白栓成, 邢 鋼, 王君艷

(內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院, 1. 麻醉科; 3. 重癥醫(yī)學(xué)科, 內(nèi)蒙古 包頭, 014040;2. 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市北方醫(yī)院 麻醉科, 內(nèi)蒙古 包頭, 014030)

現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展要求臨床工作中，應(yīng)更加注重麻醉本身和麻醉藥物等相關(guān)因素對臟器的保護(hù)作用。隨著人工心肺機和各種灌注技術(shù)不斷發(fā)展，體外循環(huán)(CPB)技術(shù)日臻完善。但由于體外循環(huán)手術(shù)相對復(fù)雜，體外循環(huán)時血液直接接觸非生理性物質(zhì)表面、器官缺血再灌注、內(nèi)毒素釋放等都可觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心臟血管、肺血管和肺實質(zhì)的病理改變，損傷心肺功能[1-2]。相關(guān)研究[3-4]顯示，七氟烷作為新型吸入麻醉藥物具有保護(hù)心肺功能的作用。因此，對體外循環(huán)手術(shù)患者，除術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測外，揮發(fā)性麻醉藥物對心肺功能的影響也逐漸受到重視。本研究探討了吸入麻醉藥物七氟烷和靜脈麻醉藥物丙泊酚對體外循環(huán)患者心肌和肺功能的影響，旨在為臨床麻醉合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

選取2012年10月—2013年12月在包頭市中心醫(yī)院行體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)患者40例。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡14～65歲; ② 根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級≤Ⅲ級; ③ 射血分?jǐn)?shù)>40%, 參照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心臟功能分級[5]: Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有惡性腫瘤、惡性腫瘤手術(shù)后化療及HIV患者; ② 懷孕和哺乳期患者; ③ 已知或懷疑有惡性高熱遺傳史; ④ 術(shù)前有肝、腎、腦、肺等重要臟器功能不全; ⑤ 術(shù)前、術(shù)中使用抗氧化劑、糖皮質(zhì)激素、及免疫抑制劑類藥物; ⑥ 有心衰癥狀，感染性心內(nèi)膜炎或其他感染性疾病; ⑦ 主動脈阻斷時間<60 min或>180 min, CPB時間>210 min。

患者隨機分為丙泊酚組和七氟烷組，各20例。七氟烷組男8例，女12例，平均(51.4±10.1)歲；平均體質(zhì)量(61.4±7.1) kg; 平均射血分?jǐn)?shù)(EF)為(60.6±2.6)%; 伴高血壓病史16例。丙泊酚組男13例，女7例，平均(50.4±10.7)歲；平均體質(zhì)量(61.2±13.7) kg; EF為(61.2±3.4)%; 伴高血壓病史17例。2組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2組患者入室后靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，常規(guī)監(jiān)測血壓，心電圖和血氧飽和度。局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動態(tài)血壓，頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg, 舒芬太尼0.5～5.0 μg/kg, 依托咪酯0.2～0.4 mg/kg, 維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg依次靜脈注射，麻醉完全后行氣管內(nèi)插管并機械通氣。術(shù)中間斷追加舒芬太尼20～50 mg、維庫溴銨0.05 mg/kg, 丙泊酚組給予泵入丙泊酚4～12 mg/(kg·h)維持，七氟烷組給予七氟烷1%～3% 吸入維持。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率，血氧飽和度、平均動脈血壓、中心靜脈壓，鼻咽溫和尿量。于插管后(T1)，開放升主動脈20 min(T2)，停機20 min(T3)和術(shù)畢(T4)4個時點記錄呼吸機潮氣量(V)、氣道峰壓(P)及呼氣末氣道正壓(PEEP)值，并計算肺動態(tài)順應(yīng)性(Cd); 并于T1, T4采集靜脈血，室溫凝固30 min后離心，收集血清，放置―20 ℃冰箱中保存，待測白細(xì)胞介素-8(IL-8)和肌鈣蛋白-I(cTnI)水平；術(shù)中監(jiān)測血氣指標(biāo)，以計算氧合指數(shù)(OI), 記錄心臟復(fù)跳情況。

2 結(jié) 果

七氟烷患者CPB 平均(89.6±17.4) min, 主動脈阻斷時間平均(78.8±14.5) min; 丙泊酚組分別為(92.8±17.6) min和(79.1±13.2) min, 2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。心臟自動復(fù)跳七氟烷組9例，丙泊酚組9例；心臟除顫七氟烷組1例，丙泊酚組1例。2組均無嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。

2組患者HR、MAP比較見表1, OI、Cd比較見表2。

表1 2組患者不同時間點時HR和MAP比較

與T1時比較，*P<0.05，**P<0.01。

表2 2組患者不同時間點時OI和Cd比較

與T1時比較，*P<0.05，**P<0.01；與丙泊酚組比較，#P<0.05，##P<0.05。

T1時IL-8和cTnI水平，丙泊酚組分別為(57.9±6.3) pg/mL和(1.06±0.16) μg/L, 七氟烷組分別為(58.3±8.8) pg/mL和(1.03±0.12) μg/L, 2組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T4時IL-8和cTnI水平，丙泊酚組分別為(371.5±34.2) pg/mL和(3.51±0.62) μg/L, 七氟烷組分別為(294.3±36.8) pg/mL和(2.74±0.74) μg/L, 2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

