劉海峰，張東友，劉興華，蔣鴻

·腹部影像學(xué)·

X線及CT聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膽石性腸梗阻的診斷價(jià)值

劉海峰，張東友，劉興華，蔣鴻

目的探討X線及CT聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膽石性腸梗的阻診斷價(jià)值。方法回顧性分析10例膽石性腸梗阻患者的X線及CT表現(xiàn)。結(jié)果10例患者中2例膽結(jié)石位于十二指腸，4例膽結(jié)石位于空腸，3例膽結(jié)石位于回腸，1例膽結(jié)石位于橫結(jié)腸，結(jié)石直徑2.5～6.5 cm，平均3.5 cm；4例出現(xiàn)膽囊-十二指腸瘺，1例出現(xiàn)膽囊-結(jié)腸瘺，1例出現(xiàn)膽囊-十二指腸-結(jié)腸復(fù)合瘺，瘺口平均直徑約1.5 cm，其影像學(xué)表現(xiàn)包括腸管擴(kuò)張積氣積液、梗阻段腸腔內(nèi)環(huán)形高密度結(jié)石影、膽囊積氣及消化道造影劑外漏。結(jié)論X線及CT聯(lián)合應(yīng)用可明確診斷膽石性腸梗阻，為臨床治療提供重要信息。

放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；膽結(jié)石；腸梗阻

膽石性腸梗阻是膽石癥罕見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.2%～1.5%[1]，是膽系結(jié)石通過(guò)Addis括約肌或膽腸瘺進(jìn)入腸道從而引起的一種少見(jiàn)的機(jī)械性腸梗阻[2]，由于其癥狀不典型，單憑臨床表現(xiàn)診斷有困難，診治不及時(shí)可危及生命，而綜合影像學(xué)表現(xiàn)可明確診斷。本文回顧性分析10例膽石性腸梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在探討X線聯(lián)合CT對(duì)膽石性腸梗阻的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1．病例資料

搜集本院2011年-2013年確診的10例膽石性腸梗阻患者，其中男4例，女6例，平均年齡70.2歲，6例患者自述有膽結(jié)石病史，10例患者均出現(xiàn)腹脹、腹痛，5例出現(xiàn)嘔吐，6例出現(xiàn)肛門(mén)停止排氣、排便1～3天，4例出現(xiàn)發(fā)熱。

2．檢查方法

10例患者均行站立位腹部X線片及腹部CT掃描，其中2例為腸系碘水造影后行腹部CT檢查，4例行上消化道造影檢查，4例行小腸系統(tǒng)造影檢查，對(duì)比劑均為碘海醇。X線檢查設(shè)備采用西門(mén)子AXIOM Luminos dRF動(dòng)態(tài)平板機(jī)，日立TU6000數(shù)字胃腸機(jī)，CT檢查采用GE Lightspeed 16層螺旋CT機(jī)，掃描范圍自膈肌頂至恥骨聯(lián)合下緣水平，層厚為10 mm。掃描完成后將原始圖像進(jìn)行重建，重建層厚及重建間隔均為1.25 mm，將重建圖像傳至工作站ADW4.3，在工作站進(jìn)行多平面重建(multi planar reformation，MPR)。

結(jié)果

10例患者中8例站立位腹部平片可見(jiàn)腸管擴(kuò)張，其內(nèi)見(jiàn)階梯狀氣液平面，2例站立位腹部平片可見(jiàn)環(huán)形高密度影；2例膽結(jié)石位于十二指腸，碘水造影可見(jiàn)胃及十二指腸擴(kuò)張積液，十二指腸降段旁見(jiàn)碘水外漏，瘺口平均直徑約1.5 cm，碘水通過(guò)梗阻段緩慢；8例膽結(jié)石位于小腸及結(jié)腸，碘水造影可見(jiàn)小腸腸腔擴(kuò)張，其中4例可見(jiàn)十二指腸旁碘水外漏，瘺口平均直徑約1.6 cm；10例患者CT掃描均可見(jiàn)梗阻腸管內(nèi)環(huán)形高密度結(jié)石影，直徑2.5～6.5 cm，平均3.5 cm，其近端腸管擴(kuò)張積液，5例可見(jiàn)膽囊積氣，與毗鄰腸管分界不清，腸管周?chē)久芏仍龈?表1、圖1～3)。

圖1 男，70歲，臨床診斷為不全性腸梗阻。a) 站立位腹部平片示右中腹第3腰椎水平右側(cè)類(lèi)圓形環(huán)狀稍高密度影(箭)；b) 上消化道碘水造影示十二指腸旁碘水外漏(箭)；c) 口服碘水后腹部CT檢查示空腸內(nèi)環(huán)形高密度結(jié)節(jié)(箭)，其內(nèi)密度不均。

