張瑋曾 王玉棟 董居明

由于伸肌腱自發(fā)性斷裂在手外科臨床工作中并不常見,故而誤診率較高。作者近10年來治療4例伸肌腱自發(fā)性斷裂,其中伸拇長肌腱斷裂1例, 環(huán)小指伸肌腱斷裂3例, 除伸拇長肌腱斷裂診斷明確外, 其余3例在基層醫(yī)院分別誤診為“肘管綜合征”“腱鞘囊腫”“頸椎病”。為提高大家對該病的認識,現(xiàn)將病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例中男3例, 年齡分別為35歲、65歲、69歲, 女1例, 年齡62歲。其中伸拇長肌腱斷裂1例(35歲)、環(huán)小指3例。合并橈骨遠端陳舊骨折1例、類風濕性關(guān)節(jié)炎1例, 其余2例無明顯誘因。斷裂部位伸拇長肌腱斷裂位Ⅳ區(qū),環(huán)小指斷裂部位均在Ⅲ區(qū)。

1.2 臨床表現(xiàn) 4例患者均為握拳從事一般勞動時突然發(fā)病。表現(xiàn)為伸指受限, 臨床檢查伸拇長肌腱斷裂者拇指不能背伸, Liste結(jié)節(jié)以遠伸拇長肌腱無收縮, 拇指外展功能正常。環(huán)小指伸肌腱斷裂者, 可見環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)不能主動伸直或有伸直動作但伸指無力不能達正常范圍, 掌背皮下可觸及迂曲條索狀腫物, 輕度壓疼。

1.3 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 軀血止血帶加壓至300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。伸拇長肌腱斷裂者行腕背橈側(cè)“S”形切口, 暴露Liste結(jié)節(jié)及第3間格, 見Liste結(jié)節(jié)表面欠光滑, 伸肌腱近斷端回縮, 遠斷端變性毛糙, 范圍達1.0 cm, 切除變性部分后估計直接縫合困難, 采用3“O”肌腱縫合線將食指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位與伸拇長肌腱編織縫合。環(huán)小指伸肌腱斷裂者行掌背尺側(cè)S形切口, 切開腱周圍組織,見肌腱斷端回縮迂曲, 色澤淡黃欠光滑, 其中1例肌腱周圍有大量炎性肉芽浸潤, 斷端以炎性纖維組織相連, 其斷端均位于腱聯(lián)合近端, 切除變性肌腱后直接縫合困難, 先將小指固有伸肌腱與環(huán)指伸肌腱編織縫合, 再將環(huán)指與中指伸肌腱編織縫合, 術(shù)后功能位石膏固定4～6周去石膏行功能鍛煉［1］。

2 結(jié)果

本組4例患者, 術(shù)后隨訪1～5年, 除1例伸直受限約20°外, 其余3例功能基本正常, 患者滿意。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折由于骨折對位不良, 骨折畸形愈合, 致Liste結(jié)節(jié)失去正常解剖形態(tài), 伸肌腱長期滑動摩擦致使肌腱逐漸變性斷裂, 此類斷裂屬橈骨遠端骨折合并癥。文獻報導發(fā)生率約1.1%。由于病因明確, 尚不易漏診, 因為斷端肌腱變性直接修復有一定困難, 可采用掌長肌腱移植或食指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位替代, 二者術(shù)后效果均較滿意。

3.2 3例環(huán)小指伸肌腱自發(fā)性斷裂分別誤診為 “腱鞘囊腫”、“肘管綜合征”和“頸椎病”。究其誤診原因一是對掌指關(guān)節(jié)伸直是由橈神經(jīng)支配缺乏概念上的理解, 二是查體不細致。由于環(huán)小指伸肌腱斷裂后掌指關(guān)節(jié)呈屈曲狀而誤認為“爪形指”, 但詳細查體后可以看到環(huán)小指屈指深肌腱功能正常,在穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié)的情況下指間關(guān)節(jié)伸直不存在問題, 并且不存在感覺障礙。其中1例原有類風濕性關(guān)節(jié)炎, 由于炎性滑膜組織長期浸潤腱周組織及肌腱, 使其逐漸變性失去正常彈性。斷裂后尚有周圍炎性肉芽組織相連。故行超聲波檢查時給人肌腱連續(xù)性完好的假象, 而老年人頸椎退變較為常見,從而誤診為“頸椎病”。

3.3 為何伸肌腱斷裂多發(fā)生在環(huán)小指, 原因尚不清楚。從解剖學角度來看環(huán)小指與食、中指伸肌腱粗細沒有明顯區(qū)別,是否與走行方向及力臂較大有關(guān)尚不能確定, 有待于進一步研究。由于斷裂部位均在腱聯(lián)合以近, 所以部分患者可能尚存在一定的伸指功能, 但力量較正常減小。

3.4 由于伸肌腱自發(fā)性斷裂多發(fā)生于老年患者, 變性較為嚴重, 直接縫合較困難。故常常需要行移植或轉(zhuǎn)位縫合, 依作者個人體會, 行移植手術(shù)創(chuàng)傷較大, 另外斷端縫合口多,增加粘連機會。由于老年人對伸指功能要求不高, 轉(zhuǎn)位編織縫合后既可滿足日常功能需要, 并且編織縫合牢固, 再斷裂可能性小, 應優(yōu)先考慮應用該方法［2］。

3.5 編織縫合松緊度及角度的掌握也很重要。在允許的情況下應盡量減小轉(zhuǎn)位角度減少力臂。松緊度的掌握有兩個標準可供參考：①選擇在患指輕度的背伸的情況下, 拉緊斷端與正常編織縫合；②在斷裂編織點選好后(一般留出2～3 cm既可滿足需要)極度背伸與屈曲患指掌指關(guān)節(jié), 標出編織點在正常上的遠近兩點, 選擇兩點中間略偏上的部位進行編織縫合, 過近則易屈曲受限, 過遠伸直不能達到正常范圍。

3.6 術(shù)后常規(guī)行石膏功能位固定, 術(shù)后4～6周去石膏行功能鍛煉, 本組4例患者均未行粘連松解便獲得滿意功能。

［1］陸增補, 胥少汀, 葛寶豐, 等.實用骨科學.北京：人民軍醫(yī)出版社, 1991:625.

［2］王啟華, 孫博.臨床解剖學叢書(四肢分冊).北京：人民衛(wèi)生出版社, 1991:133.