安淑君 宋艷 劉哲

危重癥患者大部分都通過實施腸內(nèi)營養(yǎng)來改善營養(yǎng)不良狀況, 腸內(nèi)營養(yǎng)具有安全、高效、經(jīng)濟(jì)、便捷等優(yōu)勢, 成為當(dāng)前營養(yǎng)支撐的重要手段, 但在實際腸內(nèi)營養(yǎng)期間, 很容易出現(xiàn)由此引發(fā)的喂養(yǎng)不耐受情況, 表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、嘔吐、便秘、胃排空延遲、腸運動功能下降等, 有關(guān)治療內(nèi)容中,ICU使用頻率較高的藥物包括鎮(zhèn)靜劑、阿片類制劑、兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、抗生素等都會造成胃腸道的不良反應(yīng)［1］。實際開展腸內(nèi)營養(yǎng)時, 若營養(yǎng)液輸注方式選擇不恰當(dāng), 也會引起耐受性和多種并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2013年3月前來本院進(jìn)行救治的重癥監(jiān)護(hù)病房患者, 所有參與對象均提供管飼腸內(nèi)營養(yǎng)?；颊吣挲g均>18周歲；存在喂養(yǎng)指征；APACHE評分>12［2］。排除存在禁忌證、服用口服劑、有胃動力不足疾病史患者。本次共166例患者參與, 其中男134例, 女32例；患者平均年齡(57.2±12.6)歲。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法 患者進(jìn)入病室后, 待其生命體征穩(wěn)定后, 結(jié)合患者的腸鳴音情況來確定開始時間。所有患者使用鼻胃管, 最初階段速度控制在20～50 ml/h, 觀察患者耐受情況增加速度至80～100 ml/h。確定全量時, 要結(jié)合患者體重和實際情況計算, 大致為1500 kcal/d。輸液恒溫器還應(yīng)將溫度控制在 39℃上下［3］。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受危險因素調(diào)查

2.1 調(diào)查項目 ①患者的一般資料：患者年齡、性別、病史、診斷、APACHE-Ⅱ評分等；②結(jié)合可疑危險因素進(jìn)行的資料收集：記錄患者的藥物使用和實驗室檢查、腸內(nèi)營養(yǎng)耐受程度等。

2.2 調(diào)查結(jié)果 本次調(diào)查中最早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時間為進(jìn)入ICU室的1 h內(nèi), 最晚者為第7天, 患者平均進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時間為(48.4±32.1)h。結(jié)果表明, 72例患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間耐受性高, 占比43.4%；94例存在不良耐受表現(xiàn), 占比56.6%。患者不耐受表現(xiàn)時間為(2.4±1.9)d, 達(dá)到最高水平為72 h內(nèi)。在94例表現(xiàn)不良耐受患者中, 54例耐受性適中, 及時進(jìn)行有效處理, 在7 d左右即恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)。剩余40例表現(xiàn)較差的耐受性, 其中12例改行PN(腸外營養(yǎng)), 10例改行EN+PN, 10例轉(zhuǎn)科, 8例死亡。

3 不耐受危險因素分析及護(hù)理干預(yù)措施

3.1 喂養(yǎng)不耐受出現(xiàn)時間 多為腸內(nèi)營養(yǎng)開始的7 d內(nèi), 在72 h內(nèi)達(dá)到高峰, 在這過程中出現(xiàn)74例, 占總不耐受患者的78.7%。出現(xiàn)腹瀉癥狀患者為67.0%, 大便質(zhì)稀或出現(xiàn)水樣便,癥狀表現(xiàn)多出現(xiàn)在傍晚。腹脹患者為23.4%, 時而伴隨嘔吐或腹瀉。護(hù)理人員在此期間應(yīng)嚴(yán)密觀察, 及時做好記錄。

3.2 患者病情程度影響 患者病情程度會直接影響其腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性［4］。患者評分越高, 應(yīng)激反應(yīng)越劇烈, 胃腸損傷也越嚴(yán)重, 相較于評分低的患者耐受性也越差。所以, 應(yīng)待其病情趨于穩(wěn)定后進(jìn)行, 避免患者耐受性過低。

