唐文熙 劉文俊 謝 添 張 亮

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，4300302 湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

整個(gè)概念模型建立在復(fù)雜自適應(yīng)系統(tǒng)理論(Complex Adaptive System, CAS)基礎(chǔ)之上，預(yù)期給出健康系統(tǒng)中各主體行為的假設(shè)，對健康系統(tǒng)的行為、關(guān)系、干預(yù)構(gòu)建出理論模型。

1 模型假設(shè)

整個(gè)健康系統(tǒng)由自組織系統(tǒng)和組織系統(tǒng)構(gòu)成，前者是服務(wù)提供體系，后者主要指政策決策與監(jiān)管體系。兩大系統(tǒng)中均存在多主體(Multi-Agent)，主體行為的主導(dǎo)機(jī)制可以分為指令、利益/風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，行為靈活程度主要取決于主體自適應(yīng)性(Adaptability)的程度，不同水平自適應(yīng)性的多主體行為構(gòu)成了系統(tǒng)內(nèi)部機(jī)制的復(fù)雜性，從而整個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)出不確定性[1]。

1.1 自利行為及主導(dǎo)機(jī)制

主體(Agent)，指健康系統(tǒng)中所有具備完整行為能力的組織或機(jī)構(gòu)，可分為政策主體、服務(wù)主體和其他行為主體。所有主體的決策和行為都建立在一定的立場上，有一定的自利性(Self-interest)；在市場和規(guī)制混合的環(huán)境下，與整合執(zhí)行直接相關(guān)的服務(wù)主體，包括營利性和非營利性組織，其自利性較為明顯，也稱機(jī)構(gòu)自利行為激勵(lì)(Self-interest Motive)假設(shè)[2]。該假設(shè)主要包括兩方面的內(nèi)容。

第一，機(jī)構(gòu)行為主導(dǎo)機(jī)制主要有3種：指令機(jī)制、利益機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，機(jī)構(gòu)的決策以及與其他行為主體的關(guān)系主要基于其中一種或多種機(jī)制。①指令機(jī)制是指機(jī)構(gòu)決策和行為完全依賴于行政指令，整個(gè)服務(wù)體系的行為表現(xiàn)為單一的政策輸入——執(zhí)行線性過程，缺乏應(yīng)對和反饋。②利益機(jī)制，與完全的經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)組織不一樣，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著很重要的社會(huì)職能，其利益包括經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)利益兩種。當(dāng)前者占主導(dǎo)地位時(shí)，機(jī)構(gòu)行為主要表現(xiàn)為趨利性；后者占主導(dǎo)地位時(shí)，機(jī)構(gòu)行為主要表現(xiàn)為公益性。逐利行為與機(jī)構(gòu)本身營利性或非營利性的組織性質(zhì)無關(guān)，而是基于機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展的天性；趨利性和公益性的比例主要取決于政府、市場、社會(huì)3種因素在機(jī)構(gòu)行為上作用的力量。③風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分為機(jī)構(gòu)運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)和人員的風(fēng)險(xiǎn)，前者指機(jī)構(gòu)對政府、市場、社會(huì)3種因素的適應(yīng)結(jié)果，涉及機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展；后者是指服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)和管理者的風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)取決于社會(huì)環(huán)境因素的改變，包括社會(huì)意識(shí)和社會(huì)心理的變化；管理者的風(fēng)險(xiǎn)主要指“代理人”風(fēng)險(xiǎn)，目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的風(fēng)險(xiǎn)主要來自于體制內(nèi)的政治風(fēng)險(xiǎn)，與指令受命行為有關(guān)。從邏輯辯證關(guān)系上說，風(fēng)險(xiǎn)也屬于利益的一種，此處將風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制從利益機(jī)制中獨(dú)立出來，主要基于衛(wèi)生行業(yè)有一定的特殊性，它受社會(huì)意識(shí)的約束作用比較明顯，有時(shí)候即使存在很明顯的有利行為動(dòng)機(jī)，但也會(huì)被過大的風(fēng)險(xiǎn)抵消或化解。

