童安 韓玉東

探討伴有脊髓神經(jīng)損傷的脊柱胸腰段爆裂骨折的后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)

童安 韓玉東

目的 探討后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)對(duì)伴有脊髓神經(jīng)損傷的脊柱胸腰段爆裂骨折的療效。方法 對(duì)90例伴有脊髓神經(jīng)損傷的脊柱胸腰段爆裂骨折的患者進(jìn)行后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)的治療, 并且進(jìn)行3年的術(shù)后跟蹤記錄, 通過觀察骨骼恢復(fù)情況、癥狀是否減輕來分析評(píng)價(jià)固定術(shù)的效果。結(jié)果對(duì)所有患者進(jìn)行為期3年的術(shù)后跟蹤觀察, 發(fā)現(xiàn)所有的患者癥狀都得到緩解, 椎體高度、生理屈度基本正常, 損傷的脊髓神經(jīng)也得到提高。結(jié)論 對(duì)多數(shù)伴有脊髓神經(jīng)損傷的脊柱胸腰段爆裂骨折患者, 后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)能夠有效治療并改善其癥狀。

神經(jīng)損傷；脊柱胸腰段；爆裂骨折；后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)

由于脊柱胸腰段活動(dòng)度比較大, 又是胸、腰兩段脊椎的轉(zhuǎn)折點(diǎn), 所以非常容易受到暴力損傷, 特別是爆裂性骨折。爆裂性骨折是指, 脊柱中段受到劇烈的軸向力作用, 突然使椎體爆裂開, 椎體骨折片、椎間盤組織突入椎管, 造成椎管狹窄, 這種情況時(shí)常會(huì)造成脊柱神經(jīng)損傷。對(duì)于這種胸腰椎爆裂骨折, 到目前為止, 隨著醫(yī)療水平的發(fā)展, 生物學(xué)的逐步應(yīng)用, 該類疾病的治療技術(shù)也有很大提高, 但是在手術(shù)治療上, 仍存在不少分歧。于是, 作者選取2011年1月～2013年12月這3年中90例患有脊髓神經(jīng)損傷的脊柱胸腰段爆裂性骨折的患者, 治療情況進(jìn)行匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 共90例患者, 包括男48例, 女42例, 年齡17～60歲, 平均年齡35歲。這90例患者, 有重物砸傷的18例, 車禍27例, 高空墜落28例, 暴力手段17例。神經(jīng)功能損傷分級(jí)：A組20例, B級(jí)40例, C級(jí)13例, D級(jí)17例；骨折情況分級(jí)：A型10例, B型13例, C型16例, D型29例, E型22例；損傷節(jié)段：T1238例, L127例, L235例。受傷到診斷用時(shí)3 h～3 d不等。

1.2 方法 患者入院后, 馬上進(jìn)行全身或者局部的檢查, 進(jìn)行損傷評(píng)級(jí)。所有患者都需要進(jìn)行胸腰部X射線拍片和胸腰部CT, 其中有38例需要進(jìn)行胸腰部MRI。所有患者需要測量、記錄手術(shù)前后椎體高度、受傷椎管前后徑, 并觀察手術(shù)前后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

對(duì)情況基本穩(wěn)定的患者, 在受傷之后7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)患者進(jìn)行全麻, 并俯臥在手術(shù)床上, 讓患者背伸拉,有助于手術(shù)進(jìn)行。在X線機(jī)的透視下, 確定傷椎位置, 并以其為切口, 對(duì)椎弓根擰入螺釘, 矯正傷椎位置, 軸向使椎體高度得到恢復(fù), 調(diào)整畸形狀態(tài), 將椎體高度調(diào)至正常, 觀察X線機(jī)至復(fù)位正常［1］。手術(shù)中對(duì)于椎板明顯坍陷, 且伴有神經(jīng)損傷的患者要注意實(shí)行椎板減壓處理, 術(shù)前存在突入椎管且有翻轉(zhuǎn)移位骨塊的患者應(yīng)實(shí)行椎弓根脊髓前方減壓術(shù)。所有病例均需要進(jìn)行脊椎植骨(55例是自體, 35例是同種異體骨)。手術(shù)后的切口, 應(yīng)放置引流管, 24～48 h內(nèi)拔出, 整個(gè)手術(shù)大概需要3 h左右, 出血量大約為600 ml。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)之后, 應(yīng)細(xì)心觀察患者身體恢復(fù)情況,并進(jìn)行抗生素、激素等常規(guī)藥物治療。對(duì)患者進(jìn)行針灸等恢復(fù)治療, 避免肌肉萎縮等情況發(fā)生［2］。對(duì)患者的下床、移動(dòng)等活動(dòng)要小心照顧, 尤其是手術(shù)部位, 防止意外造成固定螺釘?shù)葦嗔?、松?dòng)。

2 結(jié)果

2.1 畸形矯正情況 損傷椎體前緣高度由手術(shù)之前44%恢復(fù)到90%, 受傷椎體后緣由手術(shù)之前68%恢復(fù)到98%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.01)。在手術(shù)之后的3年回訪中, 所有患者的恢復(fù)情況良好, 椎弓根無斷裂、松動(dòng)等情況發(fā)生, 脊柱外側(cè)融合完全, 無其他并發(fā)癥。

2.2 神經(jīng)恢復(fù)情況 手術(shù)前A 級(jí)20 例, 后恢復(fù)至B級(jí)10 例, C 級(jí)5 例, 無變化5 例; 手術(shù)前B 級(jí)40 例, 后恢復(fù)到C 級(jí)18例, D 級(jí)20例, 無變化2 例; 手術(shù)前C 級(jí)13例, 后恢復(fù)到D級(jí)11 例, E 級(jí)2 例; 術(shù)前D 級(jí)17 例, 術(shù)后恢復(fù)至E 級(jí)15例,無變化2例。

