呂 翔

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 揚州, 225000)

哮喘[1]是兒童時期最為常見的變態(tài)反應性疾病之一，標準化屋塵螨變應原制劑特異性免疫治療(SIT)作為目前唯一針對哮喘病因的治療方法，已經(jīng)越來越受到各級醫(yī)務人員的重視，特異性免疫治療(SIT)已經(jīng)被證實對減輕哮喘的臨床癥狀有明顯效果。本文通過對標準化屋塵螨變應原制劑特異性免疫治療(SIT)兒童變應性哮喘前后哮喘患兒的臨床療效、肺功能及不良反應的臨床觀察，探討SIT的安全性、有效性以及治療過程中出現(xiàn)的問題。

1 資料與方法

選擇輕中度哮喘緩解控制期患兒32例，其中18例患有合并過敏性鼻炎。年齡5～13歲，平均年齡8.8歲，其中男20例，女12例。病程1～5年，平均2.5年。診斷按照2008年全國兒童哮喘防治協(xié)作組的診斷標準。所有患兒均對屋塵螨過敏, PEF值均在預計值80%以上，規(guī)范應用氣霧劑治療。

采用丹麥ALK公司提供的常見吸入性變應原點刺液，包括屋塵螨、熱帶螨、粉塵螨、草、艾蒿、牧草、貓毛、狗毛、霉菌等。

在SIT前均做皮膚點刺試驗檢測變應原，在患兒前臂屈側采用75%乙醇進行局部皮膚消毒后，每間隔2 cm分別進行不同變應原的點刺液點刺，15 min后觀察不同點刺部位的風團大小，測量風團直徑后分別記錄。結果判斷：皮膚點刺試驗的結果用風團的直徑(d)來評估。D(mm)=(d1+d2)/2。d1為風團最大直徑，d2為與d1垂直的風團最大直徑。采用組胺試劑作陽性對照，凡是組胺試劑點刺15 min后，點刺處風團直徑>3 mm視作有意義病例，若風團直徑<3 mm則為排除病例。采用生理鹽水作為陰性對照，以排除假陽性。變應原陽性判定：變應原皮膚點刺后15 min,點刺處風團直徑>3 mm者，判定為陽性。皮膚指數(shù)(SI)=過敏原直徑/組安直徑。“0”=陰性；“+”=SI<0.5; “2+”=0.5≤SI<1.0; “3+”=1.0≤SI<2.0; “4+”=2.0≤SI。

所有病例均采用標準化的屋塵螨變應原制劑(安脫達，丹麥ALK公司)，分別使用起始盒和維持盒對應起始治療階段和維持治療階段。起始治療階段共需15周，每周皮下注射1次。起始治療階段達到最大的耐受劑量后，保持原劑量隔2周，注射第1針，再隔4周，注射第2針。此后進入維持治療階段，使用維持盒，每間隔4～8周皮下注射1次，一般間隔6周，根據(jù)哮喘患兒臨床反應情況進行注射劑量或者間隔周期微調(diào)。每次注射脫敏制劑濃度逐漸增加，直到個人最大耐受量。總療程1年。

根據(jù)SIT治療前后觀察哮喘患兒日間、夜間的臨床癥狀，并進行日間、夜間癥狀評分。評分標準為: ① 日間癥狀評分: 0分，無癥狀; 1分，輕微癥狀：輕微咳嗽，明顯活動后胸悶、氣促；2分，中度癥狀：除上述癥狀外輕微活動后胸悶、氣促; 3分，重度癥狀：除上述癥狀外安靜時也胸悶、氣促、喘息; ② 夜間癥狀評分: 0分，無夜間憋醒現(xiàn)象; 1分，夜間憋醒1次; 2分，夜間憋醒2次; 3分，夜間經(jīng)常憋醒，憋醒3次以上。

哮喘患兒的肺功能檢測使用德國耶格公司MasterScope肺功能檢測儀進行測定，在兒童肺功能室由專職肺功能技師進行操作。相關指標：最大呼氣流速(PEF); 第1秒用力呼氣流量(FEV1); 肺活量75%的瞬時流速(v25); 肺活量50%的瞬時流速(v50); 肺活量25%的瞬時流速(v75)。所有接受檢測哮喘患兒檢測前24 h均未使用過支氣管擴張劑。

2 結 果

2.1 變應原皮膚點刺結果

所有患兒均對屋塵螨過敏，標準化屋塵螨變應原制劑皮膚點刺試驗陽性3+以上。變應原陽性率：粉塵螨90%、熱帶螨35%、草23%、艾蒿12%、貓毛22%、狗毛26%、霉菌9%,其他4%。其中21.9%對2種變應原過敏，41%對3種變應原過敏，37.6%對3種以上的變應原過敏。