第二，指令、利益和風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制同時(shí)存在于不同的體制環(huán)境中，但不同的時(shí)期作用程度不一樣，總體來說主要由其中一種或兩種機(jī)制起主導(dǎo)作用。計(jì)劃體制時(shí)期，機(jī)構(gòu)行為主要由指令機(jī)制主導(dǎo)，經(jīng)濟(jì)利益只對少數(shù)主體起主導(dǎo)作用。市場經(jīng)濟(jì)體制中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為主要由利益機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制主導(dǎo)，指令機(jī)制只占很小一部分，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)則完全由利益機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制主導(dǎo)。但是仍有部分機(jī)構(gòu)行為決策主要依賴于指令機(jī)制，如疾控中心[1]。

1.2 機(jī)構(gòu)自利行為對整合的影響

機(jī)構(gòu)自利行為對整合的影響主要表現(xiàn)為：①機(jī)構(gòu)間的關(guān)系，合作、競爭或不相關(guān)，主要取決于機(jī)構(gòu)對有利行為的動(dòng)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的動(dòng)機(jī)的權(quán)衡考慮；②機(jī)構(gòu)中服務(wù)提供者的行為，積極或消極，同樣取決于對利益動(dòng)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)機(jī)的權(quán)衡。例如目前醫(yī)患矛盾的擴(kuò)大化會(huì)強(qiáng)化服務(wù)提供者對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的事先防范意識(shí)，從而對協(xié)作式醫(yī)療等整合措施產(chǎn)生“一票否決”的影響。

1.3 自適應(yīng)性及測量

自適應(yīng)性(Adaptability)，主要指機(jī)構(gòu)主體對環(huán)境和政策變化作出反應(yīng)、反饋等應(yīng)對行為的主動(dòng)程度和靈活程度。自適應(yīng)水平應(yīng)從兩方面界定：①是否能清楚界定自身的得益和損失；②是否能依據(jù)得益和損失做出利益最大化的決策。自適應(yīng)性程度決定了機(jī)構(gòu)與其他利益相關(guān)方進(jìn)行博弈時(shí)優(yōu)勢水平的高低，自適應(yīng)性越高，有利行為的主動(dòng)性就越高，應(yīng)對行為的靈活性就越大，博弈優(yōu)勢地位就越明顯[3]。自適應(yīng)性的程度區(qū)分是針對同級機(jī)構(gòu)而言的。

對機(jī)構(gòu)自適應(yīng)性的測量，可以通過兩個(gè)方面進(jìn)行。①自我發(fā)展與管理權(quán)限范圍和自主權(quán)程度，包括人事招聘權(quán)、開展新技術(shù)服務(wù)與項(xiàng)目、績效分配自主權(quán)、用地?cái)U(kuò)張、新建基本建設(shè)、儀器設(shè)備招標(biāo)采購、醫(yī)保費(fèi)用談判、醫(yī)患糾紛處理、信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)等管理權(quán)和事務(wù)處理權(quán)。②機(jī)構(gòu)收入能力，可以通過財(cái)政投入占比、機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、人員收入水平3個(gè)指標(biāo)具體刻畫。對政府投入的依賴程度主要是指財(cái)政投入、公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)、各項(xiàng)補(bǔ)貼補(bǔ)助占總收入的比重，對政府投入依賴程度越高，自適應(yīng)性越低。機(jī)構(gòu)服務(wù)能力主要是指服務(wù)市場份額、高技術(shù)服務(wù)開展例數(shù)、萬元以上在用設(shè)備數(shù)量、目錄藥品配備率，機(jī)構(gòu)服務(wù)能力越高，自適應(yīng)性越高。人員收入水平主要是指人均年收入與同行業(yè)相較水準(zhǔn)、機(jī)構(gòu)內(nèi)高低收入差率比，人員收入能力越強(qiáng)，自適應(yīng)性越強(qiáng)。

