李蘭馨 張 民 劉虹宏

重慶市沙坪壩區(qū)疾病預防控制中心慢病防治管理科，重慶，400038

目前，以惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病為代表的慢性病已成為我國居民的主要死亡原因，嚴重威脅中老年人的健康和生命安全，同時消耗大量醫(yī)療費用和衛(wèi)生資源，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。我國現(xiàn)有慢性病預防控制相關(guān)工作主要由基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔，其預防控制能力直接影響慢性病預防控制工作的成效。重慶市沙坪壩區(qū)以往對基層醫(yī)療機構(gòu)人員配置、慢性病診療能力和工作現(xiàn)狀缺乏全面系統(tǒng)的了解。為掌握全區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病預防控制能力現(xiàn)狀，沙坪壩區(qū)疾控中心依托世界衛(wèi)生組織基層能力培訓項目，開展全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病預防控制能力評估調(diào)查工作。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

采用普查方式，將沙坪壩區(qū)承擔了慢性病診療服務(wù)的15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部納入調(diào)查范圍。調(diào)查采用面對面調(diào)查方式，調(diào)查對象為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科、檢驗科、公共衛(wèi)生科、藥劑科科長及辦公室主任等。數(shù)據(jù)由區(qū)疾控中心慢病科科長及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進行審核。

1.2 調(diào)查方法

由沙坪壩區(qū)疾病預防控制中心慢性病防治專業(yè)技術(shù)人員采用世界衛(wèi)生組織基層能力培訓項目“基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病預防與管理能力評估調(diào)查問卷”進行調(diào)查，問卷內(nèi)容涉及基層醫(yī)療機構(gòu)在機構(gòu)設(shè)置、人員、設(shè)備、藥品、醫(yī)療服務(wù)及實驗室檢測能力、慢病防控能力等方面的情況。

1.3 數(shù)據(jù)整理

數(shù)據(jù)輸入計算機進行分析處理前對所收集的全部數(shù)據(jù)作統(tǒng)一檢查，合格數(shù)據(jù)直接輸入，有疑問的數(shù)據(jù)及時返回各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心修訂。

1.4 數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)全部錄入重慶市疾控中心慢病防治所統(tǒng)一編制的Epidata數(shù)據(jù)庫，并采用Excel進行數(shù)據(jù)描述和分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

重慶市沙坪壩區(qū)位于重慶主城西部，全區(qū)總面積396.2km2，常住人口100萬，戶籍人口79.9萬，60歲及以上老年人14.62萬。全區(qū)轄16個街道8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共設(shè)立19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中15家全面開展了慢性病診療服務(wù)，均為公立醫(yī)療機構(gòu)，全年開診；其余4家為新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，尚未開展臨床診療服務(wù)。調(diào)查的15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，6家位于城區(qū)，6家位于農(nóng)村，3家位于城鄉(xiāng)結(jié)合部，所轄街鎮(zhèn)人口總數(shù)1.6-10.1萬，平均服務(wù)人口為4.5萬人，所轄面積在1到40 km2之間，平均覆蓋面積為17 km2。

2.2 慢性病管理工作人員情況

15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共擁有慢性病防治醫(yī)護人員756人，其中專科醫(yī)師43人，占5.69%；全科醫(yī)師244人，占32.28%；護士307人，占40.61%；公共衛(wèi)生服務(wù)工作人員162人，占21.42%。

2.3 慢性病診療及輔助檢查設(shè)備配備情況

15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的水銀血壓計、電子血壓計、氧氣瓶(或中心供氧)、體重秤、心電圖機、卷尺、霧化器、聽診器、溫度計、血糖儀等儀器設(shè)備配備率達100%，但脈搏血氧儀、洪峰流量計等配備率較低，分別為40%和0。

2.4 慢性病管理基礎(chǔ)服務(wù)情況

15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均能開展大多數(shù)慢性病診療基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)及實驗室檢查，其中吸氧、靜脈輸液、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射、心電圖、心肺復蘇、血糖檢測等服務(wù)覆蓋率達100%，詳見表1。各中心均設(shè)置有接診危重病人的病床，在病人轉(zhuǎn)診前，具有一定的處理能力。均開展了對患者及其家屬在合理膳食、適度運動、戒煙限酒方面的健康生活方式指導，73.33%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了糖尿病患者自我管理小組活動，86.67%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了對糖尿病患者的胰島素使用指導等工作。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治相關(guān)醫(yī)療服務(wù)及實驗室檢查情況(N=15)

2.5 慢性病管理藥品配備情況

15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中腎上腺素注射液、依那普利、呋塞米、二甲雙胍、鈣通道阻滯劑、氯化鈉輸注、異丙嗪注射液、葡萄糖注射液等藥品配備率較高，達100%。阿替洛爾、吸入倍氯米松、芐星青霉素注射液、易溶胰島素、異丙托溴銨、苯氧青霉素、類固醇、沙丁胺醇注射液等藥品配備率較低，不足30%。藥品配備情況詳見表2。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理藥品配備情況(N=15)

