郭芳芳, 邢洪存, 王 晶, 劉麗穎

(1. 吉林省腫瘤醫(yī)院 婦瘤二科; 2. 吉林省長春市中心醫(yī)院 腫瘤科, 吉林 長春, 132000)

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤，約占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。其傳統(tǒng)治療方式為開腹手術，必要時輔以放療、化療或激素治療。由于開腹手術具有創(chuàng)傷大、術后恢復慢、并發(fā)癥多、住院時間長等缺點，因此尋求一種更加有效的治療方式很有必要[1]。近年來，腹腔鏡手術逐漸應用于臨床，且其對惡性腫瘤生物學行為影響的研究也逐漸開展。本研究采用腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術治療子宮內(nèi)膜癌，并檢測子宮內(nèi)膜標本中Bcl-2及Ki-67的表達情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月—2013年6月吉林省腫瘤醫(yī)院收治的經(jīng)宮腔鏡檢查活檢或診斷性刮宮病理檢查確診子宮內(nèi)膜癌患者84例。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定的臨床分期標準[2]，所有患者臨床分期均≤Ⅱ期，且術前未行化療、放療及激素治療，子宮大小≤孕3個月，排除心、腦、肺等全身性疾病者。將患者隨機分為腹腔鏡組45例和開腹組39例，其中腹腔鏡組年齡42～72歲，平均(54.6±3.8)歲；產(chǎn)次(2.4±1.2)次；Ⅰa期22例，Ⅰb期18例，Ⅱ期5例；下腹部手術史18例；伴有糖尿病、高血壓、冠心病等合并癥17例。開腹組年齡41～74歲，平均(53.8±4.2)歲；產(chǎn)次(2.3±1.0)次；Ⅰa期17例，Ⅰb期19例，Ⅱ期3例；下腹部手術史14例；伴有糖尿病、高血壓、冠心病等合并癥13例。2組年齡、產(chǎn)次、臨床分期等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：腹腔鏡組進行腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合雙附件切除術，具體方法如下：① 采用氣管插管進行全身麻醉，取頭低臀高截石位，于臍緣上做10 mm弧形切口，置入氣腹針; ② 應用10 mm套管針穿刺腹腔進鏡，在相應的左、右下腹麥氏點部位分別做10 mm、5 mm刺口，并在恥骨聯(lián)合上2 cm、距下腹正中線約2～3 cm旁開處分別做2個5 mm刺口，置套管，放入操作鉗; ③ 于陰道上舉宮器后放入紗條進行填塞，探查腹腔及盆腔臟器，并留取200 mL腹水，進行細胞學檢查; ④ 采用電凝以閉鎖輸卵管峽部，切除雙側(cè)卵巢血管，剪開闊韌帶前后葉，并切斷圓韌帶，促使膀胱充分向下游離; ⑤ 距子宮峽部2 cm部位行電凝，同時切斷子宮動脈，結(jié)扎輸尿管周圍組織，游離輸尿管至膀胱入口處; ⑥ 采用PK刀凝切斷>3 cm的骶韌帶、近盆壁的子宮主韌帶及陰道上段旁組織，于宮頸下3 cm處橫斷陰道前壁，并切除陰道后壁，取出子宮及附件，最終縫合陰道前后壁及腹膜前后葉。術中發(fā)現(xiàn)10例侵犯肌層>1/2，行盆腔淋巴結(jié)清掃術。

開腹組進行腹式廣泛子宮切除聯(lián)合雙附件切除術。采用氣管插管進行全身麻醉后行腹式廣泛全子宮切除術。術中發(fā)現(xiàn)13例侵犯肌層>1/2，行盆腔淋巴結(jié)清掃術。

1.2.2 實驗方法：采用免疫組化SP法檢測子宮內(nèi)膜標本中Bcl-2、Ki-67的表達情況。具體操作如下: ① 于術前、術后即刻取2組子宮內(nèi)膜組織，10%甲醛固定，石蠟包埋切片; ② 石蠟切片，厚3～5 μm, 脫蠟至水; ③ 抗原修復處理后，采用免疫組化筆進行定位，滴加3%過氧化氫溶液30 μL, 室溫孵育20 min, PBS沖洗3次，去除多余液體; ④ 滴加一抗40～50 μL, 電熱恒溫箱溫浴60 min, PBS沖洗3次，去除多余液體; ⑤ 滴加二抗聚合物增強劑40～50 μL, 電熱恒溫箱溫浴30 min, PBS沖洗3次，去除多余液體; ⑥ 滴加DAB溶液顯色，蘇木素復染，中性樹膠封片。用已知陽性標本作陽性對照，PBS代替一抗作陰性對照。

1.3 觀察指標

比較術中出血量、手術時間、腸道功能恢復時間、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)量、術后住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察2組術前及術后子宮內(nèi)膜標本中Bcl-2、Ki-67的表達情況。

1.4 結(jié)果判斷

Bcl-2染色以胞膜和胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性判斷標準，根據(jù)表達情況分為4級：無色(-)；多數(shù)癌細胞輕度陽性或<25%癌細胞明顯陽性(+)；26%～50%癌細胞明顯陽性(2+); >51%癌細胞明顯陽性(3+)。Ki-67染色以細胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性判斷標準，標記指數(shù)(LD)根據(jù)陽性細胞所占比例進行計算。LD=陽性細胞數(shù)/總細胞計數(shù)，平均數(shù)即為細胞增殖指數(shù)(PI)。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術情況比較