1.4 機(jī)構(gòu)適應(yīng)行為對整合的影響

機(jī)構(gòu)的適應(yīng)行為(Organization Adaptive Behavior)主要通過以下3個(gè)方面對整合產(chǎn)生影響。

與政策的博弈。自適應(yīng)性越強(qiáng)，行為主體根據(jù)自身利益訴求決定對整合政策響應(yīng)程度的靈活性就越強(qiáng)，從而通過積極的反饋和高自主性，影響政策決策，并在一定程度上影響政策執(zhí)行過程和效果。如醫(yī)療聯(lián)合體的改革，大醫(yī)院往往有優(yōu)勢根據(jù)自身需要來決定是形式上配合，還是借機(jī)擴(kuò)張，并一定程度上通過談判交換更多的管理自主權(quán)和規(guī)則制定權(quán)；而小醫(yī)院只能選擇被動(dòng)執(zhí)行，整合效果也依賴于政策的完善性和力度[3]。

與其他行為主體的博弈。自適應(yīng)強(qiáng)的主體在多主體關(guān)系中占主導(dǎo)地位，決定了是否合作，以及合作關(guān)系的密切程度。從醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行結(jié)果來看，往往對龍頭醫(yī)院更有利，龍頭醫(yī)院能選擇性地控制什么樣的資源“上流”，什么樣的資源“下沉” 。

對區(qū)域整合的效果。特定區(qū)域的總體整合水平與高自適應(yīng)性主體個(gè)數(shù)相關(guān)。其他條件不變的情況下，強(qiáng)自適應(yīng)性主體越多，整合體內(nèi)部關(guān)系越容易朝著分化和整合兩個(gè)極端方向發(fā)展，如當(dāng)一地有多家龍頭醫(yī)院時(shí)，既可以選擇橫向上緊密協(xié)作，利益共享；也可以選擇競爭分化，通過小集團(tuán)利益聯(lián)盟分割病源，反而造成集團(tuán)化割裂的新局面。

2 基于自利行為和適應(yīng)行為的博弈

自利性描述的是機(jī)構(gòu)行為的主導(dǎo)因素，自適應(yīng)性刻畫的是機(jī)構(gòu)自利行為的能力水平。前者通過分析主體的利益訴求推測其博弈方向和策略，后者通過測量主體獲益水平給出博弈的動(dòng)態(tài)演變。具體的實(shí)證可以通過整合變革收益和成本的測量，利用博弈矩陣進(jìn)行預(yù)測。

2.1 自整合與政策性整合

在未進(jìn)行政策變革之前，一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在環(huán)境自適應(yīng)性的主導(dǎo)下形成了適應(yīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境(如區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平、地理交通環(huán)境)、人口環(huán)境(人口分布、人口流動(dòng)規(guī)律)、疾病環(huán)境(慢性病群體增加)、政治環(huán)境(改革實(shí)驗(yàn)多少、政策受益程度高低)的運(yùn)行方式，多個(gè)主體之間存在一定程度的自主聯(lián)合或分化，表現(xiàn)為自整合性。例如，在縣域醫(yī)療體系中，縣鄉(xiāng)兩級機(jī)構(gòu)在病人的轉(zhuǎn)診、合作培訓(xùn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等方面存在一定自發(fā)的合作，但由于合作動(dòng)力和合作能力的不同，自整合程度存在差別。當(dāng)整合政策出臺(tái)之后，出于自適應(yīng)的水平，不同機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生政策和醫(yī)保政策的響應(yīng)性是不一樣的，各自會(huì)與衛(wèi)生、醫(yī)保管理部門進(jìn)行不同程度的博弈，兩級機(jī)構(gòu)之間也會(huì)進(jìn)行博弈，博弈的最終結(jié)果由占優(yōu)勢地位的博弈主體主導(dǎo)，最終演化至一定的均衡狀態(tài)，穩(wěn)定在一定的整合水平[4]。

