王文素　寧方景

摘要：政府提供作為準(zhǔn)公共物品和服務(wù)的醫(yī)療保障，必須把握和平衡介入的深度和廣度：既要為國(guó)民提供醫(yī)療保障，又要防止公共資源浪費(fèi)和導(dǎo)致政府沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。分析中、美、加、英等多國(guó)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)，未來(lái)中美兩國(guó)醫(yī)療保障改革的方向就是使醫(yī)療保障制度在政府和市場(chǎng)調(diào)節(jié)“失靈”及政府和市場(chǎng)調(diào)節(jié)“有效”的不斷“試錯(cuò)”和“糾錯(cuò)”過(guò)程中日臻完善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革；政府與市場(chǎng)；政府失靈；市場(chǎng)失靈；醫(yī)療保障制度；醫(yī)療保障市場(chǎng)；醫(yī)療保障產(chǎn)品和服務(wù)

中圖分類號(hào)：F813/817 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-2101（2014）05-0072-06

醫(yī)療保障制度是現(xiàn)代社會(huì)保障制度中異常重要卻又極其敏感的世界性難題，也是世界各國(guó)苦苦探索并力求完善的領(lǐng)域。作為關(guān)系到人類生存和健康的醫(yī)療保障市場(chǎng)，是否應(yīng)該由政府干預(yù)？干預(yù)的范圍和深度如何把握和平衡？

如果把醫(yī)療保障由政府提供比喻成“公”，把由市場(chǎng)提供比喻成“私”，中美兩國(guó)走過(guò)的醫(yī)療保障改革道路，我們認(rèn)為可以用“殊途同歸”來(lái)概括。

一、中國(guó)醫(yī)療保障的“公→私→公”之變

中華人民共和國(guó)建立之后，醫(yī)療保障從全面“公”化開(kāi)始。從1951年起，中國(guó)基于政治制度建立在生產(chǎn)資料公有制為主體的經(jīng)濟(jì)體之上的考慮，仿照前蘇聯(lián)的社會(huì)保障體系，逐步建立了政府全面提供醫(yī)療保障的體系①。一直到1978年，在全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)中，個(gè)人支出僅占20.4%（見(jiàn)表1）。根據(jù)《中國(guó)財(cái)政年鑒2000》資料顯示，從1978—1997年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了28倍，而同期財(cái)政收入僅增長(zhǎng)了6.7倍，高增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用和低增長(zhǎng)的財(cái)政收入之間的極大反差，使政府倍感壓力。當(dāng)然，28倍衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的原因，既包括醫(yī)療費(fèi)用正常增長(zhǎng)（醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格上漲，人民對(duì)高水平醫(yī)療資源消費(fèi)的追求），也包括了大量的資源浪費(fèi)（由于勞保醫(yī)療待遇享受者可以近乎免費(fèi)領(lǐng)取藥品，使這些家庭中儲(chǔ)藏的藥品不斷超過(guò)保質(zhì)期而被浪費(fèi)）。特別是在制度沒(méi)有改變的基礎(chǔ)上，許多企業(yè)不堪重負(fù)，不得不把本應(yīng)該由企業(yè)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，在為職工報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)時(shí)大打折扣。這也導(dǎo)致在1997年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人支出所占比重上升為52.8%（見(jiàn)表1）。至此，中國(guó)從“公”字開(kāi)始的政府對(duì)醫(yī)療保障市場(chǎng)進(jìn)行的干預(yù)（全面提供、深度干預(yù)），在內(nèi)外交困中只能進(jìn)行全面改革。

1998年國(guó)務(wù)院決定在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，旨在將原來(lái)醫(yī)療費(fèi)由政府和企業(yè)為職工“病后全包”，改革為“病前”由企業(yè)和所有職工“分擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)”，在一部分職工“病后”由保險(xiǎn)金給予大部分補(bǔ)償。并鑒于中國(guó)企業(yè)所有制性質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化，該制度將全國(guó)城鎮(zhèn)職工納入了統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，使企業(yè)間共同分?jǐn)傖t(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。改革的結(jié)果，使政府承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)占總衛(wèi)生費(fèi)比重從1998年的16%上升到2009年的27.2%；個(gè)人承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)占總衛(wèi)生費(fèi)比重，從1998年的54.8%下降到2010年的35.3%（見(jiàn)表2）。此時(shí)期，政府、企業(yè)和個(gè)人均成為費(fèi)用的重要承擔(dān)者，且承擔(dān)比例發(fā)展的趨勢(shì)是：政府承擔(dān)比例上升，個(gè)人承擔(dān)比例下降，各向占比30%靠攏（見(jiàn)圖1）。

