蔣紫娟, 張曉紅, 朱慧敏, 張?zhí)煊? 黃皓蓮, 王瀟瀟, 鐘 揚(yáng)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029)

膠質(zhì)瘤是由神經(jīng)外胚葉衍化而來(lái)的膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，是顱內(nèi)腫瘤中最常見(jiàn)的一種疾病，占顱內(nèi)腫瘤的40%[1]。替莫唑胺(TMZ)作為新一代口服抗腫瘤藥物，可用于惡性腦膠質(zhì)瘤的化療，能有效地延緩腫瘤增殖，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[2]。在臨床工作中，由于膠質(zhì)瘤患者口服化療藥整個(gè)環(huán)節(jié)流程較多，加之口服化療藥物的特殊性，所以在使用過(guò)程中，存在各種不安全因素，易導(dǎo)致口服化療藥使用缺陷。本研究對(duì)2011年1月—2012年12月應(yīng)用失效模式及效應(yīng)分析(FMEA)對(duì)膠質(zhì)瘤患者住院期間口服化療藥流程進(jìn)行了原因分析及流程改造，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 圍繞主題組建FMEA小組

圍繞膠質(zhì)瘤患者住院期間口服化療藥流程修改主題，由本科室6名護(hù)士(包括護(hù)士長(zhǎng)、辦公室護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、護(hù)師各1名，護(hù)士2名)、1名住院醫(yī)生、1名藥劑師共同組建成FMEA小組。

1.2 根據(jù)流程步驟分析尋找原因

根據(jù)電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)和藥房領(lǐng)藥流程，全體小組成員進(jìn)行討論，膠質(zhì)瘤患者口服化療藥共有4個(gè)主要流程步驟，分別為住院醫(yī)生及住院藥房工作步驟、辦公護(hù)士處理醫(yī)囑、護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。經(jīng)過(guò)對(duì)4個(gè)流程步驟分析討論、查閱既往不良事件記錄，發(fā)現(xiàn)既往2年內(nèi)發(fā)生口服化療藥缺陷均發(fā)生在“護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑”這一流程步驟。因此，圍繞主要流程步驟“護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑”，本小組成員再次進(jìn)行分析討論尋找潛在的失效模式和原因。由此得出原因，給藥時(shí)間錯(cuò)誤或漏給藥由于護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未按醫(yī)囑要求時(shí)間給藥；取錯(cuò)化療藥類型是因廠家和規(guī)格不同導(dǎo)致替莫唑胺劑量不同，所有口服藥一起放置在固定位置，護(hù)士不了解，發(fā)放時(shí)出現(xiàn)誤差和粗心大意致計(jì)算錯(cuò)誤；護(hù)士查對(duì)時(shí)精神不集中，工作忙亂和慣性思維疏忽核對(duì)患者身份；患者擅自外出或化療反應(yīng)大，治療依從性差。

1.3 計(jì)算RPN危機(jī)值

根據(jù)失效模式和原因分析，采用方便抽樣法，抽取本科室工作的臨床護(hù)士共15名，統(tǒng)一發(fā)放自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，內(nèi)容主要包括每個(gè)失效模式的RPN值，RPN值為失效模式風(fēng)險(xiǎn)值，是嚴(yán)重度、發(fā)生概率、可探測(cè)性的乘積，要求護(hù)士在每個(gè)維度1～10分之間選擇，計(jì)算每個(gè)失效模式的得分，并求得15名護(hù)士的各失效模式的平均值。本研究在流程改進(jìn)前后各發(fā)放問(wèn)卷15份，有效問(wèn)卷30份，回收率100%。在醫(yī)療業(yè)失效模式的RPN值>125，該模式就有必要采取措施進(jìn)行改造[3]。經(jīng)計(jì)算在口服化療藥流程中有3個(gè)失效模式的危機(jī)值較高均>125, 分別為：取錯(cuò)化療藥物類型(317.80±52.57)、給藥劑量不準(zhǔn)確(280.53±60.10)、疏忽核對(duì)患者身份(224.20±65.62)。

