姚小飛

湖北醫(yī)藥學院思政課部，十堰，442000

鄉(xiāng)村醫(yī)生是具有中國特色的農(nóng)村衛(wèi)生工作者，隨著農(nóng)村經(jīng)濟體制改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步深化，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)展出現(xiàn)了新的情況和問題，在此背景下，如何加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，確保農(nóng)村居民享有安全有效、方便價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務成為亟待解決的問題。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的重要意義

2011年7月國務院辦公廳發(fā)布的《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》明確指出鄉(xiāng)村醫(yī)生是具有中國特色、植根廣大農(nóng)村的衛(wèi)生工作者，長期以來在維護廣大農(nóng)村居民健康方面發(fā)揮著難以替代的作用。

1.1 保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的可及性

農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡經(jīng)歷了建立、發(fā)展和不斷改革完善3個時期，逐步探索建立了符合我國國情的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為我國提高農(nóng)民健康水平做出了很大的貢獻。在深化醫(yī)療體制改革的新時期，國家高度重視鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，提出了實現(xiàn)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋、提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務水平等要求。以保證農(nóng)民能及時得到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生服務，做到“小病不出村”，織牢農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務“網(wǎng)底”。

1.2 縮小城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務差距，促進健康公平

健康是人全面發(fā)展的前提條件，健康公平是人的基本權利。在當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵時期，要把促進健康公平放到更加突出的位置，保證醫(yī)改成果更多更公平地惠及全體人民，提高衛(wèi)生服務的公平性[1]。政府的投入和政策必須向農(nóng)村傾斜，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務水平，使農(nóng)民也能及時獲得優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務資源，縮小城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務差距。

1.3 緩解看病難、看病貴的問題

在農(nóng)村，絕大多數(shù)健康問題可以在村衛(wèi)生室解決，但由于鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務水平并不能滿足農(nóng)民的健康需求，部分農(nóng)民在患病后會選擇到大醫(yī)院去就診，導致大醫(yī)院人滿為患，資源短缺，看病難問題日益凸顯；基層醫(yī)療資源閑置，門可羅雀。同時，由于大醫(yī)院診療費用相對較高，再加上部分醫(yī)生的過度醫(yī)療，大大增加了患者的醫(yī)療負擔，這是產(chǎn)生看病貴的重要原因之一。加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務能力和服務水平，使大部分醫(yī)療健康問題在基層得以解決，有利于緩解看病難、看病貴的問題。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的現(xiàn)狀

2.1 總量不足，隊伍不穩(wěn)定

近十年來，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量和鄉(xiāng)村每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生人員數(shù)總體上呈增長趨勢(見表1)，但總量不足，隊伍不穩(wěn)定仍困擾著鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設和發(fā)展。特別是隨著人口老齡化和生態(tài)環(huán)境變化等的影響，疾病譜發(fā)生了變化，惡性腫瘤、心腦血管病等慢性非傳染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等常見病和多發(fā)病成為影響農(nóng)村人口健康的主要疾病。這些疾病初級診治和康復大多是需要在基層以合理的價格予以解決，需要有一支數(shù)量充足、穩(wěn)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍滿足患者的醫(yī)療服務需求。此外，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生還承擔著農(nóng)村的基本公共衛(wèi)生服務、轉診服務以及建立農(nóng)村居民健康檔案等職責。然而，目前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量遠遠不能滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，不僅如此，鄉(xiāng)村醫(yī)生流失現(xiàn)象也日益嚴重，《中國統(tǒng)計年鑒2013》顯示，2012年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人數(shù)比2011年減少了3萬多，應引起有關部門的重視。

表1 鄉(xiāng)村每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)

注：數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計年鑒2013》。

2.2 學歷層次和醫(yī)療技術水平有待于進一步提高

自2001年衛(wèi)生部頒布《2001-2010年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》以來，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設有了很大的發(fā)展。截至2010年底，高職(專科)及以上學歷者占鄉(xiāng)村醫(yī)生總人數(shù)的比例達到10%以上，中職(中專)學歷者約占50%，為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)提供了重要的人才保障[2]。但是，隨著新農(nóng)村建設的推進，農(nóng)民生活水平的提高，農(nóng)民的健康需求也在不斷增長，而鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍總體學歷狀況、整體素質和服務能力與農(nóng)民健康需求相比還存在較大差距。

