張輝兆

鎖骨骨折是青少年患者中常見的骨折類型,其發(fā)生原因與高能創(chuàng)傷有關,目前臨床上對該類患者一般建議手術治療[1]。通過手術治療能有效解除骨折引起的疼痛 ,避免骨折愈合畸形及不愈合,鎖骨骨折占全身骨折的6%左右,約2/3多發(fā)生在鎖骨中外1/3段。治療上有保守治療,手術切開復位內(nèi)固定等方法,各有其適應證和優(yōu)勢[2]。隨著微創(chuàng)骨科和現(xiàn)代影像技術的發(fā)展,間接復位經(jīng)皮閉合穿針治療青少年鎖骨骨折有了長遠的發(fā)展。本科2011年1月～2014年4月共35例采用手法復位閉合穿針微創(chuàng)治療青少年鎖骨骨折,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者中男21例,女14例,年齡5～17歲,平均年齡8.96歲。骨折部位：鎖骨中段25例,鎖骨外側段10例；骨折類型：橫斷骨折20例,斜形骨折12例,粉碎骨折3例。受傷后就診時間1 h～3 d,平均就診時間1 d。損傷原因：車禍損傷16例,高空墜落損傷9例,摔傷10例,骨折位置：單純鎖骨中段骨折23例,合并下肢骨折3例,合并上肢骨折2例,合并氣胸患者7例。

1.2 方法 器械準備大巾鉗3把,直徑 1.5～2.5 mm克氏針若干,手搖骨鉆1把,克氏鉗1把,C型臂備用。術前準備：患者術前8 h禁食,6 h禁飲。麻醉采用全身麻醉或頸叢麻醉。手術方法：患者仰臥位,患肩后側墊高。麻醉生效后消毒鋪巾。術者先“手摸心會”,結合X光片和手下的觸摸,在腦中形成鎖骨骨折斷端的立體形態(tài)及移位方向。用大巾鉗在遠折端以外約1 cm處經(jīng)皮鉗夾鎖骨骨干,并向前適當提起,經(jīng)皮插入1枚1.5 mm的克氏針,用針尖觸及骨折斷面中央的髓腔,手搖鉆裝上克氏針向外后方鎖骨走行方向鉆入髓腔,從肩膀后穿出皮膚。再取下手搖鉆后用克氏鉗將針尾剪成斜面,并通過肩后把斷端的針尾調(diào)到與骨折端平齊。再通過手摸,明確近斷端的位置后,在近側斷端以內(nèi)1 cm處經(jīng)皮用大巾鉗鉗夾骨折近端。術者左右手配合,在C型臂的監(jiān)視下“回旋端提”復位骨折。復位滿意后助手用手搖鉆將已打入的遠折端的克氏針鉆入近端髓腔。此時可以用手摸檢查骨折的對位情況,利用巾鉗向上提拉檢查骨折端的穩(wěn)定情況。達到滿意后折彎針尾,埋于皮下,無菌敷料包扎針孔。術后患肢用前臂吊帶懸吊,2 d后開始肘腕的練功。2周后開始肩部練功。逐步加大關節(jié)的活動范圍。4～6周根據(jù)X片表現(xiàn)局部麻醉下取出克氏針。

1.3 療效標準 依照X線片表現(xiàn),對功能恢復及外觀情況進行評定。優(yōu)秀：骨折解剖復位,愈合好,功能正常,局部外形平整,無壓痛。良好：骨折近解剖復位,愈合好,功能正常,局部外形平整,無壓痛。尚可：骨折錯位1/3或輕度成角愈合,局部手摸有輕隆起,活動后偶有不適。差：骨折重疊移位,畸形愈合或不愈合,局部手摸有臺階感,肩關節(jié)不適。

2 結果

本組35例,經(jīng)過3個月～1年的隨訪,按以上標準評定,優(yōu)秀18例,良好14例,尚可2例,共34例患者治愈,1例術后1周拍片,因骨折碎塊移位,家屬無法接受,中轉開放手術治療后痊愈。總優(yōu)良率91.43%,總有效率 97.14%。

3 討論

鎖骨形態(tài)結構特殊,因此對于內(nèi)固定材料的要求較高,加之鎖骨生理解剖結構復雜,如固定不合理可導致骨折愈合畸形或不愈合,從而影響肩部關節(jié)功能,繼而影響上肢運動。保守治療可減輕患者手術痛苦,但患者預后效果較差。合適的手術方式可減輕患者術后創(chuàng)傷,提高骨折愈合率,促進患者預后。傳統(tǒng)觀念認為青少年再塑形能力較強,對復位要求不高,故以非手術治療為主[3]。實際工作中發(fā)現(xiàn)有很多X片看起來移位嚴重的骨折經(jīng)手法整復后對位良好,但移開手指后又發(fā)生移位,難以維持。“8”字繃帶固定力量非常有限,且患者不適,很難配合。最后復位失敗,導致鎖骨骨折畸形愈合或延遲愈合。隨著現(xiàn)代社會的進步,人們對醫(yī)療的要求越來越高,對青少年有移位鎖骨骨折的保守治療,已不能完全適應臨床需要。開放復位手術內(nèi)固定復位良好,固定可靠,但因鎖骨的構造和位置,其對骨折端血供的影響和局部瘢痕的美觀問題也日益被重視。手法復位閉合穿針微創(chuàng)治療鎖骨骨折綜合了兩種方法的優(yōu)點,為青少年鎖骨骨折的治療提供了第三種選擇。

明確適應證：保守治療適用于沒有移位或移位輕微的骨折,切開復位內(nèi)固定可以較好的顯露骨折端,利于復位,適用于粉碎較重,移位明顯的骨折。據(jù)觀察,青少年鎖骨骨折多以青枝或橫斷,斜行骨折為多,如沒有過于強大的外力,較少出現(xiàn)第三骨折塊,且鎖骨全段均位于皮下,手可以捫及,這都為微創(chuàng)治療鎖骨骨折提供了契機。青少年鎖骨骨折中外1/3,橫斷、斜行的或有移位不太遠的第三骨塊的,均適用手法復位閉合穿針微創(chuàng)治療[4]。

明確優(yōu)勢：手法復位閉合穿針具有局部無瘢痕,對骨折端血供影響小,固定相對可靠的優(yōu)點。但其對粉碎塊無法有效固定,且單根克氏針抗旋轉,抗分離力量均不足[5]。這在年齡偏大,體格健壯的男性患兒中尤要注意。

明確注意以下事項：在合理選擇病例的基礎上作好醫(yī)患勾通,使患者家屬能透徹的明白本療法的優(yōu)缺點,如術中復位不成功或術后發(fā)生移位,能理解后繼治療。術后患肢必須堅持懸吊,不能給骨折端有過大的應力。術后練功應在醫(yī)護的監(jiān)護下進行,不可過急。本組患者中有1例患者出院后不懸吊,10 d后復診時骨折端有約8°成角,手法試行按壓復位無效,必須引起高度重視。

[1]廖集海,董桂甫,陸春.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折療效分析.廣西醫(yī)科大學學報,2011,28(4):603.

[2]陳敖忠.鎖骨骨折幾種內(nèi)固定療效的比較.骨與關節(jié)損傷雜志,2001,16(5):377.

[3]王亦璁.骨與關節(jié)損傷.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:501.

[4]章先炎,楊茂清,孫繼澤,等.鎖骨復位的三維力學分析.醫(yī)用生物力學雜志,2004,9(1):26.

[5]高成松.手術治療鎖骨骨折的應用進展.醫(yī)學信息,2013(7):562-563.