2.3 并發(fā)癥 切口愈合情況均良好, 所有患者無其他并發(fā)癥, 螺釘、鋼板等未出現(xiàn)斷裂、松動(dòng)現(xiàn)象?；颊呱?、心理恢復(fù)情況均良好, 植骨融合情況也良好。

3 討論

目前, 脊柱腰椎段爆裂骨折的治療, 除少數(shù)情況輕微、無神經(jīng)損傷的患者外, 大部分需要采取手術(shù)治療。而治療脊柱腰胸椎爆裂骨折的手術(shù)分為前路和后路。本文作者主要分析后路手術(shù)的治療效果［3］。后路手術(shù)治療相比較前路而言,優(yōu)勢(shì)更大, 能夠避免手術(shù)出血量大、矯正不足、并發(fā)癥多等前路手術(shù)的缺點(diǎn)。而且后路椎弓根技術(shù)的提高對(duì)后路復(fù)位的成功開展, 起了很大的作用, 可以由簡單的內(nèi)置物發(fā)展到效果更加顯著的三維內(nèi)置物, 并且以前的長節(jié)段固定, 變成現(xiàn)在的三段短節(jié)段固定。后路手術(shù)操作簡單, 創(chuàng)口小, 出血少,有利于患者的術(shù)后恢復(fù), 而且后路椎弓根固定釘使得在治療胸腰椎爆裂骨折時(shí), 采用少節(jié)段固定, 使脊柱的運(yùn)動(dòng)功能得到最大程度的保留。尤其對(duì)于多損傷的患者, 如果不考慮脊髓神經(jīng)的問題, 后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加明顯。脊髓損傷一般是由于巨大的外力施加到胸椎上引起的, 若完全的神經(jīng)損傷患者, 越早固定, 患者恢復(fù)越早, 死亡可能性也會(huì)降低。如果患者不僅有脊柱骨折, 還有其他的損傷現(xiàn)象, 如硬膜損傷、椎板損傷等, 使用后路手術(shù)能夠同時(shí)達(dá)到修補(bǔ)硬膜和減壓椎板的作用［4］。

在手術(shù)治療伴隨脊髓神經(jīng)損傷的腰胸椎爆裂骨折的后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療還需要注意：①治療的最終目的是植骨融合, 內(nèi)固定和針棒復(fù)位只是手段, 不能本末倒置。應(yīng)該在后路進(jìn)行固定的同時(shí)就進(jìn)行融合, 如果不這樣的話, 后期容易出現(xiàn)脊椎關(guān)節(jié)炎, 固定器械也會(huì)斷裂, 后果不堪設(shè)想。內(nèi)固定的技術(shù)雖然有利于融合的進(jìn)行, 但是不能放松對(duì)植骨床的準(zhǔn)備, 備好豐富的植骨塊, 這是手術(shù)成功的關(guān)鍵, 是非常重要的。②手術(shù)之后, 患者需要佩戴腰椎支撐器具, 下床活動(dòng)時(shí)起到保護(hù)作用, 防止釘棒發(fā)生斷裂、松動(dòng)等情況, 同時(shí)有助于患者進(jìn)行鍛煉活動(dòng), 盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。

對(duì)于脊柱類疾病, 外科醫(yī)生更希望使用簡單有效、風(fēng)險(xiǎn)小、復(fù)位簡單的手術(shù)方式, 同時(shí)希望能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生率, 術(shù)后固定情況良好, 且有助于患者盡早恢復(fù)。隨著脊椎疾病治療的深入, 對(duì)椎弓根固定術(shù)的穩(wěn)定性和有效性的技術(shù)要求也越來越高, 治療技術(shù)日趨完善, 術(shù)后并發(fā)癥控制良好,幾率也很低, 適用范圍也非常廣泛［5］。除了一小部分情況,如椎體后緣骨折碎塊翻轉(zhuǎn)明顯, 位置突出, 突入椎管過多,或者可采取前路的脊椎爆裂骨折現(xiàn)象, 大部分伴隨脊髓神經(jīng)損傷的胸腰段爆裂骨折都適用后路經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定術(shù)。這種固定術(shù)滿足患者需求, 能夠保證脊柱的穩(wěn)定性, 有利于神經(jīng)功能的恢復(fù), 降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 最大程度地幫助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)機(jī)能的恢復(fù), 非常值得推廣, 也需要進(jìn)一步的研究探索。

［1］ 韓巍, 高忠禮.胸腰段爆裂骨折的影像異常與神經(jīng)損傷的關(guān)系.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2009, 13(1):97-99.

［2］ 向東, 程亞鋒.前路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱胸腰段爆裂骨折圍手術(shù)期護(hù)理.實(shí)用中醫(yī)藥雜志, 2013, 29(7):596-597.

［3］ 石濤.術(shù)中CT輔助評(píng)價(jià)胸腰段椎體爆裂骨折動(dòng)態(tài)骨折塊的初步研究.中國人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院, 2013.

［4］ 楊阜濱, 王煒, 王霽, 等.伴有脊髓神經(jīng)損傷的脊柱胸腰段爆裂骨折的后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù).重慶醫(yī)學(xué), 2008, 37(10): 1028-1029, 1032.

［5］ 賈瑞, 夏根, 喬永東, 等.前后手術(shù)入路治療胸腰段爆裂骨折的臨床對(duì)比研究.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 14(11):1588-1590.

2014-04-29］

716000 延安市人民醫(yī)院骨一科