2.6 慢性病就診服務(wù)情況

14家(93.33%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用了門診登記電子信息系統(tǒng)平臺，能為患者提供門診記錄查詢服務(wù)。8家(53.33%)可以通過預約掛號的方式就診，6家(40%)設(shè)置了慢性病專家門診。隨機抽查調(diào)查前一天門診量，15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量共計2915人次，其中心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病就診共計243人次，占總就診人數(shù)的8.34%。15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均建立了危重慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診制度，距離轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)療機構(gòu)平均路程約11分鐘，最短的2分鐘，最長的20分鐘。14家(93.3%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有救護車，承擔病人轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.7 慢性病管理社區(qū)支持情況

15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均能依托社區(qū)、居委會、村委會等開展慢性病防治社區(qū)活動，包括在社區(qū)協(xié)助下開展居民健康體檢，篩查慢性病高危人群及患者，慢性病患者入戶隨訪管理、社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)、慢性病患者自我管理小組活動、社區(qū)健康知識講座、社區(qū)宣傳及義診活動等。通過與社區(qū)、居委會、村委會等的緊密合作，為轄區(qū)慢性病患者提供更及時、有效、方便的管理。

3 討論與建議

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量不足，布局不合理，制約了慢病防治工作的開展

沙坪壩區(qū)有街鎮(zhèn)24個，轄100萬常住人口，設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心19個，而其中開展了完善的慢性病診療及管理服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅15個。按照《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法〉(試行)的通知》(渝辦發(fā)〔2007〕196號)的規(guī)定，1個街道辦事處應(yīng)設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該區(qū)尚未達到要求。調(diào)查的15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄街鎮(zhèn)人口總數(shù)1.6萬-10.1萬，平均服務(wù)人口為4.5萬人，服務(wù)人口數(shù)低于西部地區(qū)平均水平(4.72萬人)[1]，但略超過全國水平(4.19萬人)和合肥市水平(3.4萬人)[1-2]；所轄面積1-40 km2，從方便和可及性角度來看，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心布局有待進一步完善。由于部分街鎮(zhèn)未設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，如果按照全區(qū)人口平均計算的話，每個中心平均服務(wù)人口6.7萬人，平均服務(wù)面積26 km2，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負擔較重。

自2008年開始，該區(qū)區(qū)屬15家一級人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時，考慮到資源配置和人口發(fā)展需要，逐步在人口相對密集、醫(yī)療資源相對薄弱的街鎮(zhèn)新設(shè)立了4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置仍然不能滿足實際需求。

社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展與社會經(jīng)濟的發(fā)展密不可分，中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展相對較晚，政府支持力度相對較小，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展相對滯后[1]，尤其是重慶市處于西部欠發(fā)達地區(qū)，面臨基礎(chǔ)薄弱、政府投入不足、資金短缺等問題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實現(xiàn)一步到位街鎮(zhèn)全覆蓋存在一定的困難，這也限制了該區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮慢性病預防控制工作的關(guān)口作用。因此，政府應(yīng)加大支持力度，以需求為導向，統(tǒng)籌規(guī)劃與協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置，從而使衛(wèi)生服務(wù)的供給和衛(wèi)生資源的配置與慢性病防控需求相適應(yīng)，滿足社區(qū)居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)需要和需求。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員數(shù)量達到國家要求，但配置比例不合理，實際公共衛(wèi)生服務(wù)人員不足

全區(qū)每名全科醫(yī)師服務(wù)人口為4098人，每名護士服務(wù)人口3257人，每名公共衛(wèi)生服務(wù)人員服務(wù)人口6173人，按照中央編辦、衛(wèi)生部、財政部等聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)〈城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標準指導意見〉的通知》(中央編辦發(fā)〔2006〕96號)的要求，轄區(qū)人口每萬人至少配備2-3名全科醫(yī)師及1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，該區(qū)醫(yī)護人員數(shù)量尚能滿足基本需要，數(shù)量也高于劉秀娜等報道的重慶市主城區(qū)全科醫(yī)師、護士配置水平(全科醫(yī)師1：11227，護士1:6007)[3]，但與梁萬年等報道的全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均每名全科醫(yī)師服務(wù)人口2060人相比[4]，還有很大的差距，且隨著人口老齡化的加劇，社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護士人數(shù)都有待進一步增加。另外，全科醫(yī)師與護士比為1:1.26，與1:1的標準配置有差距，護士相對較多，全科醫(yī)師較缺乏。

目前該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未達到100%覆蓋，如擴大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模，則社區(qū)護士、全科醫(yī)師和公共衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量更顯不足[3]。另外，由于該區(qū)大部分醫(yī)療機構(gòu)由區(qū)屬一級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型而來，公共衛(wèi)生服務(wù)職能轉(zhuǎn)變不徹底，專職公衛(wèi)人員編制未重新核定，公共衛(wèi)生服務(wù)工作人員中護士所占比例大，具備公衛(wèi)醫(yī)師資質(zhì)的人員極少；臨聘人員多，臨聘人員因待遇、定崗定編等種種問題而出現(xiàn)流動。