2009年4月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》及實(shí)施方案發(fā)布，標(biāo)志著中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保障產(chǎn)品和服務(wù)的提供走向“全面保障每一個(gè)國(guó)民享受健康權(quán)利”的道路，即在城鎮(zhèn)，有職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度（政府、企業(yè)和個(gè)人承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)）和居民醫(yī)療保障制度（政府提供補(bǔ)貼）②覆蓋城鎮(zhèn)人口；在農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度覆蓋農(nóng)民（政府提供補(bǔ)貼），截至2011年底農(nóng)民“參合率”達(dá)到97.5%③；并在全國(guó)建立醫(yī)療救助制度④，保障支付醫(yī)療費(fèi)遭遇困難的國(guó)民能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。自此，政府對(duì)醫(yī)療保障制度的新一輪構(gòu)建及改革逐步展開(kāi)，對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的資金投入進(jìn)一步增加。在衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人承擔(dān)部分從2009年38.2%下降到2010年的35.3%。政府和社會(huì)承擔(dān)部分從2009年的61.8%上升到2010年的64.7%。即政府重新介入到走向“私”化道路的醫(yī)療保障市場(chǎng)，承擔(dān)起重要的制度設(shè)計(jì)和資金補(bǔ)貼責(zé)任；《社會(huì)保險(xiǎn)法》也于2011年7月1日正式實(shí)施。

二、美國(guó)醫(yī)療保障改革從“私→公”的演進(jìn)

美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬2009年首次任職時(shí)所極力推行的醫(yī)改法案歷經(jīng)波折，終因最高法院裁定其核心內(nèi)容符合憲法和奧巴馬總統(tǒng)得以成功連任，從而保證了“醫(yī)改法案”在2014年正式實(shí)施的可能性。然而，美國(guó)歷史上想要實(shí)施醫(yī)療改革的總統(tǒng)不止奧巴馬一個(gè)人，從羅斯福到約翰遜、尼克松、福特、卡特、里根、克林頓、小布什，但其中只有約翰遜于1965年簽署的醫(yī)療保險(xiǎn)法案得以實(shí)施。但也正是法案中的醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃成為后人所廣為詬病的問(wèn)題。特別是近10年來(lái)，根據(jù)美國(guó)人類健康服務(wù)部門統(tǒng)計(jì)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增速是其他物價(jià)上漲速度的4倍，遠(yuǎn)高于家庭收入的上升速度。哈佛大學(xué)2005年的一項(xiàng)研究表明，美國(guó)每年宣布破產(chǎn)的400萬(wàn)個(gè)家庭中，有200萬(wàn)個(gè)是由于家中有人生重病卻又缺乏足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)所致。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2006年美國(guó)居民出生時(shí)預(yù)期壽命為78.1歲，在30個(gè)OECD（經(jīng)合組織）國(guó)家中排名倒數(shù)第七，低于OECD平均值1歲。1960—2006年，人口預(yù)期壽命僅增長(zhǎng)了8.2年，遠(yuǎn)低于日本的15年和加拿大的9.4年。這都使得美國(guó)民眾感到對(duì)醫(yī)療保障改革的迫切性。

美國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度主要由國(guó)家健康保險(xiǎn)和私人健康保險(xiǎn)兩個(gè)部分構(gòu)成。第一部分是政府起主導(dǎo)作用的國(guó)家健康保險(xiǎn)。其包括醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃。醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃主要覆蓋65歲以上的老人和部分65歲以下有資格領(lǐng)取養(yǎng)老年金的被保險(xiǎn)人（如身患?xì)埣?年以上的公民）；醫(yī)療救助計(jì)劃主要覆蓋低收入人群、失業(yè)人群、單身父親或母親撫養(yǎng)的窮苦兒童及其父親或母親。第二部分是私人健康保險(xiǎn)。其包括雇主型醫(yī)療保險(xiǎn)（雇主為雇員購(gòu)買的保險(xiǎn)非聯(lián)邦政府強(qiáng)制，但可享受企業(yè)所得稅稅收優(yōu)惠）和個(gè)人投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（個(gè)人購(gòu)買健康保險(xiǎn)，也可享受個(gè)人所得稅稅收優(yōu)惠）。endprint