2.2 多主體的演化博弈模型

動(dòng)態(tài)演化博弈論(Dynamic Evolutionary Game Theory)是從有限理性的個(gè)體出發(fā)，認(rèn)為最終結(jié)局的均衡是主體通過對有利戰(zhàn)略的學(xué)習(xí)與模仿不斷制定自身行為策略，經(jīng)過多回合博弈而最終實(shí)現(xiàn)的[5]。兩主體的博弈矩陣簡要表述如下：S表示主體A、B的行為策略(Strategy，或“策略集”)，可以代表“整合”或“不整合”，主體A的策略空間為{ S1 , S2 }，主體B的策略空間為{ S3 , S4 }；X與Y代表主體策略選擇的初始概率；U表示主體策略端點(diǎn)下的極值得益(Benefit)，得益=收益-成本(圖1)。

圖1兩主體演化博弈策略矩陣示意

由于整合的格局基于主體A、B之間不斷的策略互動(dòng)，所以彼此之間的策略選擇與對方的支付函數(shù)密不可分。A對B的反應(yīng)指數(shù)應(yīng)該建立在自身互動(dòng)成本、對方互動(dòng)收益及變革成本之上，即ρ=CB/(UA+C)；其策略選擇動(dòng)機(jī)是預(yù)計(jì)B成本與A的互動(dòng)成本與B的互動(dòng)收益之和的比值P(P

博弈的趨勢預(yù)測。①當(dāng)博弈處于初始狀態(tài)A時(shí)，有比例多于η的主體B選擇“整合”，A選擇S1策略的動(dòng)機(jī)大于ρ指標(biāo)時(shí), 該博弈將會(huì)收斂于演化穩(wěn)定策略x*= 1 和y*= 1，意味著整合將會(huì)是A和B共同的必然選擇。②當(dāng)博弈的初始狀態(tài)位于C 區(qū)域時(shí)，B選擇“整合”策略的動(dòng)機(jī)小于η指數(shù)，而A也以小于ρ的概率來整合時(shí)，該博弈將收斂于演化穩(wěn)定策略x *= 0 和y*=0，意味著A和B將選擇保守策略，可能維持原狀態(tài)不變。③當(dāng)博弈的初始狀態(tài)位于D 區(qū)域時(shí)，A選擇S1策略的概率大于ρ，卻只有小部分B支持A的策略選擇，該博弈的演化博弈均衡解具有不穩(wěn)定性。這種情況意味著A將成為當(dāng)前局面的主導(dǎo)者：若A有十分強(qiáng)烈的意愿并制定有效的整合措施，通過不斷談判引導(dǎo)B逐漸意識(shí)到合作有利可圖的，博弈最終會(huì)進(jìn)入A 區(qū)域；而B也會(huì)通過對期望收益的比較，越來越多的傾向于S3策略，均衡最終收斂于x*= 1 和y*=1。但是此時(shí)A所得收益會(huì)因?yàn)轭~外的付出而減少，所以若A為了自身利益不受到任何損失而傾向于放棄S1策略，博弈最終會(huì)進(jìn)入C 區(qū)域。④當(dāng)博弈的初始狀態(tài)位于B 區(qū)域時(shí), 即大多數(shù)B都選擇“整合”，但是A的動(dòng)力卻很小時(shí)，該博弈的演化均衡同樣不具有穩(wěn)定性。在這種情況下，B就將成為扭轉(zhuǎn)現(xiàn)狀的動(dòng)力，博弈過程同情況(3)。該模型對現(xiàn)實(shí)最有意義的為情況(2)，其間的博弈過程與均衡結(jié)果能幫助解釋整合改革無法推行的原因所在(圖2)。超過兩個(gè)主體的博弈過程需要重復(fù)該過程，并構(gòu)建出博弈行為網(wǎng)絡(luò)。

圖2 A、B行為演化趨勢預(yù)測

2.3 自適應(yīng)性在現(xiàn)實(shí)中的運(yùn)用

通過自適應(yīng)性可以預(yù)測多主體整合水平的問題。以農(nóng)村縱向醫(yī)療協(xié)同組織的構(gòu)建為例預(yù)測如下。

當(dāng)機(jī)構(gòu)自適應(yīng)性均比較低時(shí)，對政府依賴程度比較高，政策響應(yīng)性好，由于博弈地位比較對等，此時(shí)整合水平取決于整合政策的投入力度，整合政策越完善、越適宜、越協(xié)調(diào)，整合水平就高，反之就越低。