3.3 危重患者其自身情況影響 危重患者大部分都處于應(yīng)激狀態(tài), 分解代謝高于合成代謝, 使機體熱量消耗加大。機體在熱能供應(yīng)量缺乏時, 會分解蛋白質(zhì), 如血精蛋白、消化酶等。兩組患者中血清蛋白平均值分別為：耐受組(34.9±7.2)g/L, 不耐受組(30.5±6.4)g/L。存在低蛋白血癥病癥患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受差, 表現(xiàn)出嚴(yán)重水腫, 極易出現(xiàn)壓瘡風(fēng)險。干預(yù)措施：提高護(hù)士的床頭抬高落實率。詳細(xì)內(nèi)容有：①使護(hù)理人員掌握角度位置, 可借助測量工具提供一個形象化的概念；②教會護(hù)理人員正確使用可在床頭直接讀取床頭高度的病床；③日常工作中對其進(jìn)行引導(dǎo), 尤其是關(guān)于壓瘡高?；颊叩娘L(fēng)險對比和評估。若患者血流動力學(xué)較為穩(wěn)定, 更應(yīng)提高抬高床頭的意識。經(jīng)觀察, 對其進(jìn)行測量得到的角度為(20.1±5.4)°最為適宜。

3.4 某些特定口服藥物影響 為患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時, 有時還需進(jìn)行某些特定口服藥物, 常用的包括氯化鉀溶液、德巴金、補達(dá)秀等。機體內(nèi)攝入高滲透藥物會對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況產(chǎn)生影響［5］。高滲溶液進(jìn)入小腸, 使腸腔內(nèi)進(jìn)入大量的電解質(zhì)和水, 若達(dá)到小腸吸收水平以上, 則會導(dǎo)致腹瀉。因此服用特定口服藥物的患者, 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時要特別關(guān)注。

3.5 患者年齡影響 隨著年齡增長, 空腸黏膜會逐漸萎縮,降低腸胃功能, 同樣也會引起腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性降低, 因此,老年患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)在多個方面都應(yīng)注意, 要求也更高。

3.6 環(huán)境因素 調(diào)查中發(fā)現(xiàn), 10例借助冰毯降溫的患者都出現(xiàn)了不耐受性表現(xiàn), 分析原因, 應(yīng)為冰毯使用不當(dāng)。普通冰毯最低溫度可以達(dá)到10℃, 若使用時間過長則易發(fā)生不耐受情況。若腸內(nèi)營養(yǎng)患者需使用冰毯, 應(yīng)做好腰腹部保暖,制定科學(xué)的喂養(yǎng)時間計劃, 控制滴速, 降低不耐受情況。

3.7 流程改善 如“喂養(yǎng)管位置4 h需確定1次”, 從而避免由于身體移動或特殊治療引起的喂養(yǎng)管移位, 降低誤吸、嘔吐等不良情況的發(fā)生率；“記錄暫停原因”, 有利于了解患者實際狀態(tài), 并為護(hù)理人員提供思考時間等。

3.8 人為因素 絕大多數(shù)情況下護(hù)理人員受限于喂養(yǎng)設(shè)備和相關(guān)知識的不足、工作任務(wù)的繁重, 導(dǎo)致在為患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時出現(xiàn)多種問題。因此, 提升護(hù)理人員的安全管理意識、規(guī)范護(hù)理人員行為是確保重癥患者實現(xiàn)營養(yǎng)支撐的有利手段。

4 小結(jié)

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間耐受性會受到患者年齡、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、APACHE-Ⅱ評分、血清白蛋白水平、環(huán)境及人為因素等影響。腸內(nèi)營養(yǎng)期間不耐受危險因素分析及護(hù)理干預(yù)措施能夠幫助危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理流程趨于更加合理化, 盡可能的減少危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受危險因素的發(fā)生,保障其腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性。

［1］夏斌, 靳風(fēng)爍, 胡森, 等.腸缺血-再灌流對早期腸內(nèi)營養(yǎng)腸耐受性的影響.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2005(10):1016-1019.

［2］闕呈立, 李航, 李海潮, 等.機械通氣期間腹瀉原因的探討.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001(5):292-294.

［3］高巖, 趙鳴雁, 安群.危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥分析.中國綜合臨床, 2004(2):126-127.

［4］彭南海, 高勇, 倪元紅, 等.臨床營養(yǎng)支持?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的建立與教學(xué)模式探討.2009 全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)術(shù)會議,2009(3):85-87.

［5］曹偉新.外科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002(6):85.