劉 俊, 張開軍, 翟志剛, 游 濤, 戴東方
(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院放療科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)
直腸癌在全球的發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌,目前其治療模式以多學(xué)科的綜合治療為主。研究表明,對局部中晚期直腸癌患者術(shù)前給予同步放化療,可獲得比術(shù)后同步放化療更滿意的遠(yuǎn)期療效,不良反應(yīng)更低,因此術(shù)前同步放化療已經(jīng)逐步成為中晚期可手術(shù)切除的直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1-2]。本研究觀察了放療聯(lián)合奧沙利鉑與卡培他濱治療局部中晚期直腸癌的療效,并探討其影響因素,現(xiàn)報(bào)告如下。
選取2008年1月—2012年1月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院放療科就診的直腸癌患者58例為研究對象,入組標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為直腸腺癌; ② 臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期; ③ 病變距肛緣≤12 cm; ④ 功能狀態(tài)評分≥70。排除標(biāo)準(zhǔn): ① CT或B超檢查證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; ② 有嚴(yán)重并發(fā)癥; ③ 接受過其他抗腫瘤治療。58例患者中男36例,女22例;年齡30~70歲,中位年齡54歲;臨床分期Ⅱ期23例,Ⅲ期35例。
1.2.1 術(shù)前同期放療:患者仰臥位,真空氣囊固定, CT模擬機(jī)大口徑掃描。層厚5 mm,掃描前飲適量水以充盈膀胱,低位直腸癌患者金屬點(diǎn)標(biāo)記肛緣。臨床靶體積(CTV)包括原發(fā)直腸腫瘤病灶及區(qū)域淋巴引流區(qū)、腸周系膜骶前和會陰區(qū);計(jì)劃靶體積(PTV)為CTV外放10 mm。采用直線加速器三維適形放療技術(shù)和Eclipse系統(tǒng)設(shè)計(jì)計(jì)劃治療。劑量44.0~50 Gy/22~28次,5次/周,共治療5周。
1.2.2 術(shù)前同期化療:卡培他濱1 650 mg/m2, 第1~35天,奧沙利鉑50 mg/m2, 1次/周,共5次。
1.2.3 手術(shù)及隨訪:同期放化療結(jié)束后4~8周行根治術(shù),術(shù)后隨訪截止時(shí)間為2014年4月,中位隨訪時(shí)間36.20月。
觀察放化療結(jié)束4周后的近期療效、不良反應(yīng),比較治療前及術(shù)后病理分期的變化,觀察所有患者的2年總生存率(OS)、無病生存率,并探討預(yù)后影響因素。
療效評價(jià)按RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)。有效率(RR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%,疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。術(shù)后病理分期早于放療前分期者視為為降期。不良反應(yīng)按美國不良反應(yīng)3.0版進(jìn)行評價(jià)[3]。
58例患者放療的中位劑量為50Gy(40~50Gy),45例(77.59%)患者完成了既定的放療劑量, 9例僅接受了40 Gy劑量的照射,4例接受40 Gy照射后給予局部補(bǔ)量8 Gy。
放化療結(jié)束后4周,58例患者中CR2例,PR35例,SD18例,PD3例,RR為63.79%(37/58), DCR為94.83%(55/58)。急性不良反應(yīng)方面,9例出現(xiàn)Ⅱ級腹瀉(15.52%),11例出現(xiàn)Ⅱ級骨髓抑制(18.97%),8例出現(xiàn)Ⅲ級骨髓抑制(13.79%),6例出現(xiàn)Ⅲ級皮膚反應(yīng)(10.34%),4例出現(xiàn)Ⅲ級直腸反應(yīng)(6.90%),2例出現(xiàn)Ⅳ級骨髓抑制(3.45%)。
58例患者中,37例(63.79%)術(shù)后病理分期下降,具體分期為:Ⅰ期15例,Ⅱ期30例,Ⅲ期12例,Ⅳa期1例。
隨訪期間1例失訪,失訪按死亡計(jì)算。58例患者的2年OS為89.66%(52/58),2年無病生存率為68.97%(40/58)。