當(dāng)機(jī)構(gòu)自適應(yīng)性均比較高時(shí)，對政府的依賴程度就比較低，對整合政策的響應(yīng)性取決于政策目標(biāo)與機(jī)構(gòu)自身目標(biāo)是否兼容，整合對機(jī)構(gòu)越有利，政策越容易執(zhí)行，此時(shí)整合水平取決于兩級機(jī)構(gòu)博弈力量對比關(guān)系，縣優(yōu)勢水平高時(shí)，整合水平取決于縣級機(jī)構(gòu)利益取向，縣不占優(yōu)勢地位時(shí)，整合水平取決于鄉(xiāng)級利益取向。

當(dāng)縣自適應(yīng)性高、鄉(xiāng)自適應(yīng)性低時(shí)，整合水平取決于縣級機(jī)構(gòu)自身的利益訴求：縣級機(jī)構(gòu)越傾向于趨利，就有可能更關(guān)注整合為自身爭取到的資源，從而實(shí)質(zhì)上降低整合水平；縣級機(jī)構(gòu)越傾向于追求高層次服務(wù)，就越有可能通過下放優(yōu)質(zhì)資源，逐步提高下級機(jī)構(gòu)的能力，使病人流向和費(fèi)用結(jié)構(gòu)下沉，并提高服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。

當(dāng)縣自適應(yīng)性低、鄉(xiāng)自適應(yīng)性高時(shí)，整合水平取決于鄉(xiāng)級機(jī)構(gòu)的利益訴求，鄉(xiāng)級越傾向于趨利，就越能夠通過控制病源而對縣級機(jī)構(gòu)提出合作的要求，包括人力設(shè)備的支持等，有利于兩級能力差距的縮小，一定程度上整合水平提高；鄉(xiāng)趨利程度越低，越有可能無作為，整合水平可能與“自整合”水平相近。

這個(gè)預(yù)測過程同演化博弈的思路是一樣的，可在無法實(shí)證測量收益和成本的情況下，做簡單預(yù)測。

3 健康整合理論模型

整個(gè)理論模型的構(gòu)建策略是：①通過系統(tǒng)分析制定概念模型，確定系統(tǒng)邊界、系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和各要素主體；②結(jié)合一定自適應(yīng)性水平下的動(dòng)態(tài)博弈模型，借助系統(tǒng)回路分析方法(System Archetype Analysis，SAA)，形成分析思維范式；③找出關(guān)鍵要素與作用靶點(diǎn)，構(gòu)建靶向整合機(jī)制；④求解一定政策目標(biāo)下系統(tǒng)的最優(yōu)或次優(yōu)解[6]。

3.1 基礎(chǔ)模型

整個(gè)模型由體制、政策、對象和環(huán)境4個(gè)模塊組成(圖3)。①體制模塊是決定政策模塊的上層因素，也是對象模塊的自適應(yīng)性水平的決定因素，在模型中起基礎(chǔ)作用?，F(xiàn)實(shí)中對應(yīng)改革區(qū)域中最高常設(shè)層權(quán)力機(jī)構(gòu)，如國務(wù)院部委以及省市區(qū)縣政府各行政部門，可能涉及的行政主管部門包括發(fā)改委、財(cái)政、衛(wèi)生、國資委、人社局、環(huán)境等，可能涉及黨內(nèi)機(jī)關(guān)包括組織部、編辦。②政策模塊是對象模塊的直接驅(qū)動(dòng)力，也是模型分析的起點(diǎn)和終點(diǎn)，在模型中占據(jù)核心地位，現(xiàn)實(shí)中常對應(yīng)衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)、疾控。③對象模塊即常規(guī)所見的整合體，是政策模塊輸入、輸出的主要對象，也是整合水平的直接決定因素和