由于美國(guó)政府一直不強(qiáng)制國(guó)民購(gòu)買或參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，也不強(qiáng)制企業(yè)向雇員提供醫(yī)療保障。雇主為雇員購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)只不過(guò)是提供給雇員的一種福利。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)主要由私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。購(gòu)買私人保險(xiǎn)人員根據(jù)保險(xiǎn)條款看病付費(fèi)。這就導(dǎo)致美國(guó)有工作的納稅人就有醫(yī)療保險(xiǎn)，而沒(méi)有工作或從事臨時(shí)工作的人則沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，也只愿意把保險(xiǎn)賣給收入高、身體健康的人。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年美國(guó)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)到4 990萬(wàn)人，比例達(dá)到16.3%（沈秋莎，2012）。另外，加上4 000多萬(wàn)醫(yī)療保障不全面者，合計(jì)約占美國(guó)人口總數(shù)的三分之一（徐啟生，2012）。如果這部分人一旦生病，根本沒(méi)有足夠財(cái)力支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。即雖然美國(guó)崇尚市場(chǎng)對(duì)經(jīng)濟(jì)的有效調(diào)節(jié)，但事實(shí)證明在私人健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上，市場(chǎng)調(diào)節(jié)出現(xiàn)了“失靈”現(xiàn)象，它不能使所有國(guó)民享受到高效、公平的醫(yī)療保障產(chǎn)品和服務(wù)。為此，美國(guó)政府希望有所作為，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，為國(guó)民設(shè)計(jì)完善的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度，發(fā)揮政府的調(diào)節(jié)作用。

2010年3月21日，美國(guó)醫(yī)療改革法案以219票贊成、212票反對(duì)的表決結(jié)果獲得國(guó)會(huì)通過(guò)，“奧巴馬醫(yī)改”正式登上歷史舞臺(tái)。奧巴馬的醫(yī)療改革方案長(zhǎng)達(dá)300多頁(yè)，其核心目標(biāo)是到2014年使得美國(guó)實(shí)現(xiàn)人人有醫(yī)保。醫(yī)改法案包括三項(xiàng)核心內(nèi)容。

第一，為已有保險(xiǎn)的人提供更加全面的安全保障，完善私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！搬t(yī)改法案”針對(duì)4 000萬(wàn)醫(yī)療保障不全面的美國(guó)人群，政府將加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司合同行為的嚴(yán)格約束。按照改革方案規(guī)定，保險(xiǎn)公司不得因?yàn)橥侗Ｈ舜嬖诩韧∈范芙^承擔(dān)賠付責(zé)任；不得因?yàn)橥侗Ｈ松《∠浔ｋU(xiǎn)計(jì)劃；不得因?yàn)橥侗Ｈ舜嬖诩韧∈坊虬l(fā)生疾病而限制其保障范圍；保險(xiǎn)公司需要將健康保險(xiǎn)保費(fèi)的固定比例（大公司85%、小公司80%）用于醫(yī)療項(xiàng)目，否則必須向消費(fèi)者返還相應(yīng)的利益。并且，政府建立專門的機(jī)構(gòu)監(jiān)督、管理和評(píng)估保險(xiǎn)公司的各項(xiàng)行為，對(duì)于保險(xiǎn)公司各種違反法案規(guī)定的行為予以否決和懲處。

第二，為沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。法案在生效后的第一個(gè)10年內(nèi)將耗資9 400億美元用于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的補(bǔ)貼，擴(kuò)大醫(yī)保范圍，讓子女可以享有父母的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)至26歲，把醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面從原來(lái)的85%擴(kuò)展至95%。法案要求，自2014年起，沒(méi)有獲得雇主為其提供的醫(yī)療保險(xiǎn)且不被原有“低收入者、老年人及殘障人士的醫(yī)保項(xiàng)目，或軍人醫(yī)?！钡裙册t(yī)保覆蓋的所有美國(guó)公民，必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將面臨每年至少695美元的罰款。雇傭超過(guò)50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，否則政府將按每名員工2 000美元給以罰金。雇傭低于50名員工的小企業(yè)為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)可以享受減稅優(yōu)惠。并且，政府將在各州建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，確保足夠的保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)計(jì)劃可供公民選擇。

第三，控制醫(yī)療費(fèi)用，緩解醫(yī)療保險(xiǎn)體系給美國(guó)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)的開(kāi)支壓力。奧巴馬政府力圖切實(shí)“消腫”不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，并把醫(yī)改費(fèi)用的節(jié)省開(kāi)支和相關(guān)財(cái)政收入抵消醫(yī)改所耗費(fèi)的巨資。政府對(duì)醫(yī)療保單超過(guò)20萬(wàn)美元的個(gè)人和年收入超過(guò)25萬(wàn)美元的家庭，加征個(gè)人所得稅，稅率從原來(lái)的1.45%提升至2.35%，對(duì)保單超過(guò)1.02萬(wàn)美元的個(gè)人和超過(guò)2.75萬(wàn)美元的家庭征收40%的消費(fèi)稅。奧巴馬政府預(yù)計(jì)該法案能夠在未來(lái)10年節(jié)省1 380億美元的預(yù)算支出（何家馨，2012）。