2.2 哮喘患兒日間、夜間癥狀評分在SIT治療后結果

日間癥狀評分由0.14降到0.07; 夜間癥狀評分由0.07降到0.03。哮喘患兒治療前日間、夜間癥狀評分分別為(0.14±0.10)和(0.07±0.07)，在SIT治療后分別為(0.07±0.06)和(0.03±0.04)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 肺功能結果

在標準化變應原制劑SIT治療1年后，肺功能檢測顯示哮喘患兒通氣功能的各項指標均有顯著改善。FEV1治療前占預計值的95%，治療1年后上升至占預計值的113%。PEF治療前占預計值的91%, 治療1年后上升至占預計值的115%。V25治療前占預計值的87%, 治療1年后上升至占預計值的113%。V50治療前占預計值的84%，治療1年后上升至占預計值的109%。V75治療前占預計值的88%，治療1年后上升至占預計值的114%。提示患兒的通氣功能及各項指標與治療前比較有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 治療前后肺功能各指標占預計值的百分比(n=32)

PEF:最大呼氣流速；FEV1:第一秒用力呼氣流量; V25: 肺活量75%的瞬時流速; V50: 肺活量50%的瞬時流速;V75: 肺活量25%的瞬時流速。與治療前比較，**P<0.01。

2.4 不良反應結果

在本科兒童脫敏治療中心進行SIT治療的32例患兒均堅持治療1年，共進行341次注射。注射后局部反應皮膚風團直徑大于5 mm的12例，占3.52%, 給予局部冰敷多能緩解。注射后30 min內(nèi)哮喘輕度發(fā)作5例，占1.19%; 哮喘中度發(fā)作1例，占0.29%, 給予吸入布地奈德霧化液和復方異丙托溴按均能緩解癥狀。有11例出現(xiàn)了治療后咳嗽、打噴嚏、流鼻涕等癥狀，占3.23%, 給予抗過敏治療和對癥治療后均能緩解。無遲發(fā)型全身不良反應，未發(fā)生嚴重不良事件。

3 討 論

1994年，陳育智教授、盛錦云教授等[2]報道中國10省市調(diào)查顯示哮喘患兒塵螨皮試陽性率為69.7%。Woolcock等[3]認為氣道高反應性大多與接觸塵螨有關，以屋塵螨為主要因素。在明確了導致病人發(fā)生變態(tài)反應的變應原之后，可以使用標準化變應原制劑進行針對病因的脫敏治療。治療過程中，通過逐漸增加變應原的治療劑量，使機體逐漸產(chǎn)生耐受，使其在特異性脫敏治療后再次接觸變應原的時候不再產(chǎn)生過敏性的相關臨床癥狀，或者使過敏癥狀明顯減輕。脫敏治療應用于臨床起源于國外，英國的Noon和Freeman在1911年最早應用SIT治療枯草熱和過敏性鼻炎獲得顯著療效，其后，SIT逐漸廣泛在全球應用于包括哮喘在內(nèi)的變應性疾病的治療。然而，針對SIT治療哮喘的臨床療效和安全性多年來始終存在爭議。近年來，中國國內(nèi)外許多變態(tài)反應學者進行了大量的醫(yī)學基礎和臨床研究均證實了SIT治療方法的有效性和安全性，使SIT在醫(yī)學臨床越來越受重視。SIT是目前唯一針對變態(tài)反應病因的治療方法，是目前唯一可以改變哮喘自然病程的治療方法，世界衛(wèi)生組織(WHO)已經(jīng)正式肯定了SIT應用于醫(yī)學臨床，并推薦和強調(diào)在脫敏治療過程中使用標準化變應原制劑[4-5]。相關的研究[6-7]認為，在哮喘的發(fā)病機制中，變應性哮喘病人的CD4+，CD25T細胞數(shù)目和抑制性調(diào)節(jié)功能均較正常兒童明顯低下，Th1/Th2平衡失調(diào)是導致變應性哮喘發(fā)作的主要原因。而SIT治療后可以顯著增加CD4+, CD25T細胞數(shù)目，并且能夠增強其抑制性的調(diào)節(jié)功能，逆轉(zhuǎn)Th1/Th2平衡失調(diào)，從而減輕氣道炎癥，減輕氣道高反應性，改善氣道的重塑，從而改善哮喘的病理過程和臨床癥狀。

本項研究中，皮下注射脫敏治療的患者的局部反應為3.53%, 相比AKCAKAYA等[8]報道的3.57%要略低。全身不良反應共5人，發(fā)生率1.47%, 相比HAUGAARD等[9]報道的3.30%要明顯偏低。且全部不良反應均發(fā)生于注射后30 min內(nèi)，大多臨床癥狀輕微，而且，全部不良反應病人都對不良反應處理恢復良好。全程未出現(xiàn)嚴重不良事件。說明標準化屋塵螨變應原制劑用于治療兒童變應性哮喘是安全和有效的。

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