圖3 復(fù)雜系統(tǒng)模塊與黑箱示意

體現(xiàn)，在模型中起決定作用?，F(xiàn)實(shí)中橫向?qū)?yīng)醫(yī)療服務(wù)體系(公立和非公立)、公衛(wèi)服務(wù)體系(疾控、結(jié)防、地傳)以及其他支持體系(藥招、配送、軟件)。④環(huán)境模塊是對象模塊自整合水平的決定因素，也是政策模塊的動(dòng)力因素，在模型中起動(dòng)力作用。包括人口分布、收入水平、交通因素、疾病發(fā)病率、周邊醫(yī)療資源等。

模型的非線性主要體現(xiàn)在行為黑箱和系統(tǒng)嵌套上。①行為黑箱：黑箱1代表機(jī)構(gòu)行為主體之間的博弈，黑箱2代表政策部門之間的博弈，黑箱3代表權(quán)力部門之間的博弈。②系統(tǒng)嵌套：第一層嵌套是狹義整合體(即服務(wù)子系統(tǒng))與政策子系統(tǒng)之間的嵌套，第二層嵌套是廣義整合體(即服務(wù)與政策的整合體)與外環(huán)境之間的嵌套。

3.2 整合的系統(tǒng)回路分析

按照系統(tǒng)回路分析思路，進(jìn)行政策決策或政策分析共需8個(gè)步驟：①背景，環(huán)境分析，包括需求形勢、資源配置、能力建設(shè)、以及周邊關(guān)系等；②目標(biāo)，制定政策目標(biāo)；③對象，確定兩類對象——直接執(zhí)行對象和支持對象；④核心政策，分析直接執(zhí)行對象之間的博弈行為，及對政策可能的博弈行為，從而確定核心政策規(guī)定；⑤支持整合，分析支持對象可能對執(zhí)行對象產(chǎn)生的影響，從而確定需要配套的支持政策；⑥利益博弈，部門政策博弈，有必要時(shí)上溯體制層面的主管權(quán)威博弈；⑦反饋，接收反饋信息，再重復(fù)第三步到第五步，不斷模擬政策執(zhí)行效果；⑧控制，對比預(yù)期政策執(zhí)行效果和原設(shè)計(jì)目標(biāo)，在可接受的水平下對原指令做出修正，重新輸入系統(tǒng)政策指令?；芈肥疽鈭D見圖4，相關(guān)動(dòng)作見表1。

圖4 整合系統(tǒng)回路分析示意

動(dòng)作解釋指令通常狀態(tài)下為“政策”輸入“0”代表無外部政策的“自整合”狀態(tài)方向輸入-控制輸出-反饋主體行為與政策博弈 1.正向反應(yīng):響應(yīng),響應(yīng)對象為"政策"或"環(huán)境" 2.負(fù)向反應(yīng):抵制,抵制性質(zhì)為"積極"或"消極" 3.不反應(yīng)相互博弈 1.得益 2.損失關(guān)系線性關(guān)系非線性關(guān)系 1.耦合 2.脫節(jié) 3.未知作用協(xié)同作用制約作用不定向作用機(jī)制行為主導(dǎo)機(jī)制信息流結(jié)果有效抵消無效不可預(yù)期

4 健康整合中的政策設(shè)計(jì)與現(xiàn)實(shí)策略

任何一個(gè)改革，都可拆分為兩個(gè)層面的整合：要素的整合，即行為機(jī)制的設(shè)計(jì)；關(guān)系的整合，即信息——反饋機(jī)制的設(shè)計(jì)。

4.1 要素

要素層面，即圍繞整合的目標(biāo)從核心政策和配套支持政策的具體設(shè)計(jì)上應(yīng)涵蓋5個(gè)方面內(nèi)容：①動(dòng)力整合，整合的意愿、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)、績效分配的促進(jìn)；②能力整合，關(guān)鍵事件處理能力培養(yǎng)，如具體的行為；③規(guī)范整合，簡單明了的操作流程和偏離軌道的處理方法；④條件整合，最簡單的信息傳遞渠道、建立和維護(hù)服務(wù)人員關(guān)系、降低個(gè)體正式溝通成本；⑤評價(jià)整合，量化考核、獎(jiǎng)懲分明、分配掛鉤。

