沈素娟，董 云，鄭帥英，楊 麗

(舞陽縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 舞陽 462400)

對于剖宮產(chǎn)史(prior cesarean section，PCS)孕婦，選擇陰道試產(chǎn)比再次剖宮產(chǎn)利多弊少。傳統(tǒng)的觀點認為，因不能保證疤痕子宮在陰道分娩過程中不發(fā)生破裂，所以“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”。近年來越來越多的研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)安全有效，成功率在34.1 %～90.1 %之間[1，2]，陰道試產(chǎn)應(yīng)列入產(chǎn)科常規(guī)處理措施。問題是哪些PCS孕婦是陰道試產(chǎn)的主要對象，哪些PCS孕婦需要陰道助產(chǎn)，哪些孕婦必須再次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，目前國內(nèi)外這方面的研究工作開展較少，本研究利用Fisher判別構(gòu)建分娩方式預(yù)測模型，旨在為PCS孕婦分娩方式的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2010年1月至2013年7月舞陽縣中心醫(yī)院住院待產(chǎn)的216例PCS孕婦，年齡26～42歲，平均(31.32±4.56)歲；孕37+5～42周，平均(39.81±0.54)周。

1.2 入選標準

胎兒頭位，宮內(nèi)情況良好，產(chǎn)婦及其家屬同意陰道試產(chǎn)，前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，因切口位于子宮上、下交界線下2cm處，切口上下肌層厚度一致，便于縫合，利于完全愈合。

1.3 排除標準

絕對頭盆不稱，陰道狹窄，第二產(chǎn)程持續(xù)性枕橫位、枕后位、顏面位，胎盤異常，有子宮破裂史等。前次剖宮產(chǎn)術(shù)中切口撕裂、愈合欠佳、感染，前次剖宮產(chǎn)指征依然存在，有2次或以上剖宮產(chǎn)史者。

1.4 試產(chǎn)結(jié)果

醫(yī)生和助產(chǎn)人員全產(chǎn)程監(jiān)護，讓產(chǎn)婦充分試產(chǎn)，其中陰道自然分娩成功66例(陰道順產(chǎn)組)；陰道協(xié)助分娩(鉗產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)等)成功58例(陰道助產(chǎn)組)；經(jīng)充分試產(chǎn)和助產(chǎn)后出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆子宮破裂或子宮破裂、胎膜早破，試產(chǎn)超過12h，使用催產(chǎn)素2～4h產(chǎn)程無進展者，視為試產(chǎn)失敗[3]，改行剖宮產(chǎn)分娩，本資料共剖宮產(chǎn)分娩92例(剖宮產(chǎn)組)。

1.5 循證指標

將以下指標作為影響試產(chǎn)結(jié)局的因素：年齡、職業(yè)(體力勞動、腦力勞動)、臨產(chǎn)前體重指數(shù)(BMI)、超聲顯示的胎兒腹圍、胎兒雙頂徑、胎兒性別、子宮下段厚度、距前次剖宮產(chǎn)時間、妊娠并發(fā)癥(妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病)、分娩中Bishop宮頸成熟評分、是否應(yīng)用宮縮劑等。

1.6 統(tǒng)計處理

組間計量資料比較用一維方差分析，計數(shù)資料比較用卡方檢驗，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再行Fisher判別分析，篩選影響分娩結(jié)局獨立變量，構(gòu)建判別函數(shù)，繪制試產(chǎn)結(jié)局的二維投影圖，訓(xùn)練樣本回代法驗證判別函數(shù)的預(yù)測效能。統(tǒng)計軟件為SPSS16.0。

2 結(jié) 果

2.1 3種分娩方式的暴露因素對比

3種分娩方式在職業(yè)、臨床前BMI、胎兒腹圍、雙頂徑、宮縮劑應(yīng)用、距前次剖宮產(chǎn)時間、子宮下段厚度和Bishop評分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表 1 3種分娩方式的暴露因素對比

2.2 Fisher判別分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的8個指標作為判別變量，賦值量化。職業(yè)：體力勞動=0，腦力勞動=1；應(yīng)用宮縮劑：無=0，是=1；臨產(chǎn)前BMI、胎兒腹圍、雙頂徑、距前次剖宮產(chǎn)時間、子宮下段厚度和Bishop評分為實測值。逐步法進行Fisher判別，入選判別函數(shù)的因素是胎兒腹圍(X1)、子宮下段厚度(X2)、Bishop評分(X3)和應(yīng)用宮縮劑(X4)，判別函數(shù)系數(shù)見表2，以此建立Fisher判別函數(shù)：

Function 1=-0.101X1+2.202X2+0.649X3+0.289X4-9.243

Function 2=0.258X1-0.156X2+0.593X3+0.409X4-14.384

函數(shù)1、函數(shù)2的貢獻率分別是99.0%和1.0%，累積貢獻率100%。

表2 逐步法Fisher判別的非標化函數(shù)系數(shù)