2.5.1 單因素分析:在各臨床因素中,術(shù)后病理分期、術(shù)后是否降期以及淋巴結(jié)清掃數(shù)在存活和死亡患者中存在顯著差異(P<0.05或P<0.01), 性別、年齡以及距肛緣的距離則無顯著差異(P>0.05)。見表1。
2.5.2 多因素分析:經(jīng)logistic回歸分析,術(shù)后病理分期及淋巴結(jié)清掃數(shù)為2年OS的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。
表1 2年OS單因素分析
表2 2年OS的多因素分析
直腸癌的發(fā)病率在中國常見惡性腫瘤中居第3位,且以每年4.2%的比例增加,外科手術(shù)是中晚期直腸癌患者有效的治療措施,但單純手術(shù)治療的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)20%~65%。放療對腫瘤的治療作用主要在局部,對經(jīng)血運(yùn)播散的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無效,而化療則主要針對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,因此,同期放化療與外科手術(shù)相結(jié)合的綜合治療方案越來越多地應(yīng)用于中晚期直腸癌的治療。近年來研究[4-7]表明,術(shù)前放化療較術(shù)后放化療具有更好的遠(yuǎn)期療效, 5年的局部復(fù)發(fā)率通常在10%以下,且具有更好的保肛率,更有利于提高患者生活質(zhì)量。但也有學(xué)者得出不同結(jié)論,如德國結(jié)直腸癌研究組公布的結(jié)果表明,術(shù)前放化療較術(shù)后放化療可更好地提高局部控制率,降低不良反應(yīng),但對遠(yuǎn)期生存沒有影響[8]。
在術(shù)前化療藥物選擇方面,奧沙利鉑、卡培他濱等新一代化療藥物正逐步展現(xiàn)出較傳統(tǒng)化療藥物更多的臨床優(yōu)勢??ㄅ嗨麨I是一種在體內(nèi)經(jīng)過代謝后可轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶(5-FU)的前體口服制劑,口服后可通過腸黏膜完全吸收,無細(xì)胞毒性,可有效降低5-FU對人體正常細(xì)胞的損害。研究表明,卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑化療方案治療復(fù)發(fā)和局部晚期直腸癌的療效與5-FU聯(lián)合奧沙利鉑相似,但不良反應(yīng)發(fā)生率更低[9-11]。此外,5-FU可提高放療的敏感性,而放療可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞內(nèi)胸苷磷酸化酶的活性,從而增強(qiáng)5-FU的作用。奧沙利鉑屬于第三代鉑類衍生物,其抗腫瘤譜更廣,可抑制腫瘤細(xì)胞DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄,從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。此外,奧沙利鉑對對5-FU耐藥的腫瘤仍然有效。本研究結(jié)果表明,58例患者在接受術(shù)前同期放化療后RR為63.79%,DCR為94.83%, 63.79%的患者術(shù)后病理分期下降,2年OS為89.66%,近期及遠(yuǎn)期療效均較滿意,不良反應(yīng)主要為骨髓抑制和胃腸道反應(yīng),與上述報(bào)道基本一致。
病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況通常是影響惡性腫瘤遠(yuǎn)期生存的重要因素[12-13],Seery等[14]研究表明,采用術(shù)前輔助放化療且術(shù)后病理Ⅲ期、淋巴結(jié)陽性的患者對治療不敏感,其遠(yuǎn)期生存較首選根治術(shù)的患者差。肖琴等[15]研究顯示術(shù)后分期為 0~Ⅱ期的患者2年OS和DFS顯著優(yōu)于Ⅲ~Ⅳ期患者。此外,腫瘤位置也是直腸癌復(fù)發(fā)的重要影響因素,腹膜返折以下的患者復(fù)發(fā)率較腹膜返折以上者高2~3倍,腫瘤下緣與肛緣的距離<3 cm是直腸癌局部復(fù)發(fā)的高危因素。本研究表明,術(shù)后病理分期、術(shù)后是否降期以及淋巴結(jié)清掃數(shù)在2年存活和死亡患者中存在顯著差異(P<0.05或P<0.01), 但Logistic回歸分析表明,僅術(shù)后病理分期及淋巴結(jié)清掃數(shù)為2年OS的獨(dú)立影響因素(P<0.05),與上述報(bào)道略有差異,可能與樣本較小有關(guān)。
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