陳君茹, 朱永勝

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400)

胰十二指腸切除(PD)胰腸吻合術(shù)后，胰瘺是一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前仍是患者術(shù)后死亡的主要原因，如能早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對(duì)于早期進(jìn)行積極的干預(yù)，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。作者回顧性分析2002年6月—2012年3月泰興市人醫(yī)集團(tuán)收治的77例胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，探討胰十二指腸切除術(shù)后腹腔引流液淀粉酶的測(cè)定及其他生化指標(biāo)的檢測(cè)在胰瘺診斷中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2002年6月—2012年3月間PD手術(shù)病例77例，男53例、女24例，年齡25～90歲，平均63.2歲。術(shù)后病理診斷：胰頭腺癌24例，膽管下段腺癌8例，壺腹部癌13例，十二指腸癌10例，胰頭及壺腹部周?chē)倭黾把仔阅[塊10例。排除病例：胰腺外傷、胰腺鉤突部切除不全的PD病例，術(shù)中胰腸吻合方式、術(shù)后出現(xiàn)膽漏的病例。

1.2 手術(shù)方式

本組病例均采用根治性胰十二指腸切除術(shù)[1], 3例聯(lián)合門(mén)靜脈部分切除。消化道重建順序均采用Child方式。胰腸吻合方式：采用常用的胰管黏膜吻合術(shù)9例，胰腸端端/端側(cè)套入式吻合術(shù)24例，捆綁式胰腸吻合術(shù)[2]10例。采用陳氏貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)(PPJ)[3]34例。

PPJ的手術(shù)要點(diǎn): (1)胰腺斷端空腸準(zhǔn)備。① 胰腺斷端準(zhǔn)備：胰腺垂直橫斷，出血點(diǎn)以電凝或縫扎止血；胰腺斷端游離1 cm; 主胰管內(nèi)置短的支架管; ② 空腸準(zhǔn)備：端側(cè)吻合時(shí)，空腸壁全層切開(kāi)，切開(kāi)長(zhǎng)度小于胰腺斷面橫徑。(2) 胰腺切端空腸吻合。① 貫穿縫合：一針貫穿胰腺斷端、空腸后壁、前壁全層縫合，共間斷縫合6～8針，暫不打結(jié)。如胰腺斷端肥厚，縫合時(shí)則先從胰斷面出針再進(jìn)針進(jìn)行縫合，縫合時(shí)避免損傷主胰管; ② 對(duì)攏打結(jié)：將胰管支架管送入腸腔后對(duì)攏打結(jié); ③ 加強(qiáng)縫合：將胰包膜、胰周組織與空腸漿肌層加強(qiáng)縫合。

吻合完畢后，胰腸及膽腸吻合口附近各放置乳膠引流管1根。44例放置了膽道T型引流管，余者將胃腸減壓管送至膽腸吻合口處。

淀粉酶的測(cè)定采用CNPG3法(上?？迫A生物工程股份有限公司)，儀器為日立7660。

1.3 方法

術(shù)后3～5 d分別測(cè)定胰腸、膽腸吻合口旁引流液淀粉酶的濃度，同時(shí)測(cè)定血、T管內(nèi)引流液淀粉酶的濃度，并注意觀察引流液的性狀，如引流液淀粉酶的濃度≥10 000 IU/L、或引液中疑有膽汁，同時(shí)作膽紅素檢測(cè)；如引流液中混濁，則主動(dòng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)及霉菌檢測(cè)?；蚣幼黾?xì)菌學(xué)檢測(cè)。

1.4 術(shù)后胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后胰瘺參照國(guó)際胰瘺研究小組(ISGPF)的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4], 即術(shù)后3 d或以后，出現(xiàn)可計(jì)量的液體引流，淀粉酶含量高于血淀粉酶活性的3倍。并根據(jù)對(duì)患者住院過(guò)程的臨床影響，分為3級(jí)(A、B、C級(jí)), B和C級(jí)胰瘺為有臨床意義的胰瘺。對(duì)疑有胰瘺者，術(shù)后5～7d經(jīng)T管或胃管行胰腸吻合口X-Ray造影以觀察胰腸吻合口有無(wú)造影劑外漏，將胰瘺分為胰實(shí)質(zhì)滲漏(單純性胰漏)及胰腸吻合口漏(混合性胰漏)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

本組77例中術(shù)后出現(xiàn)胰瘺(ISGPF)34例(44.2%), 其中A級(jí)胰瘺22例(28.6%), B級(jí)或C級(jí)胰瘺12例(15.6%)。單純性胰液滲漏22例，胰腸吻合口漏12例，術(shù)后3～5 d單純性胰漏組與胰腸吻合口漏腹腔引流液淀粉酶濃度分別為(5 532.26±1 095.66) IU/L與(64 609.68±94 02.46)) IU/L(P=0.0062)。引流液中混有明顯膽汁者9例，疑有膽汁通過(guò)膽紅素測(cè)定確定含有膽汁者3例。引流液中含有大量白細(xì)胞者16例，含有大量霉菌者4例。12例胰腸吻合口漏中再手術(shù)4例，死亡5例(6.5%), 死亡原因?yàn)橐券浺鸬母骨粌?nèi)大出血、感染、多器官功能衰竭。PPJ與其他其他胰腸吻合方式B、C級(jí)胰瘺發(fā)生率比較見(jiàn)表1。