我國自2009年開始開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目以來，項目范圍逐漸由9項擴至11項，質(zhì)量要求逐步提高，而公共衛(wèi)生服務(wù)工作人員數(shù)量沒有相應(yīng)增加，存在人員流動性大、公衛(wèi)醫(yī)師少等問題，不僅與基層衛(wèi)生機構(gòu)職能不相適應(yīng)，也難以滿足國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實際需要，這已成為制約該區(qū)慢性病預防控制工作的重要因素。

3.3 慢性病診治基礎(chǔ)藥品配備有待加強

在藥品配備方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查藥品的平均配備率僅61.5%，37.1%的藥品配備率不足50%，慢性病治療藥物配備不足。目前基層醫(yī)療機構(gòu)實行基本藥物制度，所有藥物實行政府集中招標采購政策，而此次調(diào)查的35種藥物中有10種慢性病治療用藥未納入《國家基本藥物目錄》(2012版)中。

實施基本藥物制度，其目的是降低基層衛(wèi)生機構(gòu)在藥品上的趨利行為，解決看病貴問題，但目前情況并不盡如人意。居民80%的基本醫(yī)療需求由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供，然而，我國的藥品按通用名統(tǒng)計有12000種，國家基本藥物目錄僅有307種，占藥品總數(shù)的2.56%。重慶市根據(jù)需要已增加至512種，但是仍然缺乏提供慢性病防治醫(yī)療服務(wù)所需的常用藥品，很難履行基本醫(yī)療的方便性、經(jīng)濟性和連續(xù)性服務(wù)職能，尤其是大醫(yī)院因沒用或不全用基本藥物，致使大醫(yī)院診斷明確的慢性病治療藥物無法在社區(qū)獲得[5]。張研等報道的武漢市實施基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的影響也顯示，實施基本藥物后50-60%的常用藥品不能供應(yīng)[6]，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有藥品數(shù)量不足以前的40%，社區(qū)醫(yī)師在開藥過程中，選擇性大大降低，行醫(yī)行為受到影響。因此，建議政府部門應(yīng)在充分調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上調(diào)整基本藥物目錄，實施動態(tài)管理，以滿足社區(qū)群眾慢性病防治基本需求[5]。

3.4 醫(yī)療服務(wù)能滿足基本需求，但設(shè)施設(shè)備配備仍需加強

調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病診療基礎(chǔ)設(shè)施配置和相關(guān)就診服務(wù)提供等方面較為完善，具備大部分調(diào)查的相關(guān)設(shè)備或儀器，也能開展調(diào)查的大部分醫(yī)療服務(wù)及實驗室檢測，能夠滿足社區(qū)慢性病患者診療基礎(chǔ)需要，但視力檢查、尿生化分析等常規(guī)檢查配備率未達到100%。特別是用于高血壓、糖尿病等慢性病患者并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)所需的眼底、神經(jīng)、洪峰流量測試等檢查尚不能開展。設(shè)備總體配備率高于太原市和第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果[7-8]，但低于合肥市相關(guān)研究結(jié)果[9]。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療設(shè)備情況離滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防控服務(wù)功能還有一定的差距，且部分設(shè)備老舊，檢測能力不高，有待于政府加強規(guī)范管理和給予更大的支持。就重慶市而言，充分發(fā)揮政府的主導地位，建立專項基金可能是更適宜的選擇。

3.5 慢性病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源利用不足

隨機調(diào)查單日門診量發(fā)現(xiàn)，慢性病人就診人次僅占總就診人次的8.34%，低于貴陽市老年慢性病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率的20.3%[10]，該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)未被多數(shù)慢性病患者認可和接受，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源利用不足。吳秋紅等2013年在廣州開展的慢性病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素研究顯示，慢性病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率受諸多因素影響，其中家庭為非貧困戶、文化程度較高的慢性病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率較低[11]，這可能與這些患者追求較高層次的醫(yī)療服務(wù)有關(guān)。另外，基層醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)師缺乏、技術(shù)力量薄弱、設(shè)備、藥品配備不齊，患者更愿意到二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診及接受管理服務(wù)，加之該區(qū)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)資源較豐富，有部隊三甲醫(yī)院和市屬三級?？漆t(yī)院5家、二級醫(yī)療機構(gòu)8家，增加了居民到大醫(yī)院就診的方便性和可及性。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一方面應(yīng)加大宣傳力度，告訴慢性病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可獲取的健康服務(wù)，增強患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認同感；同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)必須致力于提高自身服務(wù)水平，加強硬件設(shè)施配備，結(jié)合自身植根于社區(qū)、方便快捷的特點，提高居民的信任度，增強綜合競爭力[12]。

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