體外循環(huán)導(dǎo)致的多器官功能障礙以心、肺損傷最為常見，使用藥物調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，對預(yù)防和減少心臟和肺部并發(fā)癥具有重要臨床意義。由于炎癥反應(yīng)和缺血-再灌注損傷導(dǎo)致的心肌損害不可避免，而缺血后處理為缺血后心肌的保護(hù)提供了一條新途徑，主要表現(xiàn)在：減少梗死的面積、保護(hù)內(nèi)皮功能、抑制細(xì)胞凋亡等方面[6-8]。揮發(fā)性麻醉藥物后處理與缺血后處理具有類似的調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的共同通路，因此，揮發(fā)性麻醉藥如七氟烷等的缺血后處理可以模擬阻斷冠狀動脈循環(huán)的缺血后處理模式, 達(dá)到保護(hù)心肌的作用[9]。

麻醉藥物的性質(zhì)決定了麻醉效果及對機體的影響，七氟烷主要是通過心肌缺血前預(yù)處理發(fā)揮作用的[10]，而丙泊酚是在心肌復(fù)氧后減少和清除自由基，增加機體抗氧化能力并降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，防止鈣超載發(fā)揮心肌保護(hù)作用[11-12]。本研究結(jié)果顯示，七氟烷和丙泊酚麻醉可以為體外循環(huán)患者提供穩(wěn)定的麻醉管理。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷和丙泊酚相比，能夠維持平穩(wěn)麻醉時使用的維庫溴銨的劑量[13]。由于七氟烷的血(氣)溶解度和脂肪氣體溶解度比丙泊酚小，所以停止吸入七氟烷后肌肉恢復(fù)比使用丙泊酚迅速。此外，本研究中，七氟烷組和丙泊酚組患者在血流動力學(xué)變化方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但七氟烷組患者OI和Cd均由于丙泊酚分組患者。術(shù)畢時，IL-8濃度七氟烷組低于丙泊酚組，七氟烷組肌鈣蛋白釋放低于丙泊酚組。提示七氟烷麻醉心肌損傷程度較輕，在血運重建后患者心排出量增加，麻醉效果優(yōu)于丙泊酚。

[1] 陸升. 體外循環(huán)心肌損傷機制及其保護(hù)的研究進(jìn)展[J]. 右江醫(yī)學(xué), 2011, 39(5): 638.

[2] Samarska I V, Henning R H, Buikema H, et al. Troubleshooting the rat model of cardiopulmonary bypass: effects of avoiding blood transfusion on long-term survival, inflammation and organ damage[J]. Journal of pharmacological and toxicological methods, 2013, 67(2): 82.

[3] Chen D, Cheng B, Zhou H Y, et al. The effect of sevoflurane postconditioning on cardioprotection against ischemia-reperfusion injury in rabbits[J]. Molecular biology reports, 2012, 39(5): 6049.

[4] Voigtsberger S, Lachmann R A, Leutert A C, et al. Sevoflurane ameliorates gas exchange and attenuates lung damage in experimental lipopolysaccharide-induced lung injury[J]. Anesthesiology, 2009, 111(6): 1238.

[5] Johnson M J, Bland J M, Davidson P M, et al. The relationship between two performance scales: new york heart association classification and karnofsky performance status scale[J]. Journal of pain and symptom management, 2014, 47(3): 652.

[6] 劉洪端, 劉立明. 缺血后處理的研究進(jìn)展[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19(3): 309.

[7] 熊軍, 薛富善, 袁玉靜, 等. 缺血預(yù)處理和缺血后處理對大鼠心肌缺血再灌注時炎性反應(yīng)影響的比較[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2011, 30(10): 1182.

[8] 許亞超, 薛富善, 袁玉靜, 等. κ受體在芬太尼后處理和肢體遠(yuǎn)隔缺血后處理對大鼠心肌缺血-再灌注損傷保護(hù)效應(yīng)中的作用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(5): 494.

[9] 陳洪濤, 雷春亮, 李寶金, 等. 七氟烷后處理對大鼠缺血/再灌注損傷心功能和ERK1/2表達(dá)的影響[J]. 中國藥理學(xué)通報, 2011, 27(2): 258.

[10] Van Allen N R, Krafft P R, Leitzke A S, et al. The role of Volatile Anesthetics in Cardioprotection: a systematic review[J]. Med Gas Res, 2012, 2(1): 22.

[11] An K, Shu H, Huang W, et al. Effects of propofol on pulmonary inflammatory response and dysfunction induced by cardiopulmonary bypass[J]. Anaesthesia, 2008, 63(11): 1187.

[12] 謝蘭云, 雷志禮, 寧新宇. 丙泊酚對缺血再灌注損傷期間多臟器功能保護(hù)的研究進(jìn)展[J]. 中國新藥雜志, 2012, 21(9): 998.

[13] 劉冰, 溫超, 安剛. 七氟醚對羅庫溴銨肌松效應(yīng)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2009, 25(9): 758.