2.3 福利待遇較低，后繼力量匱乏

工作累，收入低，風險高，養(yǎng)老無保障，是鄉(xiāng)村醫(yī)生生活的真實寫照[3]。鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡40-50歲者居多，按目前的政策，這些人退休后既無收入，也無養(yǎng)老保障。中國社科院2011年曾就“中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況”展開了一系列調查，結果顯示鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均年收入是14295元，而鄉(xiāng)村小學教師的年收入25306元，與村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部的收入則更高，鄉(xiāng)村醫(yī)生不再是令人羨慕的職業(yè)[4]。絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生對村醫(yī)工作很不滿意，一些年輕村醫(yī)則無奈改行。隨著年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生的大量流失，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍結構日趨老齡化。醫(yī)學院校畢業(yè)的醫(yī)學生大多數(shù)不愿去村衛(wèi)生室工作，一方面是由于家庭和個人投入的教育成本高，因而對工作的期望值也高；待遇低、工作位置偏僻、影響職業(yè)發(fā)展等也是導致醫(yī)學生不愿扎根農(nóng)村就業(yè)的重要原因[5]。

3 制約鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍可持續(xù)發(fā)展的原因

3.1 實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理后，鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨任務重，收入低的困境

改革開放以后，家庭承包經(jīng)營為主、統(tǒng)分結合的雙層經(jīng)營體制成為農(nóng)村的基本經(jīng)營制度，集體經(jīng)濟實力日漸式微，已無力承擔對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的補貼，村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)辦或村辦轉為私人開辦，鄉(xiāng)村醫(yī)生也成為了自主經(jīng)營、自負盈虧的個體行醫(yī)者。作為獨立的市場主體，鄉(xiāng)村醫(yī)生的趨利性主要表現(xiàn)為重治療輕預防，過度醫(yī)療現(xiàn)象也較為嚴重。改革開放初期，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入在農(nóng)村是比較高的，鄉(xiāng)村醫(yī)生是一個令人羨慕的職業(yè)。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展，特別是為促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的發(fā)展而實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理以后，村衛(wèi)生室再一次被納入體制內(nèi)，縣衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室在規(guī)劃建設、人員準入、業(yè)務、藥械、財務和績效考核等方面承擔管理和指導的職能。鄉(xiāng)村醫(yī)生的任務除了疾病診療之外，還包括預防保健、計劃生育、院前急救、健康教育、慢病康復、協(xié)助新農(nóng)合籌資、處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件等。鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入來源于公共衛(wèi)生補貼、藥品零差率補償和診療費，這些資金基本都是從財政和新農(nóng)合基金中劃撥的，即使能全額發(fā)給鄉(xiāng)村醫(yī)生，也與他們付出的勞動、承擔的風險不相稱，更何況在很多地方還出現(xiàn)了層層克扣的現(xiàn)象，鄉(xiāng)村醫(yī)生真正拿到手的很少。收入水平是決定隊伍穩(wěn)定性的首要因素，而鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)民健康的守門人，是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務的網(wǎng)底。因此，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入，建立一支穩(wěn)定的隊伍至關重要。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的醫(yī)療風險較大，醫(yī)療風險分擔機制尚未確立

醫(yī)療行業(yè)本身就是一個高風險的行業(yè)，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的醫(yī)療水平和服務能力的限制，醫(yī)療設備等硬件條件的不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的醫(yī)療風險更大[6]，這也是鄉(xiāng)村醫(yī)生遭遇的自己難以克服的最大困難。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，鄉(xiāng)村醫(yī)生微薄的收入難以獨立承擔高額的賠償費用，也不利于村民在遭受醫(yī)療損害后及時獲得合理賠償。鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的農(nóng)村居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務屬于公共產(chǎn)品，由此產(chǎn)生的副產(chǎn)品——醫(yī)療風險，不應由鄉(xiāng)村醫(yī)生獨立承擔。因此，如何化解、分擔鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的醫(yī)療風險，就成為亟待解決的問題。

3.3 養(yǎng)老保障制度不健全，嚴重影響鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的積極性