三、中美醫(yī)療保障改革“公”“私”的邊界

當(dāng)歐洲福利國(guó)家對(duì)社會(huì)保障領(lǐng)域進(jìn)行“消腫”、對(duì)醫(yī)療保障制度做“減法”之時(shí)，世界上最大的發(fā)達(dá)國(guó)家和最大的發(fā)展中國(guó)家卻不約而同地對(duì)醫(yī)療保障制度做“加法”，這是巧合還是必然？“加”到什么程度合適？這是我們必須面對(duì)的問(wèn)題。

傳統(tǒng)的財(cái)政學(xué)一般以市場(chǎng)失靈理論作為基礎(chǔ)，認(rèn)為正是存在“市場(chǎng)失靈”的現(xiàn)象，才有了政府對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)的理由，才有了公共部門存在和發(fā)展的必要性，從而使其可以生產(chǎn)或者提供公共物品和公共服務(wù)。然而，實(shí)踐證明，有些物品和服務(wù)在未經(jīng)過(guò)市場(chǎng)檢驗(yàn)之前無(wú)法判定存在“市場(chǎng)失靈”，而且即使市場(chǎng)存在“失靈”，政府同樣存在“失靈”的現(xiàn)象。醫(yī)療保障被認(rèn)為是存在“市場(chǎng)失靈”的領(lǐng)域，但我們認(rèn)為它同時(shí)也會(huì)存在“政府失靈”。中美兩國(guó)醫(yī)療保障改革實(shí)踐充分證明了這一理論的適用性。那么醫(yī)療保障改革的方向又在哪里？通過(guò)總結(jié)中美兩國(guó)醫(yī)療保障改革走過(guò)的道路，我們可以為醫(yī)療保障做一個(gè)定位，即醫(yī)療保障應(yīng)該屬于“準(zhǔn)公共物品和服務(wù)”，既不能完全由市場(chǎng)作為私人產(chǎn)品提供給國(guó)民，也不能完全由政府作為“純公共物品和服務(wù)”提供給國(guó)民。任何只依靠市場(chǎng)或者政府進(jìn)行調(diào)節(jié)的企圖，最終都會(huì)造成“嚴(yán)重失靈”，影響社會(huì)公平和造成資源浪費(fèi)，抑或使財(cái)政背上難以承受的負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障制度的實(shí)施難以保證可持續(xù)性。只有在市場(chǎng)和政府各自保持對(duì)醫(yī)療保障品適當(dāng)比例提供的情況下，才能夠盡量避免“雙失靈”的弊端。

（一）中美醫(yī)療保障改革“公”“私”的“性質(zhì)”邊界

中國(guó)從“公”向“私”再?gòu)摹八健毕颉肮钡尼t(yī)改明顯可以看出，中國(guó)政府在尋找政府干預(yù)醫(yī)療保障的“性質(zhì)”邊界，目前將為所有國(guó)民提供醫(yī)療保障作為改革目標(biāo)，重在實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療保障的廣泛覆蓋”。即明確了醫(yī)療保障為“準(zhǔn)公共物品和服務(wù)”的性質(zhì)，履行了政府的相應(yīng)職責(zé)：頒布了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，全面設(shè)計(jì)了覆蓋城鄉(xiāng)所有國(guó)民的醫(yī)療保障制度，向一部分國(guó)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼。

美國(guó)的醫(yī)改法案明顯對(duì)大多數(shù)民眾有益，但醫(yī)改法案通過(guò)后，據(jù)《華盛頓郵報(bào)》和美國(guó)廣播公司公布的民意調(diào)查顯示，只有48%的受訪民眾支持“醫(yī)改法案”，而52%的民眾則持反對(duì)態(tài)度。究其原因，就是因?yàn)槊绹?guó)民眾根深蒂固的市場(chǎng)自由觀念，時(shí)刻提防政府利用改革之名侵入市場(chǎng)，進(jìn)而擴(kuò)大政府權(quán)力范圍。但很明顯，在原有醫(yī)療保障框架下：一方面由于保險(xiǎn)公司、醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持利潤(rùn)最大化原則，導(dǎo)致在美國(guó)的醫(yī)療保障領(lǐng)域存在市場(chǎng)調(diào)節(jié)“失靈”，普通民眾難以得到較全面的醫(yī)療保障產(chǎn)品；而另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃的巨大開(kāi)支、病人急診先看病后付費(fèi)以及第三方付費(fèi)原則等也導(dǎo)致政府巨額財(cái)政負(fù)擔(dān)和效率損失，即存在政府調(diào)節(jié)“失靈”的現(xiàn)象。奧巴馬政府對(duì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行的改革正是力圖擺脫政府和市場(chǎng)調(diào)節(jié)的“雙失靈”，確立醫(yī)療保障“準(zhǔn)公共物品和服務(wù)”的性質(zhì)。特別是法案中確定的政府提供資金支持和免稅優(yōu)惠、“強(qiáng)制和完善醫(yī)保”和對(duì)保險(xiǎn)公司的限制，通過(guò)稅收渠道由中高收入人群補(bǔ)貼低收入人群的醫(yī)療費(fèi)用，明顯帶有“殺富濟(jì)貧”的政府干預(yù)特征。endprint

