張 玲, 唐 晟, 劉 輝

(解放軍總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 北京, 100039)

本研究對(duì)本院ICU的426例留置中心靜脈導(dǎo)管患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步研究這類(lèi)患者的護(hù)理方案，為臨床應(yīng)用提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2014年1月本院ICU收治的需留置中心靜脈導(dǎo)管的患者共426例，排除標(biāo)準(zhǔn): ① 意外脫管的情況，如患者自行拔出或者護(hù)理操作不當(dāng)導(dǎo)管脫出來(lái)等情況; ② 合并嚴(yán)重血流感染者。其中2012年1月—2012年12月行中心靜脈置管的患者207例未執(zhí)行集束化干預(yù)策略，設(shè)為對(duì)照組，年齡(52.8±17.7)歲，男105例，女102例，APACHEII評(píng)分(14.0±3.8)分; 2013年1月—2014年1月行中心靜脈置管的患者219例接受集束化干預(yù)策略，設(shè)為觀察組，年齡(56.1±18.4)歲，男112例，女107例，APACHEII評(píng)分(13.5±4.1)分。2組患者在年齡、性別以及APACHEII評(píng)分等方面對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組均選取頸內(nèi)靜脈置管患者，對(duì)照組患者接受臨床常規(guī)護(hù)理，記錄導(dǎo)管留置時(shí)間和住院天數(shù)，一旦出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染立即拔管并進(jìn)行相應(yīng)的病原學(xué)檢查，記錄病原菌情況。觀察組患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理[1-3], 具體方法如下：首先，明確感染原因，回顧性分析本院ICU 2012年發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染的患者資料，明確中心靜脈導(dǎo)管感染的因素，包括導(dǎo)管位置、留置時(shí)間、微生物污染以及宿主因素等。其次，根據(jù)中心靜脈導(dǎo)管感染原因制定集束化干預(yù)護(hù)理方案: ① 對(duì)觀察組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作知識(shí)及技能培訓(xùn)，并將此納入醫(yī)院三基考核，成績(jī)合格者方能進(jìn)行置管操作及導(dǎo)管維護(hù); ② 進(jìn)行穿刺置管等操作前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，無(wú)論術(shù)者抑或其助手均要嚴(yán)格執(zhí)行最大無(wú)菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿隔離衣和戴無(wú)菌手套、鋪大無(wú)菌單等?；颊呷砀采w無(wú)菌布，只露出穿刺部位；醫(yī)護(hù)人員則穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌口罩和帽子等; ③ 導(dǎo)管維護(hù)，每24 h更換輸液器及輸液接頭，不用的接頭及時(shí)撤除，以免增加污染機(jī)會(huì)；無(wú)菌治療巾包裹連接部位，并每24 h更換治療巾。接觸患者前后或抽取標(biāo)本時(shí)應(yīng)配合使用快速手消毒液并嚴(yán)格按七步洗手法消毒手。大靜脈敷料一般選用透明透氣貼膜，易于觀察穿刺點(diǎn)情況，置管術(shù)后第1天更換透明敷料，以后每2 d更換1次，避免過(guò)于頻繁，以免增加感染機(jī)會(huì)。更換敷料時(shí)消毒范圍要達(dá)到10 cm×10 cm, 且消毒后要有待干過(guò)程。護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，保持大靜脈通暢，勿使之打折、彎曲，防止血栓形成；液體輸完及時(shí)更換，防止血流逆行增加感染機(jī)會(huì)。大靜脈導(dǎo)管妥善固定，在大靜脈貼膜的基礎(chǔ)上增加蝶形固定，防止導(dǎo)管牽拉導(dǎo)致脫出。每日記錄導(dǎo)管刻度和更換敷料的日期，并觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無(wú)紅腫、分泌物、滲血等異常情況，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位或有分泌物檢查病原菌要立即拔管并做相應(yīng)病原學(xué)檢查，記錄病原菌情況。責(zé)任護(hù)士每班填寫(xiě)深靜脈穿刺感染評(píng)估表，每月交于感染控制科進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并反饋至科室。

1.3 指標(biāo)觀察

觀察指標(biāo)包括感染率、導(dǎo)管留置時(shí)間以及住院天數(shù)。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組護(hù)理結(jié)果對(duì)比

觀察組的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、平均留置時(shí)間和平均住院天數(shù)均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組護(hù)理結(jié)果對(duì)比

2.2 2組病原學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比

對(duì)照組檢出23株病原菌，革蘭氏陽(yáng)性球菌有金黃色葡萄球菌7株和腸球菌3株；革蘭陰性桿菌有銅綠假單胞菌5株、肺炎克雷伯菌4株、鮑曼不動(dòng)桿菌2株和大腸埃希菌2株。觀察組檢出8株病原菌，革蘭氏陽(yáng)性球菌有金黃色葡萄球菌4株；革蘭陰性桿菌有銅綠假單胞菌3株和鮑曼不動(dòng)桿菌1株。2組微生物檢查顯示導(dǎo)致CRBSI的主要病原菌均為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。

3 討 論

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是指血管內(nèi)留置導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥，并伴有體溫>38 ℃、寒戰(zhàn)或血壓降低等感染癥狀，且除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源，其病原學(xué)檢查結(jié)果為外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌呈陽(yáng)性[5]。CRBSI是所有血管內(nèi)置管相關(guān)性感染最常見(jiàn)的病癥，占院內(nèi)感染的第3位，在很大程度上影響了患者的臨床療效[6]。而血管內(nèi)置管是 ICU 常用的臨床診療手段，各種中心靜脈導(dǎo)管尤為常見(jiàn)，加之ICU患者病情危重更容易并發(fā)感染，因此防治CRBSI在ICU中具有重要的臨床意義[7]。為降低CRBSI的發(fā)生率，除了提高醫(yī)護(hù)人員診療操作水平，對(duì)CRBSI易感患群的護(hù)理更應(yīng)重視。近年來(lái)臨床上采用的集束化護(hù)理是使用可獲得循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理干預(yù)措施，其每個(gè)步驟都經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)可有效提高患者治療效果，其共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能明顯地改善治療結(jié)果，因此集束化護(hù)理旨在將理論與專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)換成具體的臨床實(shí)踐[8-9]。相關(guān)研究[10-11]指出，集束化管理可以有效預(yù)防ICU多重耐藥菌感染的發(fā)生，但目前關(guān)于CRBSI的集束化護(hù)理相關(guān)研究報(bào)道較少，因此探討在該類(lèi)患者中采用護(hù)理方案的效果具有較高的臨床參考價(jià)值。

本研究表明集束化護(hù)理能夠有效降低CRBSI發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，從而減少患者醫(yī)療成本。此外，2組微生物檢查得出導(dǎo)致CRBSI的主要病原菌均為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，這與文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道相符。因此，臨床可據(jù)此采取針對(duì)防治金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌感染的措施對(duì)CRBSI進(jìn)行更有效的防治。

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