4.2 機(jī)制

機(jī)制層面，跨系統(tǒng)機(jī)制設(shè)計(jì)應(yīng)包括4個(gè)層面：主體內(nèi)部管理機(jī)制、主體間鏈接機(jī)制、政策子系統(tǒng)內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制、政策子系統(tǒng)與服務(wù)子系統(tǒng)的協(xié)調(diào)機(jī)制。

服務(wù)主體內(nèi)部管理機(jī)制具體包括：①激勵(lì)機(jī)制，涉及考核、評定、獎(jiǎng)懲、分配機(jī)制[7]；②約束機(jī)制，如臨床行為規(guī)范、組織行為規(guī)范；③保障機(jī)制，如內(nèi)部信息傳輸與利用機(jī)制、人員培養(yǎng)機(jī)制。

服務(wù)主體之間的鏈接機(jī)制具體包括：①跨主體人員組織機(jī)制；②溝通、協(xié)調(diào)、談判機(jī)制；③臨床協(xié)作機(jī)制；④專業(yè)信息傳輸與利用機(jī)制；⑤共同能力增長(學(xué)習(xí)與培訓(xùn))機(jī)制；⑥利益共享機(jī)制；⑦風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

政策的輸入與反饋機(jī)制包括：投入機(jī)制、反饋機(jī)制、長期政策與短期政策的平衡機(jī)制。

政策系統(tǒng)內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制是指雙方或多方部門協(xié)調(diào)機(jī)制，主要協(xié)調(diào)3個(gè)內(nèi)容：政策目標(biāo)、考核內(nèi)容、監(jiān)管方式。行政體制與環(huán)境因素的協(xié)調(diào)機(jī)制包括：政策與患者需求的雙向響應(yīng)機(jī)制，如民意聽證機(jī)制、政策評估機(jī)制；部門政策體系內(nèi)部平衡機(jī)制。

綜上，健康整合的現(xiàn)實(shí)策略主要控制/改變以下8個(gè)領(lǐng)域：①籌資，通過保險(xiǎn)制度的融合整合服務(wù)對象，如日本老年人長期照護(hù)與保險(xiǎn)制度的融合；②學(xué)科，如CAM、醫(yī)學(xué)服務(wù)與社會(huì)服務(wù)、疾病管理；③人力，如全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生，跨學(xué)科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)或健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)；④支付，協(xié)作醫(yī)療的綜合支付、根據(jù)跨級臨床路徑支付、集團(tuán)總額預(yù)付；⑤管理，內(nèi)部流程再造、設(shè)備技術(shù)人才資源互認(rèn)共享、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，如整合衛(wèi)生服務(wù)路徑；⑥信息，信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療；⑦聯(lián)結(jié)，轉(zhuǎn)診制度、連續(xù)性服務(wù)路徑、集團(tuán)管理路徑；⑧文化。

健康整合的理論模型可以運(yùn)用于3個(gè)方面：①為整合變革構(gòu)建具體政策模型和管理模型；②評價(jià)涉及多主體行為的國內(nèi)外整合實(shí)踐；③案例研究。尤其適用于多機(jī)構(gòu)合作模型的案例分析，如醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)、縱向協(xié)作醫(yī)療體、縣鄉(xiāng)村一體化管理等。

該理論模型的主要局限在于：對于行為主體自適應(yīng)性的測量指標(biāo)賦值尚不能定量化，目前只能根據(jù)關(guān)鍵人物訪談和研究者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行主觀綜合，因此在多個(gè)地區(qū)橫向比較時(shí)有一定的局限性；動(dòng)態(tài)演化博弈運(yùn)用于超過兩個(gè)主體的分析時(shí)，工作量會(huì)大大增加，因此還需制定一個(gè)簡化的分析模式，以便進(jìn)行快速?zèng)Q策。

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