腹腔鏡組術中出血量、腸道功能恢復時間及術后住院時間均顯著少于開腹組，而手術時間較開腹組明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 見表1。

2.2 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況

腹腔鏡組發(fā)生尿潴留3例，淋巴囊腫4例，膀胱損傷2例(鏡下修復成功)，總發(fā)生率為20.0%(9/45); 開腹組發(fā)生尿潴留4例，淋巴囊腫4例，總發(fā)生率為20.5%(8/39)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。

2.3 2組術前及術后Bcl-2、Ki-67表達情況比較

2組術前Bcl-2陽性表達率及以Ki-67為代表的PI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組術后Bcl-2陽性表達率為51.1%, 開腹組為48.7%, 2組陽性表達率比較無顯著差異(P>0.05)。腹腔鏡組術后以Ki-67為代表的PI為(28.1±15.6)%，范圍0%～61.0%; 開腹組術后PI為(28.0±18.4)%, 范圍0%～63.1%, 2組PI比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術情況比較

與開腹組比較，**P<0.01。

表2 2組術前及術后Bcl-2、Ki-67表達情況比較

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮惡性腫瘤，是造成婦女死亡的主要惡性腫瘤之一。近年來，其發(fā)病率有逐年升高趨勢，約占女性總癌瘤的7%。Bcl-2是一種原癌基因，其產(chǎn)物通過抑制細胞凋亡來促進腫瘤發(fā)生。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，Bcl-2介導的抗凋亡作用能促進子宮內(nèi)膜癌的腫瘤轉(zhuǎn)移，而CO2氣腹造成的缺氧狀態(tài)通過上調(diào)人腫瘤內(nèi)皮細胞Bcl-2的表達來阻止凋亡。Ki-67是目前較為可靠的增殖活性指標，在多種惡性腫瘤中均存在過度表達[5]。

目前，內(nèi)膜癌的治療主要包括手術、化療、放療、激素治療等綜合療法，其中以手術治療為主。手術治療的目的在于切除癌腫已有或可能轉(zhuǎn)移的病灶及已經(jīng)發(fā)生癌變的子宮，同時進行全面的手術-病理分期[6]。傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術對患者創(chuàng)傷大，術后恢復慢且并發(fā)癥多，使其臨床應用受到一定限制。上世紀90年代初期，Childers等首次應用腹腔鏡技術聯(lián)合經(jīng)陰道手術治療子宮內(nèi)膜癌，取得一定成功[7]。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，越來越多的學者開始接受腹腔鏡，并將其用于婦科惡性腫瘤的治療。

腹腔鏡手術中所使用的各種器械及人工氣腹狀態(tài)使機體局部微環(huán)境發(fā)生變化，可能產(chǎn)生多種細胞因子，造成細胞內(nèi)離子水平發(fā)生變化，促使細胞內(nèi)相關基因的誘導及抑制平衡的移動，從而導致細胞功能和凋亡發(fā)生改變。細胞凋亡是一種自主性程序死亡過程，在胚胎發(fā)育、炎癥轉(zhuǎn)歸、腫瘤發(fā)生、正常組織更新及免疫耐受等生理、病理過程中具有重要調(diào)節(jié)作用。Bcl-2是一種膜結(jié)合蛋白，在細胞凋亡的共同通道上起關鍵性作用，其過度表達可減少細胞死亡，導致腫瘤發(fā)生或增殖性病變[8]。作為抗凋亡癌基因, Bcl-2表達于多種人腫瘤細胞，包括子宮內(nèi)膜癌。研究表明[9], Bcl-2表達與子宮內(nèi)膜癌的分化、增殖及病理分級密切相關，在內(nèi)膜癌的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。Ki-67是一種敏感性增殖期細胞標記物，能全面反應細胞群體的增殖活性。大量研究發(fā)現(xiàn)[10-12], Ki-67在胃癌、卵巢癌、喉癌等多種惡性腫瘤中均存在過表達，且其過表達可導致腫瘤的發(fā)生。Lendgren等研究表明[13], Ki-67反映的細胞PI與子宮內(nèi)膜癌的臨床分期及病理分級正相關，且與內(nèi)膜癌預后關系密切。本研究結(jié)果顯示, 2組術前及術后Bcl-2陽性表達率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明腹腔鏡手術在常規(guī)手術時間范圍內(nèi)不影響子宮內(nèi)膜癌Bcl-2的表達，且不改變凋亡率，可能與觀察時間較短有關。2組術后以Ki-67為代表的PI均有不同程度的下調(diào)，但差異無統(tǒng)計學意義，表明腹腔鏡手術在常規(guī)手術時間范圍內(nèi)不影響子宮內(nèi)膜癌Ki-67的表達。此外，腹腔鏡組術中出血量、腸道功能恢復時間及術后住院時間均明顯少于開腹組，而2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，提示腹腔鏡手術在不增加并發(fā)癥的情況下具有損傷小、術后恢復快等優(yōu)點。

綜上所述，腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜癌具有損傷小、術后恢復快等優(yōu)點，但在常規(guī)手術時間內(nèi)并不影響子宮內(nèi)膜Bcl-2、Ki-67的表達，其遠期影響有待進一步研究證實。

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