2011年7月發(fā)布的《國務院辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》提出要積極解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題，但建議鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)保，這和鄉(xiāng)村醫(yī)生的預期差距很大。新農(nóng)保堅持?；?、廣覆蓋的保障原則，因而保障水平低，這與鄉(xiāng)村醫(yī)生對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的貢獻和當前在農(nóng)村衛(wèi)生服務體系中承擔的重要任務不相符。盡管該指導意見也提出各地可采取補助等形式解決老年村醫(yī)的保障問題，但是沒有制度的約束，再加上很多地方財政緊張，因而除了少數(shù)比較發(fā)達的地區(qū)之外，鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老補貼大都成為一句空話。鄉(xiāng)村醫(yī)生為農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了很大的貢獻，但到了年老體衰時，養(yǎng)老問題卻遲遲得不到解決，在有些地方甚至出現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生集體上訪的情況，嚴重影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的主動性、積極性，不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，也不利于社會的穩(wěn)定[7〗。

4 實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設可持續(xù)發(fā)展的路徑選擇

4.1 將鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步納入衛(wèi)生技術人員體系，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的福利待遇

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國特殊歷史時期的產(chǎn)物，他們的身份是農(nóng)民，經(jīng)營著承包的農(nóng)村集體土地，但是他們又是醫(yī)生，承擔著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生職責。即使在城鎮(zhèn)化加快發(fā)展的今天，農(nóng)村仍有6億多農(nóng)民，他們中的大多數(shù)人患病后首診會選擇村衛(wèi)生室，當前農(nóng)村大量公共衛(wèi)生工作也是由鄉(xiāng)村醫(yī)生來完成的，農(nóng)民離不開鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務。然而，直到目前為止國家并沒有把鄉(xiāng)村醫(yī)生納入國家衛(wèi)生技術人員隊伍，致使鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有編制、沒有工資、沒有養(yǎng)老和失業(yè)保險等，不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的可持續(xù)發(fā)展。

現(xiàn)階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作任務繁重，幾乎沒有時間再從事農(nóng)業(yè)勞動，然而微薄的收入又不足于養(yǎng)家糊口，同時“老無所養(yǎng)”的問題也始終困擾著他們。鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性大打折扣，鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)的吸引力大大降低，在現(xiàn)有人員流失嚴重和無新生力量補充進來的雙重作用下，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設面臨可持續(xù)發(fā)展的困境。

轉變鄉(xiāng)村醫(yī)生農(nóng)民身份，將符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步納入國家衛(wèi)生技術人員隊伍，是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設可持續(xù)發(fā)展的關鍵所在。盡管目前國家提出完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補償和養(yǎng)老政策，但是并沒有頂層制度設計。筆者認為，國家應在各地實踐的基礎上，總結經(jīng)驗教訓，通過頂層制度設計，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的可持續(xù)性。在這方面可借鑒當初民辦教師分流的做法，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生參加執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試，獲取資格證的，轉為衛(wèi)生技術人員，納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制統(tǒng)一管理；對于達到國家退休年齡的鄉(xiāng)村醫(yī)生，鼓勵他們退休，并根據(jù)工作年限給予一次性補償，通過財政補助和個人補繳養(yǎng)老保險費，把他們納入職工社會養(yǎng)老保險的范疇，使他們老有所養(yǎng)，解除其后顧之憂。對于既不符合條件未納入編制、又沒到退休年齡的鄉(xiāng)村醫(yī)生，可設置一定的過渡期，如10-15年，過渡期間實行“老人老辦法”，但是也要通過財政補助和個人繳費相結合，把他們納入職工社會養(yǎng)老保險的范疇，解決他們的后顧之憂。只有給鄉(xiāng)村醫(yī)生正名，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障和各種福利待遇，才能留住人才，也才能吸引人才充實鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，并最終實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的更新?lián)Q代，切實提高農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生水平。

4.2 建立健全醫(yī)療糾紛人民調解制度和醫(yī)療責任保險制度

近年來，人民群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求與醫(yī)療服務能力之間的矛盾，人民群眾對疾病的診治期望與醫(yī)學技術的客觀局限性之間的矛盾日益突出，醫(yī)療糾紛呈上升態(tài)勢，成為影響社會和諧穩(wěn)定的一大隱患。因此，迫切需要在縣(市、區(qū))級以上設立醫(yī)療糾紛人民調解委員會，為化解醫(yī)療糾紛提供組織保障。醫(yī)療糾紛人民調解委員會調解醫(yī)療糾紛不應收取任何費用，不應以任何名義向醫(yī)患雙方索取財物，調解工作經(jīng)費和人民調解員工作補貼由財政予以保障。