表1 落后PPJ與其他胰腸吻合方式B、C級(jí)胰瘺發(fā)生率的比較

與貫穿縫合式胰吻合術(shù)比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討 論

胰十二指腸切除、胰腸吻合術(shù)后胰漏主要來(lái)自?xún)蓚€(gè)方面：① 胰腺實(shí)質(zhì)胰液的滲漏。胰腺是一個(gè)實(shí)質(zhì)性器官，實(shí)質(zhì)內(nèi)除主胰管外，還有許多細(xì)小胰管，術(shù)中對(duì)胰腺的切割、縫扎均可傷及胰腺中的細(xì)小胰管，造成胰液滲漏，術(shù)后縫合線發(fā)生線結(jié)反應(yīng)，縫合線的炎性切割如損傷到細(xì)小胰管，也可引起胰液滲漏。如對(duì)胰腺切斷過(guò)多縫扎，術(shù)后引起胰腺切面組織缺血壞死自溶，也可引發(fā)胰液滲漏。單純的胰液滲漏，量一般較小，胰液中不含膽汁和腸內(nèi)容物，胰液中的胰酶不會(huì)被激活，不會(huì)消化腐爛血管等組織器官，引起腹腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重感染等，可自行愈合。這種胰漏在ISGPF診斷標(biāo)準(zhǔn)中為A級(jí)胰瘺，無(wú)臨床意義。只要保持引流通暢，不需作特別治療。本組22例A級(jí)胰瘺均通過(guò)單純引流治愈; ② 胰腸吻合口漏。由胰腸吻合失敗引起，胰液漏出量大，胰液中含膽汁和腸內(nèi)容物，胰液中的胰酶被激活，消化腐爛組織器官，引起腹腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重感染，甚至死亡。發(fā)生率為0%～25%, 相關(guān)死亡率高達(dá)40%以上[5-6], 在ISGPF診斷標(biāo)準(zhǔn)中為B級(jí)或C級(jí)胰瘺，需要禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用及再手術(shù)等處理。

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，與吻合失敗相關(guān)的胰瘺已成為患者術(shù)后死亡的主要原因。為了防止胰瘺的發(fā)生，作者發(fā)明了一種全新的胰腸吻合方式“貫穿縫合式胰腸吻合術(shù)(PPJ)”，臨床應(yīng)用10年，未發(fā)生1例胰腸吻合口漏。根據(jù)ISGPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其B、C級(jí)胰瘺發(fā)生率較傳統(tǒng)的胰腸套入式吻合術(shù)及胰管黏膜吻合術(shù)的胰瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與捆綁式胰腸吻合術(shù)相比差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者有明顯差異，可見(jiàn)PPJ可有效防止胰腸吻合的失敗。術(shù)前術(shù)中對(duì)胰瘺的預(yù)防固然重要，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)早期診斷也非常重要，早期發(fā)現(xiàn)、早期鑒別胰瘺的性質(zhì)并早期進(jìn)行干預(yù)可有效減少胰腸吻合失敗引起的胰瘺(胰腸吻合口漏)的至死率。

術(shù)后腹腔引流液淀粉酶測(cè)定是PD術(shù)后早期診斷胰瘺的主要方法，引流液中淀粉酶的高低與胰瘺的性質(zhì)有關(guān)，本組病例中胰瘺者，單純性胰漏與胰腸吻合口漏兩者淀粉酶濃度有顯著差異(P=0.0062)，說(shuō)明淀粉酶濃度較高者，要考慮有胰腸吻合口漏的發(fā)生。在胰腸吻合口漏的腹腔引流液中多含有膽汁，因此在檢測(cè)前要仔細(xì)觀察標(biāo)本的顏色，是否含有膽汁，一旦疑有膽汁或發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中淀粉酶濃度較高，應(yīng)主動(dòng)同時(shí)作膽色素測(cè)定。本組淀粉酶升高者中，12例標(biāo)本中含有膽汁，提示有胰腸吻合口漏，均與臨床診斷符合。另外，對(duì)混濁的引流液標(biāo)本，也應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行常規(guī)檢查及細(xì)菌學(xué)檢查，本組腹腔引流檢測(cè)者中16例發(fā)現(xiàn)引流液中含有大量白細(xì)胞，4例含有大量霉菌，對(duì)臨床診治提供了幫助。臨床上有時(shí)采集的樣本量較少，不夠檢測(cè)所需的量，作者則通過(guò)加倍疑釋的方法來(lái)進(jìn)行檢測(cè)，從而滿(mǎn)足臨床需求。

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