表1 膽石性腸梗阻患者影像表現(xiàn) (例)

討論

1.發(fā)病機(jī)理與臨床特點(diǎn)

膽石性腸梗阻多因?yàn)槟懩?腸道瘺或Addis括約肌松弛，膽結(jié)石進(jìn)入腸道所致，前者是主要病因，一般認(rèn)為是因?yàn)槟懩已组L(zhǎng)期發(fā)作，導(dǎo)致膽囊與毗鄰十二指腸或結(jié)腸粘連，結(jié)石長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致膽囊壁及毗鄰腸管壁缺血、壞死，穿孔形成內(nèi)瘺，使得膽系結(jié)石進(jìn)入腸道引起梗阻，瘺口最常見(jiàn)的位置是十二指腸，其次是結(jié)腸。膽石性腸梗阻好發(fā)于老年人[3]，女性居多，男女比例約為1：4～1:16[4]，可能是因?yàn)槔夏耆四c道蠕動(dòng)緩慢，腸壁張力減低，結(jié)石更容易引起梗阻。文獻(xiàn)報(bào)道50%的患者有膽囊炎、膽石癥病史，本組有6例(6/10)患者有膽結(jié)石病史。膽石性腸梗阻臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣等單純性機(jī)械性腸梗阻癥狀，早期癥狀無(wú)特異性，結(jié)石嵌頓時(shí)才出現(xiàn)典型腸梗阻癥狀，膽結(jié)石在腸腔內(nèi)完全梗阻嵌頓以前可出現(xiàn)反復(fù)多次的松動(dòng)及滾動(dòng)現(xiàn)象，臨床上表現(xiàn)為腹痛→緩解→腹痛,此即稱(chēng)為“滾動(dòng)性腸梗阻”[5]。一般認(rèn)為直徑>2.5cm的結(jié)石才會(huì)引起小腸梗阻[6]，本組病例膽系結(jié)石直徑均>2.5cm。

圖2 患者，女，90歲，臨床診斷為腸梗阻。a) 上消化道碘水造影示十二指腸旁碘水外漏(箭)；b) 口服碘水后腹部CT檢查示回腸內(nèi)類(lèi)圓形高密度結(jié)節(jié)(箭)；c) 口服碘水后腹部CT檢查示膽囊積氣并可見(jiàn)碘水影(箭)。圖3 患者，男，69歲，臨床診斷為腸梗阻。a) 上消化道碘水造影示空腸擴(kuò)張，梗阻端見(jiàn)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)狀充盈缺損(箭)；b) 口服碘水后上腹部CT檢查矢狀面重組示空腸梗阻端等密度結(jié)節(jié)狀充盈缺損(箭)。

2．影像學(xué)表現(xiàn)

膽石性腸梗阻腹部站立位平片主要表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、積液，可見(jiàn)寬窄不一的氣液平面等腸梗阻征象，但往往表現(xiàn)為小液平等不全性腸梗阻征象，而非完全性腸梗阻征象即寬大的階梯狀氣液平面，本組10例患者均未見(jiàn)寬大液平面；腹部平片不容易發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石，只有具有典型環(huán)形或同心圓狀鈣化的膽系結(jié)石腹部平片才容易發(fā)現(xiàn)，本組病例僅2例(2/10)腹部平片可見(jiàn)環(huán)形及同心圓狀結(jié)石影。上腹部碘水造影檢查可顯示腸道瘺口位置及大小，主要表現(xiàn)為腸道內(nèi)造影劑外漏至膽囊或腹腔，而瘺口以十二指腸球部及降部多見(jiàn)，這是因?yàn)槟懩殷w部與十二指腸球部緊密相鄰[7]。腹部CT是膽石性腸梗阻的主要檢查方法，主要表現(xiàn)為Rigler三聯(lián)征[8-9]:①腸袢積氣、積液、擴(kuò)張；②腸道內(nèi)異位結(jié)石；③膽囊或膽管內(nèi)出現(xiàn)氣體。另外還可見(jiàn)膽囊與毗鄰腸管分界不清、周?chē)久芏仍龈叩乳g接影像表現(xiàn)。

