，， ，， ，，，

(1.解放軍第210醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連116021；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所，重慶400038)

輸尿管結(jié)石通常體積不大，急性發(fā)病，常伴有腰疼、惡心嘔吐等不適癥狀，由于患者一般會選擇緊急就醫(yī)診治，所以通常不會延誤診治[1]。我院近期收治了1例右輸尿管膀胱壁間段巨大結(jié)石患者，該患者被誤診為膀胱結(jié)石多年，最后于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，給予輸尿管切開取石治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

患者，男，78歲，于入院前7年彩超檢查發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石(具體大小不詳)。因無任何不適癥狀，患者未行特殊治療。后體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石進行性增大，入院計劃行膀胱鏡鈥激光碎石治療?；颊邿o尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀；無膀胱結(jié)石典型的排尿中斷等病史；無右側(cè)腰痛、腰脹，下腹不適等輸尿管結(jié)石表現(xiàn)。查體：無腎區(qū)叩痛，輸尿管行區(qū)壓痛及膀胱區(qū)壓痛等呈陽性。術(shù)前彩超提示：雙腎未見明顯積水，雙輸尿管未見明顯擴張。膀胱結(jié)石大小約3.0 cm×2.0 cm，前列腺增生，殘余尿180 mL。腹部平片：膀胱結(jié)石(圖a)。術(shù)前診斷：膀胱結(jié)石(單發(fā))。擬行經(jīng)尿道膀胱鏡下膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，但術(shù)中膀胱內(nèi)未見結(jié)石，見右輸尿管壁間段明顯隆起，應(yīng)用輸尿管鏡及精囊鏡未能進入輸尿管，考慮結(jié)石應(yīng)在輸尿管壁間段，與家屬溝通后改為開放手術(shù)。下腹部切口，切開膀胱，切開右輸尿管壁間段，取出結(jié)石，結(jié)石深褐色，似棗核，大小約3.0 cm×2.0 cm(圖b)。右輸尿管留置雙J管(圖c)。

2 結(jié)果

診斷更正為右輸尿管膀胱壁間段巨大結(jié)石。術(shù)后7 d拆線，切口愈合良好。1個月后來院膀胱鏡下拔出雙J管，無特殊不適。

a：術(shù)前腹部平片JPG；b：輸尿管結(jié)石；c：術(shù)后置雙J管后腹部平片JPG

圖1手術(shù)前后腹部平片與輸尿管結(jié)石

3 討論

輸尿管結(jié)石大多為繼發(fā)性，由腎結(jié)石掉入輸尿管形成，原發(fā)性少見，通常發(fā)病突然。其癥狀表現(xiàn)為：①疼痛，多為腎區(qū)脹痛及腰腹部絞痛，并可能向下腹部放散，伴有尿頻尿急尿痛等膀胱刺激癥狀，可出現(xiàn)排尿困難；②血尿；③合并惡心、嘔吐、腹脹、里急后重等癥狀。查體有腎區(qū)叩擊痛、腎區(qū)包塊。彩超檢查可明確結(jié)石部位、大小、數(shù)目、是否合并輸尿管梗阻、泌尿系積水?dāng)U張及其程度等[2]。CT檢查可以明確X線陰性和陽性結(jié)石，診斷率極高[3]。但輸尿管結(jié)石應(yīng)與腹腔淋巴結(jié)鈣化、盆腔靜脈石、闌尾內(nèi)糞石、膽囊結(jié)石、急性闌尾炎、腸梗阻等作鑒別診斷。女性患者則應(yīng)另與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、宮外孕等作鑒別診斷[4-5]。膀胱結(jié)石主要臨床表現(xiàn)為：恥骨上會陰部疼痛，常伴有尿頻尿急，排尿終末尿痛加重。典型表現(xiàn)為排尿中斷并突發(fā)劇痛，變換體位后可繼續(xù)排尿，疼痛緩解。查體可有下腹部壓痛。

本例患者主訴、查體與典型膀胱結(jié)石并不相符。但患者主訴中并無輸尿管結(jié)石典型的腰痛、腎絞痛等癥狀。查體亦無腎區(qū)叩擊痛，腎區(qū)包塊。入院后泌尿系彩超、腹部平片都提示膀胱結(jié)石。由于多年前患者曾被診斷為膀胱結(jié)石，且大多老年男性患者存在前列腺增生，并發(fā)膀胱結(jié)石也比較常見，故術(shù)前診斷為膀胱結(jié)石。

手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)該患者為輸尿管膀胱壁間段巨大結(jié)石，術(shù)后分析患者在輸尿管壁間段形成巨大結(jié)石可能的原因為：患者輸尿管膀胱入口處偏狹窄，既往可能有小結(jié)石排至此處，雖未排出，但未引起強烈的臨床癥狀，故當(dāng)時未予積極處理。因結(jié)石較小，只導(dǎo)致輸尿管不完全梗阻，未形成上尿路的積水、梗阻，無繼發(fā)不適，患者未進一步處置，故結(jié)石長時間存留于此，逐漸增大。結(jié)石在增大過程中，輸尿管適應(yīng)性擴張，至手術(shù)前亦未形成完全梗阻，無上尿路積水和腎功損害。

回顧分析此次誤診的原因，主要是忽略了對病人主訴、查體的重視，既往病史詢問不夠詳細，臨床診斷過分依賴輔助檢查。因此，對于類似病例，應(yīng)在患者入院后進行更加詳細病史采集，更加細致的查體，診斷過程中應(yīng)對一些不典型的癥狀、體征提出疑問，不要過分依賴輔助檢查，常規(guī)行泌尿系CT檢查，以避免誤診發(fā)生[6]。

[參考文獻]

[1] 歷金忠.輸尿管結(jié)石的臨床診治與分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2010,1(4):70-71.

[2] 萬培娟,吳 雙.72例輸尿管中段結(jié)石的超聲診斷分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009,18(4):282-283.

[3] 唐 喆，任春凱，楊登倫，等.兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膀胱結(jié)石的療效分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013,22(4)：427-428.

[4] 陳興發(fā).泌尿系結(jié)石診療指南解讀[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010,15(6):408-410.

[5] 李真子，劉 強，郭建新.宮內(nèi)節(jié)育器異位致膀胱結(jié)石1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013,35(23)：2529.

[6] 林 曉,唐湘鄂.泌尿系結(jié)石的螺旋CT診斷[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(32):97-98.