因此，醫(yī)療保障改革“公”“私”的“性質(zhì)”邊界應(yīng)該體現(xiàn)在：鑒于醫(yī)療保障是“準(zhǔn)公共物品和服務(wù)”，國(guó)家在向國(guó)民提供醫(yī)療保障時(shí)堅(jiān)持社會(huì)公平的原則，制定醫(yī)療保障的法律和制度，向低收入者提供一定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)貼，使每一個(gè)國(guó)民都能夠得到適宜的醫(yī)療保障待遇；政府既不應(yīng)該把醫(yī)療保障完全交給市場(chǎng)，也不應(yīng)該向國(guó)民全面提供免費(fèi)醫(yī)療保障待遇；由市場(chǎng)提供醫(yī)療服務(wù)，國(guó)民個(gè)人和企業(yè)都要承擔(dān)一部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）中美醫(yī)療保障改革“公”“私”的“量化”邊界

如果確定了醫(yī)療保障為“準(zhǔn)公共物品和服務(wù)”的性質(zhì)，也就確定了對(duì)其進(jìn)行調(diào)節(jié)需要政府和市場(chǎng)“雙管齊下”。但“公”和“私”在市場(chǎng)上如何“并舉”？政府應(yīng)該保持何種干預(yù)力度？雖然不能絕對(duì)“量化”這個(gè)邊界，但我們想通過(guò)對(duì)世界醫(yī)療保障歷史的總結(jié)分析，給出一個(gè)可供參考的“經(jīng)驗(yàn)性”量化指標(biāo)。

1. 有代表性國(guó)家的單項(xiàng)數(shù)據(jù)比較分析。我們做進(jìn)一步探討：雖然各個(gè)國(guó)家都應(yīng)該根據(jù)本國(guó)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)，設(shè)計(jì)適合于本國(guó)實(shí)施的醫(yī)療保障制度（制度不應(yīng)復(fù)制），但如果想尋求各個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障改革發(fā)展的規(guī)律，可以從私人部門和公共部門對(duì)醫(yī)療保障介入的程度——對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的投入比例進(jìn)行量化分析，即在整個(gè)醫(yī)療保障物品和服務(wù)的提供中，市場(chǎng)和政府各應(yīng)該承擔(dān)怎樣的比例。

我們首先選取了經(jīng)濟(jì)非常發(fā)達(dá)的美國(guó)、英國(guó)、日本，經(jīng)濟(jì)中等發(fā)達(dá)的加拿大和新加坡及經(jīng)濟(jì)處于發(fā)展中的中國(guó)從1995—2011年的相關(guān)數(shù)據(jù)做比較（見(jiàn)表3和圖2）。

由表3和圖2可以看出：1995—2011年加拿大、英國(guó)和日本三國(guó)政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出始終保持較高比例，而且變化幅度不大，最高和最低相差：加拿大為1.7%、英國(guó)為4.4%、日本為2.9%；美國(guó)政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例基本保持中等水平，變化幅度稍大，最高和最低相差5.1%；中國(guó)和新加坡政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例變化幅度最大，最高和最低相差：中國(guó)為20.3%、新加坡為71.7%（即使剔除1995年的跳水，波動(dòng)也在28.4%）。從圖2中看出，1995—2011年，隨著醫(yī)療保障體制改革，中國(guó)政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例發(fā)展的趨勢(shì)是呈現(xiàn)高—低—高的“倒馬鞍形”（與中國(guó)醫(yī)療保障改革走過(guò)的“公→私→公”道路相吻合）；而新加坡則基本上呈現(xiàn)從高向低的發(fā)展趨勢(shì)，因?yàn)榇似陂g新加坡也進(jìn)行了旨在建立國(guó)家和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用機(jī)制的改革（荊林波、賈俐貞，2012）。從以上比較分析中可以得出這樣的結(jié)論：政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例的高低并不取決于該國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低，而取決于該國(guó)家政府基于何種醫(yī)療保障理念設(shè)計(jì)醫(yī)療保障制度——加拿大、英國(guó)、日本，國(guó)家以為全民提供全面醫(yī)療保障的理念設(shè)計(jì)醫(yī)療保障制度，導(dǎo)致了政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例的高水平，且目前這些國(guó)家財(cái)政也面臨著如何保證制度實(shí)施持續(xù)性的難題（特別是英國(guó)和日本），（伍鳳蘭，2008），但政府若想對(duì)原有提供的醫(yī)療保障資金做“減法”勢(shì)必遭到國(guó)民的反對(duì)；而美國(guó)和中國(guó)在對(duì)醫(yī)療保障提供的資金做“加法”的過(guò)程中，必須吸取這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不應(yīng)把醫(yī)療保障作為純公共產(chǎn)品和服務(wù)提供給國(guó)民，要注意控制政府對(duì)醫(yī)療保障支出的過(guò)高比例。我們認(rèn)為政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例應(yīng)該在70%左右為宜，即保持在加拿大政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比例水平——因?yàn)閺募幽么笳t(yī)療保障制度實(shí)施的歷史和現(xiàn)狀考察，“公”與“私”的比例處理比較適宜（仇雨臨，2004）。

