，，

(濉溪縣中醫(yī)院骨科，安徽 淮北 235100 )

跟骨骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為足部損傷中最為常見(jiàn)的類型，占跗骨骨折總數(shù)的60%[1]。跟骨骨折后復(fù)位偏差或復(fù)位不滿意容易導(dǎo)致跗骨畸形愈合、跟腓沖擊下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)損傷、中足部位塌陷、后跟增寬和力線異常等關(guān)節(jié)病變，容易引發(fā)足跟觸及疼痛、行走困難，嚴(yán)重影響患者正常生活。目前，臨床多采用“L”形入路切口復(fù)位切開(kāi)并固定治療，但其術(shù)后皮膚切口處極易誘發(fā)感染，因而應(yīng)用受到限制。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，微創(chuàng)入路治療跟骨骨折因其成功降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，入路創(chuàng)面小，可直視跗復(fù)位后距下關(guān)節(jié)面而成為被普遍實(shí)施[2-3]，但實(shí)際操作中仍存在復(fù)位質(zhì)量不佳的問(wèn)題。因此，我院不斷探索治療跟骨骨折的最佳方法，從2008年至2012年，我院初步采用縱行切口微創(chuàng)入路術(shù)治療跟骨內(nèi)骨折患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年3月至2012年3月我院治療并跟蹤隨訪的67例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，根據(jù)骨折程度和手術(shù)醫(yī)師擅長(zhǎng)入路方法，將患者分為2組：縱行切口微創(chuàng)入路組(ZW組)36例(37足)，其中男34例，女2例，年齡18～72歲，平均(35.79±9.34)歲；行縱行復(fù)位小切口入路治療方案，采用Sanders分型，Ⅱ型21足，Ⅲ型12足，Ⅳ型4足。跗骨竇微創(chuàng)入路組(FW組)31例(33足)，其中男30例，女1例，年齡20～68歲，平均(40.37±8.52)歲；行跗骨竇間隙入路治療方案，Sanders Ⅱ型19足，Ⅲ型9足，Ⅳ型3足。2組患者在年齡、性別、學(xué)歷、Sanders分型等數(shù)據(jù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 縱行切口微創(chuàng)入路 麻醉后取側(cè)臥位，從跟骨骨折線處鉆人小切口克氏針，緊貼跟部外側(cè)壁和腓腸肌前方縱切3.5 cm小型切口，將骨膜分割器自行嵌入行骨膜下方后剝離，然后將骨膜接骨板順延水平方向置入通道，打入解剖鋼板，固定螺絲，接入時(shí)注意保護(hù)足內(nèi)神經(jīng)血管并完全恢復(fù)跟骨原寬度，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視直視檢查無(wú)誤后后撤斷骨栓，術(shù)后常規(guī)引流并逐層縫合。

1.2.2 跗骨竇微創(chuàng)入路 麻醉后取側(cè)臥位，經(jīng)外踝外側(cè)下方與跗骨基底切開(kāi)，跟骨外壁顯露橫形切開(kāi)約7 cm，依次切開(kāi)皮膚和皮下組織，保護(hù)腓腸神經(jīng)、短肌腱及腓腸骨，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面并置入接骨板，必要時(shí)可揭開(kāi)粉碎性骨折殘片以徹底顯露關(guān)節(jié)切口，復(fù)位關(guān)節(jié)面后擰入合適長(zhǎng)度螺絲，術(shù)后切口放置橡皮片引流。

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)AOFAS踝關(guān)節(jié)與足后功能評(píng)分系統(tǒng)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛程度和功能狀況，由行走受限程度、穩(wěn)定性、穿鞋受限程度、外觀畸形狀況、關(guān)節(jié)靈敏度等情況分析，滿分為100分；其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～80分為可，<70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)效果評(píng)價(jià)

跟蹤隨訪1年后，術(shù)后恢復(fù)效果比較顯示：ZW組愈合時(shí)間、Bohler角、Gissane角等指標(biāo)均優(yōu)于FW組，但組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；W組切口感染并發(fā)癥明顯少于FW組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 跟骨內(nèi)骨折術(shù)后AOFAS踝關(guān)節(jié)與足后評(píng)分比較

跟蹤隨訪1年后根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)分，評(píng)分設(shè)定疼痛、行走距離、跟骨寬度、活動(dòng)受限程度等，評(píng)分結(jié)果顯示ZW組得分為82.49分，F(xiàn)W組得分為86.53分，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

目前，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折外露跟骨最理想的切口是骨壁外側(cè)延長(zhǎng)“L”形切口，該切口與非延長(zhǎng)加深切口相比引發(fā)嚴(yán)重的后期慢性疼痛、切口皮膚感染壞死、腳部腫脹[5-6]。經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)入路切口薄而小，軟組織損傷甚微，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及疼痛指數(shù)均顯著降低?？v行切口微創(chuàng)入路采用平行關(guān)節(jié)面于血管順行方向剝離，術(shù)中不需切開(kāi)跟距骨間韌帶，避免因手術(shù)操作不當(dāng)造成周圍腓腸神經(jīng)血管的交叉。極大地解決了傳統(tǒng)手術(shù)切口愈合不佳、手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)、跟骨暴露范圍較大等問(wèn)題，從而避免了皮瓣角質(zhì)層壞和切口并發(fā)癥的產(chǎn)生。

表1 術(shù)后恢復(fù)效果評(píng)價(jià)

表2 術(shù)后AOFAS踝關(guān)節(jié)與足后評(píng)分比較分)

術(shù)后恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑、腳部活動(dòng)靈活是針對(duì)跟骨面內(nèi)移位及粉碎性骨折的最佳治療效果。采用俯臥位縱行切口入路受到復(fù)位關(guān)節(jié)面難以完全顯露的局限，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)面小面積磨損、復(fù)位欠佳[7-8]。本研究中與跗骨竇微創(chuàng)入路組AOFAS踝關(guān)節(jié)與足后評(píng)分比較得分略低。造成2組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能是患者早期進(jìn)行復(fù)位體能鍛煉，負(fù)重加壓式鍛煉于跟骨固定板間而造成關(guān)節(jié)面磨造的消極影響。因此，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)面的平整度進(jìn)行有效的關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)于粉碎性骨折患者的跟骨面進(jìn)行完整拼湊，盡可能保證并維持復(fù)位不移動(dòng)。

2種入路方法均需要注意的是距下后關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨折的復(fù)位狀況是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素，下關(guān)節(jié)面的負(fù)重壓力甚小也會(huì)一定程度引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[9]。因此，術(shù)中經(jīng)C型臂X線機(jī)透視直視切口時(shí)應(yīng)反復(fù)仔細(xì)辨認(rèn)并行保護(hù)措施，放置跟骨接合板時(shí)應(yīng)避免因暴力牽扯拉伸而造成軟組織的過(guò)多剝離。植骨位置確定后，根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況做適當(dāng)填充、強(qiáng)化，保證螺釘與跟骨板穩(wěn)固[10]。

綜上所述，治療跟骨內(nèi)骨折應(yīng)根據(jù)骨折患者的嚴(yán)重程度選擇合適的入路方法，針對(duì)普通關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多采用縱行切口微創(chuàng)入路術(shù)，可極大縮短手術(shù)時(shí)間和傷口愈合時(shí)間。而針對(duì)粉碎性骨折切中間嚴(yán)重塌陷的患者，應(yīng)采用跗骨竇微創(chuàng)入路，其操作更為準(zhǔn)確，值得廣大醫(yī)院考慮。

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