1.4 制定改進(jìn)方案并做好記錄

根據(jù)RPN值中數(shù)值較高的失效模式，制定口服化療藥流程改進(jìn)方案：首選規(guī)范口服化療藥物的儲(chǔ)存和管理，治療護(hù)士從藥房領(lǐng)取口服化療藥回病房后，將不同廠家、不同規(guī)格的替莫唑胺分類放置在專用的治療盒內(nèi)，在外包裝盒上用不同顏色的紙張打印上患者床號(hào)、姓名、用量、時(shí)間，字體大而清晰，計(jì)算好每療程每天的服用劑量和療程天數(shù)，做好提醒卡放置在治療盒內(nèi)。其次在平時(shí)組織對(duì)護(hù)士有計(jì)劃、有目的的培訓(xùn)，充分了解替莫唑胺的作用、劑量、不同廠家生產(chǎn)的不同規(guī)格以及藥物的不良反應(yīng)，要求人人掌握口服化療藥相關(guān)知識(shí)。給藥時(shí)，包括床旁核對(duì)、藥物劑量、患者信息均采用“雙人核對(duì)法”。流程改進(jìn)后措施的落實(shí)情況由護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)記錄、監(jiān)測(cè)和追蹤流程改善的效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行下一步的流程改善。

2 結(jié) 果

FMEA小組通過(guò)對(duì)膠質(zhì)瘤患者口服化療藥流程進(jìn)行討論分析，找出潛在失效模式，計(jì)算危機(jī)值，制定實(shí)施改進(jìn)方案，流程改進(jìn)后原高風(fēng)險(xiǎn)失效模式RPN值較改進(jìn)前明顯降低，效果顯著。見(jiàn)表1。

表1 FMEA流程改進(jìn)前后RPN值比較 分

與改進(jìn)前比較，*P<0.05。

3 討 論

作為一種前瞻性的可靠分析方法，F(xiàn)MEA的實(shí)施是一個(gè)反復(fù)評(píng)估、改進(jìn)和更新的過(guò)程，不針對(duì)個(gè)人，而是針對(duì)工作流程，允許主動(dòng)確定可能的失效，為在復(fù)雜過(guò)程中的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)[4]。規(guī)范科學(xué)的護(hù)理流程將護(hù)理工作合理安排執(zhí)行，以達(dá)到減少醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。而臨床上護(hù)理工作流程大多數(shù)是在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)士臨床工作經(jīng)驗(yàn)稍加改進(jìn)而制定實(shí)施，并沒(méi)有進(jìn)行客觀的分析，往往有些流程是在發(fā)生不良后果后再進(jìn)行修改或補(bǔ)漏。腦膠質(zhì)瘤口服化療藥性質(zhì)特殊，一旦發(fā)生缺陷，后果均較嚴(yán)重。因此，必須在事件發(fā)生之前堵住缺陷的源頭[5]。根據(jù)既往2年發(fā)生缺陷的現(xiàn)象，雖然在“護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑”這一步驟上進(jìn)行了改進(jìn)，但在后續(xù)的工作中不斷分析其他流程才能最大程度的減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。在實(shí)施FMEA改進(jìn)膠質(zhì)瘤住院患者口服化療藥流程的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)改進(jìn)措施的落實(shí)和評(píng)價(jià)[6]。FMEA模式是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的分析方法，團(tuán)隊(duì)精神非常重要，從繪制流程圖，計(jì)算RPN值，效果的評(píng)價(jià)等有多個(gè)工作環(huán)節(jié)，因此要做好充分的培訓(xùn)，以防止發(fā)生偏差。同時(shí)失效模式及效應(yīng)分析在臨床護(hù)理中的應(yīng)用，充分調(diào)動(dòng)了小組成員的工作積極性，加強(qiáng)了大家的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，人人參與護(hù)理質(zhì)量管理。

[1] 史玉泉. 中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)-神經(jīng)外科學(xué)[M]. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1984: 60.

[2] 曾憲起, 楊樹(shù)源. 單獨(dú)應(yīng)用替莫唑胺對(duì)手術(shù)后腦原發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行化療的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2003, 3(5): 273.

[3] 周佛香. FMEA失效模式在護(hù)理流程改造的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代護(hù)理, 2009, 35(6): 83.

[4] Thornton E, Brook O R, Mendiratta-Lala M, et al. Application of failure mode and effect analysis in a radiology department[J]. Radiographics, 2011, 31(1): 281.

[5] 翟小明, 王建平, 張軍寧, 等. 成人腦惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后兩種同步放化療方案的療效比較[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 32(2): 255

[6] 夏愛(ài)祥, 劉劍, 吳登山, 等. 氬氦冷凍治療荷腦膠質(zhì)瘤大鼠免疫機(jī)制研究[J]. 分子診斷與治療雜志, 2014, 6(3): 166.