徐登元

1 臨床資料

患者, 男, 65歲, 退休工人。大便習慣改變5個月伴腹痛,便中帶血10 d, 于2011年2月11日門診, 捫及左下腹鵝蛋大包塊, 活動度好, 以“乙狀結(jié)腸癌？”收住普外科。住院后做常規(guī)檢查, 纖維結(jié)腸鏡檢查, 見直腸距肛門緣15 cm處腸黏膜顯隆起性改變, 表面出血, 無法看清病變范圍, 表面凹凸不平、潰爛, 組織質(zhì)硬, 邊界不清, 腸腔狹窄, 腸鏡難以通過, 取組織4塊送檢。病檢報告：乙狀腸腺癌。常規(guī)術前檢查,無手術禁忌, 決定手術治療。手術所見：乙狀結(jié)腸和直腸交接處有約5 cm×5 cm×8 cm大小腫物, 腫物與周圍臟器無粘連, 無遠處淋巴結(jié)腫大, 腫物近端腸管擴張, 腸內(nèi)容物較多。

2 手術方法

2011年2月20日在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術、乙狀結(jié)腸切除術, 紗條結(jié)扎腫物上、下段腸管, 常規(guī)切除乙狀結(jié)腸及腸系膜, 開放近端結(jié)腸切口, 因腸內(nèi)容物較多, 不適合Ⅰ期吻合術要求, 術中灌洗清潔結(jié)腸。提起闌尾, 根部切開一小口, 插入16號導尿管, 接輸液器沖洗結(jié)腸, 沖入生理鹽水3000 ml, 甲硝唑洗液200 ml。見結(jié)腸斷端處吸出液已很清亮, 拔除導尿管。常規(guī)切除闌尾, 在保證吻合口無張力,血供好、上空、下通, 細針雙層內(nèi)翻吻合原則, 腸腔內(nèi)插入血漿管經(jīng)肛門引出, 引流吻合口近端腸腔減壓, Ⅰ期吻合結(jié)腸, 關閉腔隙, 血漿管置于吻合旁引流, 內(nèi)減張縫合切口, 完成手術。標本病理檢查外觀所見：乙狀結(jié)腸, 潰瘍型腫瘤,潰爛腸腔1周, 腫塊大小如前述。病理診斷：潰瘍型中分化腺癌, 腫瘤累及腸壁全層, 達周圍脂肪, 近、遠切緣均未見腫瘤累及, 周邊脂肪組織內(nèi)見癌轉(zhuǎn)移(2/9)。術后治療情況：常規(guī)預防感染、補液等治療, 術后第3天, 肛門排氣, 拔除腸腔經(jīng)肛門減壓管, 進流質(zhì)飲食, 第4天肛門排出黑色稀便后,解不成形大便1次/d。腸漏出現(xiàn)時間：術后第6天發(fā)現(xiàn)引流袋內(nèi)有氣體及少量腸內(nèi)容物, 第7天見引流袋內(nèi)仍有氣體,腸內(nèi)容物引出約10 ml, 明顯有糞臭氣味, 確認出現(xiàn)腸漏。出現(xiàn)腸漏后的治療方案：禁食, 引流管持續(xù)負壓吸引, 靜脈營養(yǎng)支持, 預防感染。檢查血常規(guī)：紅細胞(RBC)2.68×1012/L, 血紅蛋白(Hb)68 g/L, 余項正常。給予輸入紅細胞混懸液2 U, 連用2 d, 奧曲肽0.1 g肌內(nèi)注射, 2次/d, 連用8 d。靜脈營養(yǎng)支持, 連用8 d, 保證5 kcal/d熱量供給, 使用藥物：高糖、脂肪乳、復方氨基酸、水溶性維生素, 氯化鉀、氯化鈉、水分按每天生理需求量補給。治療5 d后腸漏停止, 總漏出量約80 ml。繼續(xù)支持治療3 d后停止吃藥, 開始進高熱量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食, 觀察4 d, 未發(fā)現(xiàn)腸漏, 患者要求出院, 于3月15日帶引流管出院, 門診隨訪。出院后1周來院門診, 無腸內(nèi)容物漏出, 拔除血漿管, 3 d引流口愈合, 無腸漏出現(xiàn)。隨訪30個月無異常、無腫瘤復發(fā)、無消化道不適癥狀, 大、小便正常。

3 體會

乙狀結(jié)腸腫瘤, 導致不全性梗阻, 術前清潔灌腸達不到要求, 術中灌洗清潔腸腔, 是很好的補救措施。左半結(jié)腸手術,腸道清潔度要求很高, 選擇Ⅰ期吻合, 可常規(guī)采用術中沖洗結(jié)腸。

4 失誤分析

該患者出現(xiàn)腸漏的原因是管治醫(yī)生經(jīng)驗不足, 對癌癥患者的身體素質(zhì)分析估計過好, 上級醫(yī)師認為手術滿意, 未作術后治療方案的審查和指導, 導致治療方案欠妥, 未及時支持治療, 營養(yǎng)不良性貧血未及時發(fā)現(xiàn)和糾正。出現(xiàn)腸漏后才請示會診, 制定補救方案。作者認為, 癌癥患者, 身體素質(zhì)較常人差, 左半結(jié)腸切除, Ⅰ期吻合術后, 營養(yǎng)支持宜早, 保證能量的供給。該患者如做到早支持, 治療規(guī)范, 腸漏不發(fā)生的幾率是很高的。當吻合口漏出量少, 無腹膜炎發(fā)生, 經(jīng)有效引流, 預防感染, 營養(yǎng)支持, 絕大部分保守治療是能愈合的。將該個案報告給同道, 供工作中參考。