2. 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家多項(xiàng)數(shù)據(jù)比較分析。我們選取世界人均GDP前30名國(guó)家和中國(guó)相關(guān)數(shù)據(jù)做表和圖進(jìn)行分析。需要說(shuō)明的是：因?yàn)橄胝业健皹O限邊界”，所以我們選取的是這些國(guó)家1995—2011年中占比最高的數(shù)據(jù)。從表4可以得出如下結(jié)論：（1）在30個(gè)國(guó)家中，政府衛(wèi)生支出占政府總支出最高比例為10%以上者有25個(gè)國(guó)家；國(guó)家衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出最高比例為80%以上者有14個(gè)國(guó)家，加上占比70%以上者共達(dá)到25個(gè)國(guó)家。這充分證明大多數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的政府對(duì)國(guó)民健康都非常重視，均投入了巨資。（2）在所有國(guó)家中，自付支出占個(gè)人衛(wèi)生支出比例最高者為100%，最低者為26.6%，相差懸殊，證明不是所有經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家政府都為國(guó)民提供免費(fèi)醫(yī)療保障。但仔細(xì)分析不難發(fā)現(xiàn)，在世界上被公認(rèn)醫(yī)療保障水平較高的國(guó)家（挪威、瑞士、丹麥、瑞典、荷蘭、芬蘭等）人均GDP都排在世界前15位，這說(shuō)明醫(yī)療保障水平的高低雖然不完全取決于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，但經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是國(guó)家提供較高醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)。

我們又對(duì)表4作圖3、圖4、圖5、圖6，更可以直觀地看出：在人均GDP從高向低的明顯趨勢(shì)下，政府衛(wèi)生支出占政府總支出比例、國(guó)家衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出比例都只是在一定區(qū)間波動(dòng)，證明各個(gè)國(guó)家政府對(duì)衛(wèi)生支出并不完全取決于經(jīng)濟(jì)狀況和政府財(cái)政收支狀況；自負(fù)支出占個(gè)人衛(wèi)生支出比例也沒(méi)有隨人均GDP的趨勢(shì)變化呈現(xiàn)有規(guī)律的變化。

四、結(jié)論

無(wú)論是從中美兩國(guó)醫(yī)療保障改革走過(guò)的道路考察，還是從多國(guó)政府醫(yī)療保障支出發(fā)展?fàn)顩r考察，特別是對(duì)世界人均GDP排位前30位的國(guó)家的醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)的對(duì)比考察，本文可以得出以下結(jié)論。

1. 醫(yī)療保障必須作為準(zhǔn)公共物品和服務(wù)提供給所有公民，中美兩國(guó)像絕大多數(shù)國(guó)家一樣都摒棄了醫(yī)療產(chǎn)品完全由政府或者市場(chǎng)化方式提供、政府或者市場(chǎng)化調(diào)節(jié)的理念及做法。中美兩國(guó)在今后的醫(yī)療保障改革中必須堅(jiān)持這一方向——在醫(yī)療保障提供市場(chǎng)上，既存在“市場(chǎng)失靈”，也存在“政府失靈”。在“雙失靈”同時(shí)存在的情況下，必須兩者結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，有效克服其各自“失靈”的一部分，攫取其各自“有效”的一部分。