3．X線及CT聯(lián)合診斷膽石性腸梗阻的價(jià)值

膽石性腸梗阻術(shù)前診斷符合率文獻(xiàn)報(bào)道相差很大[1,10-11]，由于膽石性腸梗阻臨床癥狀沒(méi)有特異性，臨床上容易誤診，耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)甚至導(dǎo)致患者死亡，所以準(zhǔn)確及時(shí)的診斷十分重要。本文通過(guò)回顧性分析10例膽石性腸梗阻患者的影像表現(xiàn)，筆者認(rèn)為腹部站立位平片能顯示腸管積氣、積液及擴(kuò)張等腸梗阻情況[12]，是首選檢查方法，但由于膽石性腸梗阻往往表現(xiàn)為不全性梗阻，而膽系結(jié)石顯示率偏低(2/10)，所以腹部站立位平片只能作為腸梗阻患者的初步篩選檢查；但是對(duì)于鈣化明顯的膽系結(jié)石，腹部平片可以顯示膽系結(jié)石特有的環(huán)形及同心圓狀的鈣化結(jié)構(gòu)，從而可與其他性質(zhì)的結(jié)石(如糞石、柿石)進(jìn)行鑒別，本組2例均顯示了典型的膽系結(jié)石環(huán)形及同心圓狀結(jié)構(gòu)。腹部CT是膽石性腸梗阻的確診檢查方法，可顯示膽系結(jié)石的大小、梗阻部位及大部分瘺口，而MPR有助于追蹤梗阻點(diǎn)，從不同角度、更為直觀地觀察腸梗阻及結(jié)石的形態(tài)、大小[13]。本組中有5例(5/6)患者準(zhǔn)確顯示瘺口，更重要的是腹部CT可以顯示瘺口周?chē)K器及腹腔內(nèi)感染情況(表現(xiàn)為膽囊輪廓模糊及周?chē)久芏仍龈?，可為臨床治療方式、方法以及時(shí)機(jī)的選擇提供重要信息；但腹部CT雖然可以顯示瘺口，卻只有膽囊、腹腔積氣或膽囊內(nèi)可見(jiàn)造影劑時(shí)才能確診膽-腸瘺，并且對(duì)瘺口的大小往往顯示不佳，而碘水造影在瘺口的顯示上有明顯優(yōu)勢(shì)，本組6例膽-腸瘺患者CT檢查5例顯示瘺口，另外1例因?yàn)闆](méi)有空氣及造影劑進(jìn)入膽囊而無(wú)法確診膽腸瘺；而本組6例碘水造影全部可見(jiàn)造影劑外漏，并明確顯示了瘺口的位置(十二指腸降部)及大小(平均直徑1.5cm)。一般認(rèn)為一旦膽結(jié)石嵌頓于腸腔很少能自發(fā)通過(guò),Kasahara等[14]在112例患者中發(fā)現(xiàn)僅有8例膽石能自發(fā)通過(guò)梗阻部位而緩解腸梗阻癥狀，所示外科干預(yù)是解除膽石性腸梗阻的唯一方法。X線(站立位腹部平片及消化道造影)及腹部CT聯(lián)合使用能顯示結(jié)石梗阻部位、瘺口位置、瘺口大小、瘺口周?chē)K器及腹腔感染程度，對(duì)外科手術(shù)方式(①單純腸切開(kāi)取石；②一期單純腸切開(kāi)取石，二期膽囊切除及瘺口修補(bǔ)；③一期腸切開(kāi)取石，膽囊切除及瘺口修補(bǔ))的選擇至關(guān)重要。綜上所述，X線及CT聯(lián)合應(yīng)用可對(duì)膽石性腸梗阻做出及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行治療，值得推廣使用。

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ClinicalvalueofcombinedapplicationofX-rayandCTfordiagnosisofgallstoneileus

LIU Hai-feng,ZHANG Dong-you,LIU Xing-hua,et al.

Department of Radiology,Wuhan NO.1 Hospital,Wuhan 430030,P.R.China

Objective:To discuss the clinical value of combined application of X-ray and CT for diagnosis of gallstone ileus.Methods10 cases of patients diagnosed as gallstone ileus with X-ray and CT imaging between 2011～2013 were collected and analyzed retrospectively.ResultsGallstones were found in 10 patients,2 in the duodenum,4 in the jejunum,3 in the ileum and 1 in the transverse colon.Diameters of stones were 2.5～6.5cm,with an average of 3.5cm.There appeared gallbladder-colon-fistula in 4 cases,gallbladder-duodenum-fistula in one,gallbladder-duodenum-colon-fistula in one,the average diameter of fistula was 1.5cm.Their imaging manifestations included intesinal dilation with gas and fluid collection,gallstone in the obstructed intesine,pneumo-gallbladder and leakage of contrast agent in the digestive tract.ConclusionCombined X-ray and CT scan can confirm the diagnosis of gallstone ileus with high clinical value for its treatment planning.

Radiography; Tomography,X-ray computed; Cholelithiasis; Intestinal obstruction

430030 武漢，武漢市第一醫(yī)院放射科

劉海峰(1979-)，湖北蘄春人，主治醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

張東友，E-mail：dyzhang1178@163.com

R574.2; R814.42; R814.3

A

1000-0313(2014)05-0553-03

2013-06-17

2013-10-18)