2.3 樣本二維投影及函數(shù)的判別效能

圖1 216例PCS孕婦試產(chǎn)結(jié)局的Fisher判別投影

各組病例的二維投影位置基本清晰可辨，但存在部分交叉。其投影的中心位置分別是：陰道順產(chǎn)組(1.665，-0.085)，陰道助產(chǎn)組(0.109，0.206)，剖宮產(chǎn)組(-1.263，-0.069)，見圖1。訓(xùn)練樣本回代法函數(shù)預(yù)測陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的敏感性分別是80.30%、56.90%和78.26%，總體符合率為73.15%，見表3。

表3 判別函數(shù)的預(yù)測效能(訓(xùn)練樣本回代法)[n(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次受孕，疤痕子宮會增加子宮破裂的風險[4]，影響陰道試產(chǎn)結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，超聲測量的胎兒腹圍、子宮下段厚度、Bishop評分、是否應(yīng)用宮縮素是影響VBAC成敗的重要因素。

巨大兒頭盆相對不稱，自然分娩困難，需助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩[5]。而分娩前超聲顯示的胎兒腹圍>360mm可作為預(yù)測巨大兒的單一指標[6]。子宮下段厚度越薄，難以抵抗分娩時的宮縮張力，子宮破裂的風險增加而試產(chǎn)失敗[7]。宮頸Bishop評分可作為分娩發(fā)動時間的重要參考[8]，對于足月妊娠計劃分娩的孕婦，宮頸Bishop評分越高，陰道分娩成功率越高[9]，本資料顯示3種分娩方式的Bishop評分存在顯著差異，且入選Fisher判別方程，提示Bishop評分對預(yù)測試產(chǎn)能否成功有一定價值。VBAC中是否應(yīng)用催產(chǎn)素，目前尚存爭議[10]，傳統(tǒng)觀點認為疤痕子宮是催產(chǎn)素使用的禁忌證，致使許多PCS孕婦在試產(chǎn)過程因?qū)m縮乏力而被迫放棄試產(chǎn)。事實上使用小劑量催產(chǎn)素并不增加試產(chǎn)的危險性[11]。本研究顯示，應(yīng)用催產(chǎn)素可以增加陰道分娩的成功率，且母嬰安全，因為使用催產(chǎn)素后可以改善產(chǎn)力，使產(chǎn)程進展順利[12]，但使用催產(chǎn)素必須從小劑量開始，嚴格控制靜滴速度，若產(chǎn)程中出現(xiàn)強力宮縮、胎心不穩(wěn)、先兆子宮破裂，必須立即停用。

本資料3組病例的投影位置基本可辨，存在部分交叉重疊現(xiàn)象，函數(shù)預(yù)測陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的敏感性分別是80.30%、56.90%和78.26%，總體符合率為73.15%，說明本研究建立的Fisher判別函數(shù)的預(yù)測效能中等。在目前尚未有其它可靠預(yù)測模型的情況下，可利用此模型對PCS孕婦的分娩方式作出初步判斷。具體應(yīng)用時，可將病例的原始資料回代到2個判別函數(shù)中，計算該病例在二維坐標中的投影位置，然后比較該投影點與3種分娩方式的平均中心位置，距離何種分娩方式的中心投影位置最近，則判屬何種分娩方式。若判為陰道順產(chǎn)者要充分給予試產(chǎn)的機會，爭取自然分娩成功，若判為陰道助產(chǎn)，則在第二產(chǎn)程中不應(yīng)盲目等待，而應(yīng)適時產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，若判為需要剖宮產(chǎn)者，不必過分延長試產(chǎn)時間，以減少子宮破裂的風險。

雖然可以利用本研究的判別函數(shù)對PCS孕婦的分娩方式作出一定判斷，但由于分娩中不可測因素多，試產(chǎn)過程中必須注意以下幾點：①醫(yī)護人員應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前全面產(chǎn)科檢查，詳細詢問病史，了解前次剖宮產(chǎn)情況，制定分娩計劃。②分娩前必須B超檢查胎兒腹圍以估測胎兒體重，監(jiān)測子宮下段厚度來預(yù)測子宮破裂的危險性[13,14]。③產(chǎn)程開始后應(yīng)作好剖宮產(chǎn)手術(shù)和搶救的各項準備，如完善實驗室檢查，備血等。④試產(chǎn)過程中應(yīng)時刻警惕子宮破裂的可能，助產(chǎn)人員應(yīng)善于甄別試產(chǎn)中子宮破裂的征象，先兆子宮破裂唯一共同的征象是突發(fā)長時間的胎心過緩，伴隨有陰道出血、宮頸擴張停滯、子宮形態(tài)不規(guī)則、壓痛等。一旦出現(xiàn)先兆子宮破裂，立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，確保母兒安全。⑤瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂或先兆子宮破裂癥狀和體征往往不典型。因此，對經(jīng)陰道試產(chǎn)成功者，產(chǎn)后一定要常規(guī)進行宮腔檢查，以免漏診。

總之，超聲顯示的胎兒腹圍、距前次剖宮產(chǎn)時間、子宮下段厚度和宮縮劑的應(yīng)用是影響VBAC成敗的重要因素，利用這4個因素建立的Fisher判別函數(shù)為PCS分娩方式的選擇提供了科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。

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