2. 醫(yī)療保障水平的高低以經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r為基礎(chǔ)，但各個(gè)國(guó)家政府衛(wèi)生支出多少并不完全取決于經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r。中美兩國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相差較大：美國(guó)人均GDP達(dá)到48 387美元，是中國(guó)的8.9倍，但中國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出比例超過(guò)美國(guó)7.7%（55.9-48.2=7.7），這也是美國(guó)進(jìn)行改革的重要原因。我們認(rèn)為，國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障投入的多少更大程度上取決于該國(guó)家秉承的醫(yī)療保障理念——如果堅(jiān)持“健康權(quán)是憲法賦予每一個(gè)公民的稟賦權(quán)利”，政府就理應(yīng)在該領(lǐng)域承擔(dān)應(yīng)有的職責(zé)，在財(cái)政支出中為醫(yī)療保障安排較大的比例。endprint

3. 為了保證支出力度的可持續(xù)性和有效率，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例必須適當(dāng)，因?yàn)橐坏┮苑煞ㄒ?guī)的形式確定后，就將具有“剛性”特點(diǎn)，不能隨意改變，特別是不能輕易降低。從各國(guó)數(shù)據(jù)考察，有14個(gè)國(guó)家的最高占比為60%～80%。而最高占比在80%以上的國(guó)家，往往在經(jīng)濟(jì)危機(jī)來(lái)臨時(shí)出現(xiàn)財(cái)政困難，政府不能維持原有為國(guó)民提供的社會(huì)保障資金而有可能導(dǎo)致政治危機(jī)；或者在平時(shí)就存在醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況。因此，在未來(lái)中美兩國(guó)醫(yī)療保障改革的方向上，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例以70%左右為宜，80%即成為政府干預(yù)醫(yī)療保障市場(chǎng)的最大量化邊界。

總之，既不能因?yàn)槭袌?chǎng)失靈而否定市場(chǎng)的作用，更不能害怕政府失靈而否定政府在醫(yī)療保障市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)的作用。中美醫(yī)療保障改革的方向就是使醫(yī)療保障制度在政府和市場(chǎng)調(diào)節(jié)“失靈”及政府和市場(chǎng)調(diào)節(jié)“有效”的不斷“試錯(cuò)”和“糾錯(cuò)”過(guò)程中日臻完善。只有如此，民眾的醫(yī)療保障待遇才會(huì)得到改進(jìn)，健康權(quán)才會(huì)得到維護(hù)，政府的威信也才得以確立，社會(huì)公平、和諧才能得以實(shí)現(xiàn)。

注釋：

①1951年政務(wù)院頒布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》；1952年頒布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》，并隨后建立與此制度相仿的城鎮(zhèn)國(guó)有企業(yè)和集體企業(yè)勞保醫(yī)療制度、農(nóng)村的低水平合作醫(yī)療制度。

②2007年7月10日頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，確定的目標(biāo)為：2007年在有條件的省份選擇2～3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

③中華人民共和國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)官方網(wǎng)站，《2011年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

④2009年6月15日民政部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部共同制定和發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》，決定用3年左右時(shí)間，在全國(guó)基本建立起資金來(lái)源穩(wěn)定，管理運(yùn)行規(guī)范，救助效果明顯，能夠?yàn)槔щy群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助制度。

參考文獻(xiàn)

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[7]徐啟生.“醫(yī)改法案”牽動(dòng)美國(guó)選情[N].光明日?qǐng)?bào)，2012-08-22.

[8]李永剛，朱紫祎.財(cái)政收入構(gòu)成與財(cái)政赤字規(guī)?！谥袊?guó)省級(jí)地方政府的分析[J].經(jīng)濟(jì)經(jīng)緯，2013，（6）.

責(zé)任編輯、校對(duì)：李金霞endprint

3. 為了保證支出力度的可持續(xù)性和有效率，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例必須適當(dāng)，因?yàn)橐坏┮苑煞ㄒ?guī)的形式確定后，就將具有“剛性”特點(diǎn)，不能隨意改變，特別是不能輕易降低。從各國(guó)數(shù)據(jù)考察，有14個(gè)國(guó)家的最高占比為60%～80%。而最高占比在80%以上的國(guó)家，往往在經(jīng)濟(jì)危機(jī)來(lái)臨時(shí)出現(xiàn)財(cái)政困難，政府不能維持原有為國(guó)民提供的社會(huì)保障資金而有可能導(dǎo)致政治危機(jī)；或者在平時(shí)就存在醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況。因此，在未來(lái)中美兩國(guó)醫(yī)療保障改革的方向上，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例以70%左右為宜，80%即成為政府干預(yù)醫(yī)療保障市場(chǎng)的最大量化邊界。

