)中和術(shù)后患者反應(yīng)情況見表1。

表1 患者VATS術(shù)中和術(shù)后反應(yīng)的比較 (n=60)

3 討論

傳統(tǒng)的開胸手術(shù)操作對(duì)手術(shù)區(qū)肺萎陷程度的要求不高，麻醉氣管插管大多數(shù)都用單腔氣管插管雙肺通氣即可完成手術(shù)。胸腔鏡胸部微創(chuàng)手術(shù)是在胸部小孔手術(shù)操作，手術(shù)視野不是術(shù)者直視而是通過電視屏幕上的觀察，要求麻醉必須實(shí)行雙腔氣管插管單側(cè)肺通氣的麻醉處理，才能進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，這對(duì)麻醉術(shù)中控制肺的膨脹程度提出了更高的要求。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為做左胸的手術(shù)應(yīng)當(dāng)插右側(cè)氣管的雙腔氣管插管，如做右胸手術(shù)應(yīng)當(dāng)用左側(cè)氣管插管，其思路是插入手術(shù)側(cè)對(duì)側(cè)的雙腔氣管插管便于管理術(shù)中的肺通氣和肺萎陷，只要?dú)夤芴啄易夥忾]氣管插管就能使手術(shù)區(qū)域的肺萎陷對(duì)側(cè)肺膨脹，為胸腔鏡手術(shù)提供良好的術(shù)野，但臨床應(yīng)用的實(shí)際效果卻不理想。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在無纖微支氣管鏡輔助的情況下，雙腔管插管對(duì)位失敗率和導(dǎo)管前端移位率為25%～48%，體型特殊的患者(如肥胖)，頸部粗短和聲門顯露困難者，還有麻醉后需要改變體位者氣管導(dǎo)管移位率可高達(dá)65%[2-3]。較高的氣管導(dǎo)管插管后移位率使得雙腔管單肺通氣手術(shù)的效果下降，我們的同類研究也證明了此觀點(diǎn)。本組資料顯示單左管組在控制肺膨脹方面有比較突出的優(yōu)勢(shì)，插左側(cè)氣管導(dǎo)管較右側(cè)氣管導(dǎo)管的插管成功率高，我們分析其主要原因很可能是由于兩側(cè)支氣管的解剖結(jié)構(gòu)不同所致。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)支氣管從主氣管發(fā)出后呈趨向短直下的方向在右肺內(nèi)發(fā)出分支，但發(fā)出后的第一支即右肺上葉的尖支距離氣管隆突的位置最近，文獻(xiàn)測(cè)量成人此處的距離平均約為2.04 cm[4]，而左側(cè)支氣管的分支從主氣管發(fā)出的走向是趨于水平向下在左肺內(nèi)分支，左支氣管第一支開口的位置距離隆突的位置較遠(yuǎn)，一般可達(dá)4.0～6.0 cm[4-5]。所以，臨床麻醉插入右側(cè)氣管插管時(shí)，有時(shí)可能存在插管過深超過了右肺第一支的支氣管開口，支氣管插管阻擋了右肺第一支的支氣管肺通氣，如再堅(jiān)持進(jìn)行單側(cè)肺通氣因少了右上肺葉的肺通氣，患者可能出現(xiàn)氧合不足就可能改為雙側(cè)肺通氣，雙側(cè)肺通氣將影響胸腔鏡的手術(shù)視野。插左管組由于左主支氣管在第一支氣管開口前的主干較長(zhǎng)，插入左側(cè)雙腔支氣管插管后，氣管導(dǎo)管容易在左主支氣管腔內(nèi)定位，不易堵塞左肺的支氣管分支，不影響左全肺的通氣功能。單側(cè)左氣管導(dǎo)管維持肺通氣效果良好，不用被迫改為雙肺通氣，能夠保持手術(shù)側(cè)肺充分萎陷的時(shí)間較長(zhǎng)，為胸腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造了條件。

胸腔鏡屬于胸部微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的本質(zhì)區(qū)別是對(duì)機(jī)體的損傷程度不同。本組患者由于改進(jìn)了麻醉中的雙腔氣管插管方式，由隨意性較強(qiáng)的左、右支氣管插管轉(zhuǎn)變?yōu)閱我蛔髠?cè)支氣管插管，控制手術(shù)側(cè)的肺膨脹度效果更好，有利于胸腔鏡的手術(shù)操作。由于有麻醉術(shù)中良好的肺萎陷和單側(cè)肺通氣效果，減少了術(shù)中對(duì)手術(shù)區(qū)域肺不必要的牽拉和翻動(dòng)，減少了肺損傷，術(shù)后患者的反應(yīng)較對(duì)照組也明顯減輕。本組結(jié)果顯示單左管組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后白細(xì)胞的計(jì)數(shù)值、胸腔引流量和肺漏氣時(shí)間均短于左右管組，取得了微創(chuàng)手術(shù)的效果，在不增加術(shù)后抗生素用量的基礎(chǔ)上，減少了術(shù)后感染的危險(xiǎn)，符合目前抗生素臨床應(yīng)用的規(guī)范和外科發(fā)展方向[6-8]。如能在插左側(cè)單腔氣管導(dǎo)管的同時(shí)，再輔助應(yīng)用纖維細(xì)支氣管鏡在鏡下直視指導(dǎo)雙腔支氣管導(dǎo)管的插管操作，會(huì)使氣管插管位置的準(zhǔn)確性和成功率進(jìn)一步提高[9]，保障麻醉氣管插管和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)一次成功。

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