(第三軍醫(yī)大學(xué)西南整形美容外科，重慶 400038)

增生性瘢痕是整形外科常見病種，常發(fā)生于深I(lǐng)I度燒傷或者外傷后因各種原因延遲愈合的創(chuàng)面。臨床表現(xiàn)為明顯高出皮面，顏色暗紅或深紫，質(zhì)地硬，局部常伴有灼痛和瘙癢感，往往持續(xù)數(shù)月或數(shù)年才逐漸發(fā)生退變[1]。Gassner等[2]于2006年率先將A型肉毒毒素(BNT-A)用于額部瘢痕防治，發(fā)現(xiàn)BNT-A能有效減輕局部瘢痕增生，使手術(shù)獲得更加美容效果。我院2013年1月至2014年1月對(duì)38例增生性瘢痕患者在保持醋酸曲安奈德的原濃度劑量基礎(chǔ)上增加BNT-A，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的增生性瘢痕患者38例，其中男21例，女17例。年齡19～47歲，平均(27±7.9)歲。增生性瘢痕病史最短3月，最長(zhǎng)2年，皮損面積最小1.3 cm×1 cm，最大5.3 cm×2.1 cm。按照就診順序?qū)?8例患者分為A組(醋酸曲安奈德治療組)和B組(醋酸曲安奈德+BNT-A組)。2組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間及瘢痕面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性 。

1.2 治療方法

A組采用曲安奈德50 mg(5 mL)，與2%利多卡因按照1∶1混合。酒精消毒瘢痕局部皮膚，1 mL注射器套取30G注射針頭自瘢痕周邊基底部分刺入，于瘢痕組織皮下瘢痕組織實(shí)體中潛行，邊退針邊推藥，直至瘢痕明顯膨隆并呈蒼白，表面現(xiàn)橘皮樣外觀。曲安奈德注射劑量按照每平方厘米5 mg，最大劑量不超過(guò)80 mg[3]，注射完畢后局部壓迫止血，外用金霉素軟膏，囑保持局部清潔干燥24 h。每2周注射1次，5次為1個(gè)療程。

B組以A組預(yù)混后注射液按照25 IU/mL稀釋BNT-A。BNT-A最大劑量單次不超過(guò)100 iu。每2周注射1次，5次為1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)價(jià)

治療前、每次治療后1周、療程完成后1個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月，請(qǐng)患者采用可視對(duì)比評(píng)分量表(Visualanalogyscale，VAS)評(píng)估痛癢癥狀的變化。0分為沒(méi)有疼痛，100分表示痛癢最嚴(yán)重。隨訪各時(shí)期請(qǐng)患者對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分表示無(wú)效，1分為稍有改善，2分為改善，3分為明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組患者治療后VAS值均逐步下降，自第1次注射后，2組之間比較均具有顯著差異(P<0.05)，至第5次注射后，2組痛癢癥狀得到明顯減輕，患者對(duì)治療效果滿意。但自治療結(jié)束后1個(gè)月，A組VAS又緩慢上升，提示復(fù)發(fā)，而B組VAS一直保持于較低水平(表1)。經(jīng)治療后，2組效果滿意程度均緩慢升高，但自第2次注射后，B組滿意度顯著高于A組(P<0.05)，且2組的效果滿意度隨注射次數(shù)的增長(zhǎng)而增加。但在療程結(jié)束后1個(gè)月，A組效果滿意度開始緩慢下降，B組仍保持于較高水平，直至隨訪6個(gè)月結(jié)束(表2)。

表1 2組治療各時(shí)期VAS評(píng)分變化分)

*:與A組比較，P<0.05

表2 2組治療后各時(shí)期效果滿意度變化分)

*:與A組比較，P<0.05

3 討論

增生性瘢痕突出皮面，形狀不規(guī)則，高低不平，潮紅充血，質(zhì)地實(shí)韌。常伴有灼痛和搔癢感，于環(huán)境溫度增高，情緒激動(dòng)，或進(jìn)食辛辣刺激性食物時(shí)癥狀加劇。既往研究表明，痛、癢實(shí)際是同一感覺(jué)的不同程度的體現(xiàn)。正常情況下，外界刺激使皮膚內(nèi)C類神經(jīng)元興奮后，通過(guò)以P物質(zhì)(SP)為主的感覺(jué)神經(jīng)肽的釋放將沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)，產(chǎn)生痛覺(jué)。但病理?xiàng)l件下，皮膚C類神經(jīng)元興奮閾值降低，輕微的刺激即可導(dǎo)致SP釋放，產(chǎn)生癢覺(jué)；同時(shí)，后者可促使血小板和肥大細(xì)胞二者脫顆粒，釋放5-HT和組胺等物質(zhì)，進(jìn)一步刺激相鄰的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛、癢，形成惡性循環(huán)[4]。此外，增生性瘢痕組織中神經(jīng)肽P物質(zhì)神經(jīng)纖維分支多且交錯(cuò)連接，且肥大細(xì)胞數(shù)顯著多于正常皮膚，與瘢痕的增生和瘙癢密切相關(guān)[5]。

激素類藥物如醋酸曲安奈德，通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞增殖、減少TGF-beta分泌、降低膠原的合成從而抑制膠原合成、促進(jìn)膠原降解產(chǎn)生療效[1]。但不能抑制感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放SP，可能是增生性瘢痕頑固性痛癢產(chǎn)生的原因[4]。BTN-A能通過(guò)胞飲作用以及與突觸前受體序列和突觸囊泡蛋白2A、B、C的結(jié)合，直接作用于非膽堿能神經(jīng)元和感覺(jué)神經(jīng)末梢，裂解突觸小體相關(guān)蛋白(SNAP-25)，阻止囊泡與突觸前膜的融合?？?，抑制SP釋放?；谏鲜鲈?，考慮將醋酸曲安奈德與BTN-A聯(lián)合使用，達(dá)到治療增生性瘢痕，緩解癢痛癥狀目標(biāo)。且由于上述作用機(jī)理，神經(jīng)末梢“出芽”再次建立與突觸前體的偶聯(lián)需要3～6個(gè)月時(shí)間，故注射后止癢止痛作用時(shí)間得以延長(zhǎng)。

A型肉毒毒素可抑制人增生性瘢痕成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白的合成[6]，引起人增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的凋亡。此外，在面部，BTN-A可降低切口周圍因表情肌收縮產(chǎn)生的張力，抑制切口瘢痕增生[2]，上述機(jī)理可能共同構(gòu)成BNT-A增強(qiáng)曲安奈德局部注射治療效果的原因。

本文對(duì)照組采用醋酸曲安奈德+利多卡因局部?jī)?nèi)瘢痕注射，與部分文獻(xiàn)報(bào)道相符。近期滿意度較好，但對(duì)控制瘢痕的復(fù)發(fā)存在一定的困難。治療組醋酸曲安奈德+BNT-A局部?jī)?nèi)瘢痕注射，見效快，治愈率高，明顯減輕瘢痕的痛癢癥狀，且能大大降低復(fù)發(fā)率。本文結(jié)果顯示患者經(jīng)治療后，治療組效果滿意程度顯著高于對(duì)照組，且兩組比較有明顯的差異性。綜合上述BNT-A聯(lián)合醋酸曲安奈德局部瘢痕內(nèi)注射，可有效抑制瘢痕增生、減輕痛癢癥狀，該方法治療效果好，安全性高，簡(jiǎn)單易操作，值得臨床開展。

[參考文獻(xiàn)]

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