總之，既不能因?yàn)槭袌?chǎng)失靈而否定市場(chǎng)的作用，更不能害怕政府失靈而否定政府在醫(yī)療保障市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)的作用。中美醫(yī)療保障改革的方向就是使醫(yī)療保障制度在政府和市場(chǎng)調(diào)節(jié)“失靈”及政府和市場(chǎng)調(diào)節(jié)“有效”的不斷“試錯(cuò)”和“糾錯(cuò)”過(guò)程中日臻完善。只有如此，民眾的醫(yī)療保障待遇才會(huì)得到改進(jìn)，健康權(quán)才會(huì)得到維護(hù)，政府的威信也才得以確立，社會(huì)公平、和諧才能得以實(shí)現(xiàn)。

注釋：

①1951年政務(wù)院頒布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》；1952年頒布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》，并隨后建立與此制度相仿的城鎮(zhèn)國(guó)有企業(yè)和集體企業(yè)勞保醫(yī)療制度、農(nóng)村的低水平合作醫(yī)療制度。

②2007年7月10日頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，確定的目標(biāo)為：2007年在有條件的省份選擇2～3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

③中華人民共和國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)官方網(wǎng)站，《2011年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

④2009年6月15日民政部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部共同制定和發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》，決定用3年左右時(shí)間，在全國(guó)基本建立起資金來(lái)源穩(wěn)定，管理運(yùn)行規(guī)范，救助效果明顯，能夠?yàn)槔щy群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助制度。

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[4]曹鴻星，周可躍.美國(guó)零售診所商業(yè)模式創(chuàng)新的研究[J].北京工商大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2012，（5）.

[5]沈秋莎.美國(guó)醫(yī)改私人醫(yī)生內(nèi)情[N].第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)，2012-02-28.

[6]伍鳳蘭.日本全民醫(yī)療保障制度的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2008，（1）.

[7]徐啟生.“醫(yī)改法案”牽動(dòng)美國(guó)選情[N].光明日?qǐng)?bào)，2012-08-22.

[8]李永剛，朱紫祎.財(cái)政收入構(gòu)成與財(cái)政赤字規(guī)?！谥袊?guó)省級(jí)地方政府的分析[J].經(jīng)濟(jì)經(jīng)緯，2013，（6）.

責(zé)任編輯、校對(duì)：李金霞endprint

3. 為了保證支出力度的可持續(xù)性和有效率，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例必須適當(dāng)，因?yàn)橐坏┮苑煞ㄒ?guī)的形式確定后，就將具有“剛性”特點(diǎn)，不能隨意改變，特別是不能輕易降低。從各國(guó)數(shù)據(jù)考察，有14個(gè)國(guó)家的最高占比為60%～80%。而最高占比在80%以上的國(guó)家，往往在經(jīng)濟(jì)危機(jī)來(lái)臨時(shí)出現(xiàn)財(cái)政困難，政府不能維持原有為國(guó)民提供的社會(huì)保障資金而有可能導(dǎo)致政治危機(jī)；或者在平時(shí)就存在醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況。因此，在未來(lái)中美兩國(guó)醫(yī)療保障改革的方向上，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生支出占全部衛(wèi)生支出的比例以70%左右為宜，80%即成為政府干預(yù)醫(yī)療保障市場(chǎng)的最大量化邊界。

總之，既不能因?yàn)槭袌?chǎng)失靈而否定市場(chǎng)的作用，更不能害怕政府失靈而否定政府在醫(yī)療保障市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)的作用。中美醫(yī)療保障改革的方向就是使醫(yī)療保障制度在政府和市場(chǎng)調(diào)節(jié)“失靈”及政府和市場(chǎng)調(diào)節(jié)“有效”的不斷“試錯(cuò)”和“糾錯(cuò)”過(guò)程中日臻完善。只有如此，民眾的醫(yī)療保障待遇才會(huì)得到改進(jìn)，健康權(quán)才會(huì)得到維護(hù)，政府的威信也才得以確立，社會(huì)公平、和諧才能得以實(shí)現(xiàn)。

注釋：

①1951年政務(wù)院頒布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》；1952年頒布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示》，并隨后建立與此制度相仿的城鎮(zhèn)國(guó)有企業(yè)和集體企業(yè)勞保醫(yī)療制度、農(nóng)村的低水平合作醫(yī)療制度。

②2007年7月10日頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，確定的目標(biāo)為：2007年在有條件的省份選擇2～3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

③中華人民共和國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)官方網(wǎng)站，《2011年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

④2009年6月15日民政部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、人力資源和社會(huì)保障部共同制定和發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》，決定用3年左右時(shí)間，在全國(guó)基本建立起資金來(lái)源穩(wěn)定，管理運(yùn)行規(guī)范，救助效果明顯，能夠?yàn)槔щy群眾提供方便、快捷服務(wù)的醫(yī)療救助制度。

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責(zé)任編輯、校對(duì)：李金霞endprint