醫(yī)療責任保險制度的建立和完善是分散醫(yī)療風險，緩和醫(yī)患矛盾，維護社會穩(wěn)定的又一安全劑。然而我國目前醫(yī)療責任保險供給數(shù)量與質量不足，只有取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構才有資格投保，因此要鼓勵保險公司開辦醫(yī)療責任保險，拓寬業(yè)務，這也有利于保險公司搶占醫(yī)療責任保險這一具有發(fā)展?jié)摿Φ氖袌?。同時按照“全面覆蓋，分類對待”的原則，對于納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制的鄉(xiāng)村醫(yī)生，其執(zhí)業(yè)風險問題納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的責任保險制度進行統(tǒng)一管理。至于其他在職的鄉(xiāng)村醫(yī)生，為了轉嫁醫(yī)療風險，他們有出資意愿，但其收入水平低，無力購買保險。醫(yī)療風險是其公益性工作的副產(chǎn)品，政府應通過財政投入補貼保費以及吸納社會慈善資金等來降低鄉(xiāng)村醫(yī)生的個人繳費水平。

推進醫(yī)療糾紛人民調解制度與醫(yī)療責任保險制度相互促進，共同發(fā)展。醫(yī)療糾紛人民調解制度的完善，可以為醫(yī)療責任保險依法、公平、合理的賠付創(chuàng)造一個有利的環(huán)境。而健全醫(yī)療責任保險制度，則可以將醫(yī)療糾紛人民調解的賠付責任落到實處，提高調解的效果和成功率。

4.3 加強鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓工作

加強鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓工作。疾病譜的變化，醫(yī)療技術的發(fā)展，要求對醫(yī)療衛(wèi)生人員進行不斷培訓；鄉(xiāng)村醫(yī)生本身基礎較差，更需要接受再培訓。盡管國家投入大量人力、物力、財力，要求對在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周。但由于鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量大、脫產(chǎn)培訓影響收入，因而積極性不高。培訓內(nèi)容、教學方法選擇不當導致培訓效果不佳成為影響鄉(xiāng)村醫(yī)生參與培訓的意愿的重要因素。因此，應該對鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓期間的收入損失給予適當補助，并選擇滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生工作需要的培訓內(nèi)容、運用適宜的方法開展培訓，注重提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)德素養(yǎng)和業(yè)務技術水平。

要制定優(yōu)惠政策，吸引優(yōu)秀醫(yī)學人才到村衛(wèi)生室工作。從精神上鼓勵退休醫(yī)生老有所為，繼續(xù)為國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出貢獻，同時從物質方面由中央和地方政府給予優(yōu)惠待遇，吸引城市退休醫(yī)生到農(nóng)村工作，這有助于解決城鄉(xiāng)醫(yī)療差距，使農(nóng)民就地得到優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。為從根本上提高農(nóng)村的醫(yī)療技術水平，實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的更新?lián)Q代，對新進人才要嚴格要求，必須具有執(zhí)業(yè)資格。同時也應納入國家衛(wèi)生技術人員行列，使其擁有穩(wěn)定的工資收入和養(yǎng)老保障，并在職稱晉升、業(yè)務培訓等方面給予適當傾斜，從而吸引醫(yī)學院校畢業(yè)生特別是全科專業(yè)的畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作。繼續(xù)開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作，完善政策使這些未來的全科醫(yī)生充實鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。

[1]李斌. 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[J]. 求是雜志，2013(23)：13-17.

[2]胡浩. 鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃：2020年建立中職及以上學歷為主體的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍[EB/OL].[2014-11-20].http://news.xinhuanet.com/edu/2013-10/28/c_117906265.htm.

[3]甘泉等. 應讓“最美醫(yī)生”過上“最美生活”[N]. 新華每日電訊，2013-03-15(4).

[4]錢矛銳，楊竹，陳永忠. 鄉(xiāng)村醫(yī)生運行機制存在的問題及其對策研究[J]． 醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2009，30(3)：59-61.

[5]姚魁.多策并舉引導醫(yī)學生扎根基層[EB/OL]. http://www.21wecan.com/rczz/b895332058fba4c158ef3a957d661d17.html， 2013-03-05.

[6]劉培培，趙景陽. 新醫(yī)改背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的困境與出路[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013(9)：23-24.

[7]李彬，楊潔敏，李泉. 為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供社會養(yǎng)老保障的必要性研究[J]. 醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2009，30(8)：45-47.