，，

(深圳平樂骨科醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

股骨粗隆間骨折是老年人常見創(chuàng)傷性疾病，其中不穩(wěn)定型超過35%[1]。臨床多采用解剖鋼板或動力髖螺釘內(nèi)固定治療，但老年人多伴有骨質(zhì)疏松，常常影響內(nèi)固定的牢固性，并且術(shù)后需長期制動還可能產(chǎn)生肺部感染等多種并發(fā)癥，甚至造成患者死亡。雙極股骨頭置換作為一種新的手術(shù)方式，近年來逐步應用于老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的治療，其臨床療效尚存在爭議[2]。本研究選擇2010年1月至2012年1月82例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，分別應用雙極人工股骨頭置換和動力髖螺釘內(nèi)固定治療，并對治療效果進行對比分析，以探討雙極人工股骨頭置換對老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2012年1月期間在我院收治的82例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，所有患者均有明顯的外傷史，患側(cè)髖部腫脹，患肢短縮且極度外旋，骨盆正位X線片確診為股骨粗隆間骨折。所有患者均有單側(cè)閉合性骨折，均有骨質(zhì)疏松，年齡均大于65歲，合并1～3種能夠耐受手術(shù)的內(nèi)科疾病，但不宜術(shù)后長期臥床，并且均排除了患肢病理骨折、陳舊骨折、患側(cè)髖臼病變及合并身體其他部位感染。按照數(shù)字隨機法將82例患者分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組男28例，女13例，年齡66～89歲，平均(74.2±6.8)歲，左側(cè)19例，右側(cè)22例，受傷原因：摔傷21例，交通事故傷17例，高處墜落傷3例，骨折Evans-Jenson分型[3]：ⅢA型17例，ⅢB型19例，Ⅳ型5例；對照組男25例，女16例，年齡67～87歲，平均(75.9±7.1)歲，左側(cè)21例，右側(cè)20例，受傷原因：摔傷18例，交通事故傷19例，高處墜落傷4例，骨折Evans-Jenson分型[3]：ⅢA型16例，ⅢB型21例，Ⅳ型4例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者對本研究均知情同意，并簽署協(xié)議書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 采用雙極人工股骨頭置換術(shù)治療，全麻成功后，從患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切開皮膚，逐層分離皮下組織，切開關(guān)節(jié)囊后將股骨頸截斷、取出股骨頭，然后屈膝、屈髖并內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)。用髓腔銼逐級擴充髓腔，將股骨假體柄插入股骨近端髓腔，保持前傾角10°～15°，用骨水泥固定，復位股骨大粗隆處骨折，可采用克氏針或張力帶固定臀肌著處的骨折塊，選擇合適宜的雙極股骨頭安裝，使假體股骨頭中心的位置與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平或略高，將髖關(guān)節(jié)復位，確認穩(wěn)定性及屈伸活動滿意后，沖洗、留置引流管后逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 對照組 采用動力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，麻醉成功后，于患側(cè)大粗隆下方2.0～3.0 cm處鉆1個小孔，在角度定位器的引導下將導針鉆入股骨頸，C型臂X光機透視確認導針的深度和角度滿意后，用適宜長度的動力髖螺釘擴孔和攻絲，置加壓螺釘，用配套鋼板置于外側(cè)，并與皮質(zhì)貼緊，然后植入內(nèi)固定螺釘和鎖釘。再次C型臂X光機透視確定內(nèi)固定物角度深度滿意后，沖洗并閉合傷口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地鍛煉時間，出院后對兩組患者繼續(xù)隨訪1年，比較術(shù)后1個月、3個月、6個月及12個月2組患者對髖關(guān)節(jié)進行的Harris評分[4]。記錄并比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍手術(shù)期情況比較

2組均成功完成手術(shù)，切口均Ⅰ期愈合，2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及下地活動時間方面觀察組優(yōu)于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 患者術(shù)后Harris評分

2組患者術(shù)后1個月、3個月Harris評分觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后6個月、12個月差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

出院后對2組患者隨訪12個月，2組并發(fā)癥發(fā)生情況見表1，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 患者圍手術(shù)期相關(guān)指標比較)

*：與對照組比較，P<0.05

*：與對照組比較，P<0.05

3 討論

隨著我國進入老齡化社會，老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐漸提高，成為老年人殘疾甚至死亡的重要原因。對于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，骨科醫(yī)師普遍認為應在患者身體條件允許的情況下，盡早手術(shù)治療有利于早期功能斷端，減少臥床時間，從而減少并發(fā)癥，降低死亡率。本病手術(shù)治療方式較多，但動力髖螺釘內(nèi)固定由于操作簡單、初期穩(wěn)定性好目前已成為股骨粗隆間骨折主要的治療手段[4]，甚至有報道動力髖螺釘內(nèi)固定是穩(wěn)定和不穩(wěn)定型粗隆間骨折的標準手術(shù)方式[5]。但動力髖螺釘屬側(cè)板式髓外固定，對于骨碎塊不能達到良好的固定效果，對于骨折斷端粉碎或缺損嚴重的患者，負重時的內(nèi)翻應力容易造成螺釘?shù)乃蓜?，嚴重者甚至從股骨頭上方割出。同時動力髖螺釘有時難以有效控制骨折斷端旋轉(zhuǎn)、移位，導致內(nèi)固定系統(tǒng)不穩(wěn)定。王國柱等[6]對比了2組老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)在髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)松動或斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于采用股骨頭置換患者。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

*：與對照組比較，P<0.05

老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，多伴有骨質(zhì)疏松，且不適于長期臥床，雙極人工股骨頭置換術(shù)是理想的手術(shù)方式，該手術(shù)不涉及骨折的愈合，通過清理修整病變組織、植入符合人體工程學的股骨頭、骨水泥黏著以及鋼絲捆扎重建股骨粗隆間的連續(xù)性，使人工股骨頭獲得早期的即刻穩(wěn)定，有利于患者早期下床進行功能鍛煉，減少臥床時間，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復[7]。同時假體植入吻合度好，避免了動力髖螺釘內(nèi)固定的不穩(wěn)定而導致的髖內(nèi)翻和骨折不愈合[8]。雙極人工股骨頭在單極人工股骨頭的基礎上增加了一個摩擦界面，減少了髖關(guān)節(jié)較大范圍活動時對自身髖臼的摩擦，可有效避免假體磨穿髖臼而形成股骨頭中心性脫位[9]。本研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、下地活動時間均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，提示雙極人工股骨頭置換術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，臨床療效優(yōu)于動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)，而觀察組在術(shù)后1個月及3個月時髖關(guān)節(jié)Harris評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明股骨頭置換術(shù)后患者早期下床功能鍛煉，有利于髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復。同時假體植入不僅避免了髖內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)松動或斷裂等并發(fā)癥，臥床時間短還減少了墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓力性潰瘍等大發(fā)生率。鄒華章等[10]、邢建瑞等[11]采用雙極股骨頭置換治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，認為該手術(shù)方式具有關(guān)節(jié)功能恢復快、負重活動早、并發(fā)癥少等優(yōu)點，本研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，雙極股骨頭置換術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，有利于患者早期下床活動和髖關(guān)節(jié)功能的恢復，適合老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療。

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