巫朝君++++++黃友清++++++黃智勇

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲對下肢靜脈血栓（DVT）的診斷價(jià)值。 方法 對84例疑診為下肢DVT的患者分別采用彩色多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，對檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。結(jié)果 所有84例患者中，彩超診斷下肢DVT68例，左下肢49例（72.1%），右下肢19例（27.9%），左側(cè)明顯多于右側(cè)；所有68例患者中，急性期39例，亞急性期20例，慢性期9例。DSA檢查診斷下肢DVT66例。彩超診斷68例中，64例DSA檢查診斷為下肢DVT，4例DSA檢查陰性。彩超檢查正常18例中，2例經(jīng)DSA檢查診斷為下肢DVT。與DSA檢查結(jié)果比較，彩超診斷DVT敏感性為96.97%，特異性為88.9%，兩種檢查方法一致性好（Kappa值為0.78）。結(jié)論 彩色多普勒超聲檢查簡便、快捷、具有可重復(fù)性，與DSA檢查一致性好，在下肢DVT的診斷中具有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 下肢深靜脈血栓；超聲檢查；多普勒；數(shù)字減影血管造影

[中圖分類號] R654.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）20-0059-03

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）屬下肢深靜脈回流障礙性疾病[1]，是臨床常見的周圍血管疾病之一，血液黏度高、血流緩慢及血管壁損傷是本病主要的致病因素。DVT可引起患側(cè)下肢腫痛、皮膚改變，嚴(yán)重者不得不采用截肢治療，而栓子的脫落可導(dǎo)致急性肺動(dòng)脈栓塞，威脅患者生命，晚期還會(huì)遺留深靜脈血栓后綜合征，對患肢造成不可逆的損害，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。對于DVT早期明確診斷，早期采取針對性治療措施可有效改善患者癥狀，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[2]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷DVT的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為有創(chuàng)性檢查在臨床應(yīng)用受到限制。彩色多普勒超聲由于其快捷、無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性好、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)而應(yīng)用于DVT的診斷，本研究旨在探討多普勒超聲在DVT診斷中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2013年11月我院收治的疑診為下肢DVT患者84例作為研究對象，男40例，女44例，年齡22～75歲，平均（56.7±10.4）歲，病程6～60 d，平均（15.2±7.4）d，其中49例有骨科或外科手術(shù)史，13例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，16例無手術(shù)史，但由于其他疾病長期臥床，6例伴有下肢靜脈曲張。所有患者均以下肢腫脹、疼痛就診，且行走后癥狀加重，25例伴有皮膚色素沉著。所有患者均無嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病及心肝腎等重要臟器的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，所有患者均行患肢彩色多普勒超聲檢查和DSA 檢查。

1.2儀器和方法

儀器采用飛利浦IUTT型彩色多普勒超聲診斷儀，C12-5超寬頻帶線陣探頭，患者充分暴露檢查部位，取仰臥位，下肢稍外旋、外展，依次掃查髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、脛前靜脈，俯臥位掃查腘靜脈、脛骨后靜脈等，對下肢深靜脈橫軸、縱軸進(jìn)行連續(xù)掃查，詳細(xì)觀察血管壁、血管腔及周圍組織結(jié)構(gòu)，輕壓時(shí)管腔有無變化，應(yīng)用彩色多普勒觀察管腔內(nèi)有無血流信號，對血栓大小、發(fā)生部位及阻塞程度詳細(xì)記錄。下肢DVT超聲診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)[3]：①靜脈管腔內(nèi)可探及血栓回聲；②于血栓區(qū)域加壓探頭，血管不能壓扁或部分壓扁；③血流顯像示管腔內(nèi)無血流信號或血流信號內(nèi)見充盈缺損；④多普勒顯像示管腔內(nèi)無血流頻譜或者有血流頻譜但不隨呼吸運(yùn)動(dòng)而發(fā)生變化。分期標(biāo)準(zhǔn)[4]：急性，發(fā)病時(shí)間<2周；亞急性，發(fā)病時(shí)間≥2周，<6個(gè)月；慢性，發(fā)病時(shí)間≥6個(gè)月。所有患者均采用DSA檢查，并作為下肢DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，將超聲檢查結(jié)果與之比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0版本軟件，計(jì)算超聲診斷下肢DVT與DSA檢查的敏感度和特異性，兩種檢查結(jié)果進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)， Kappa值>0.65表明二者一致性較好。

2結(jié)果

2.1彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

所有84例患者中，彩超診斷下肢DVT68例，其中左下肢49例（72.1%），右下肢19例（27.9%），本組左側(cè)明顯較右側(cè)多，無雙下肢均受累患者，血栓位于股靜脈23例、髂股靜脈16例、腘靜脈12例、脛后靜脈10例、小腿深靜脈7例。

2.2下肢DVT聲像圖表現(xiàn)

彩超診斷急性下肢DVT39例，管腔內(nèi)可見邊界清楚的低回聲區(qū)，探頭加壓，管腔不能變癟，32例血栓段靜脈無血流信號（封三圖1），7例探及少許血流信號，34例管腔增寬，5例無增寬。亞急性下肢DVT20例，彩超顯示管腔輕度增寬，回聲較急性DVT強(qiáng)，或?yàn)橹械然芈?，探頭加壓，管腔可被壓縮，但不能完全變癟，管腔邊緣可見較細(xì)的血流信號（封三圖2）；慢性下肢DVT9例，彩超顯示管腔正?；蛏约?xì)，管壁較模糊，血栓呈中等或稍高回聲（封三圖3），3例機(jī)化再通者顯示，血管邊緣或中心的血流信號，9例血栓以下可見側(cè)支循環(huán)開放。

2.3彩色多普勒超聲與DSA檢查結(jié)果比較

DSA檢查診斷下肢DVT66例。彩超診斷68例中，64例DSA檢查診斷為下肢DVT，4例DSA檢查陰性。彩超檢查正常18例中，2例經(jīng)DSA檢查診斷為下肢DVT。以DSA檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，彩超診斷下肢DVT的敏感性為96.97%（64/66），特異性為88.9%（16/18），見表1；對彩超和DSA檢查結(jié)果行一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.78，>0.65，提示兩種檢查手段具有較高的一致性。

表1 彩色多普勒超聲與DSA檢查結(jié)果比較

3討論

下肢DVT多見于產(chǎn)后、骨科或外科手術(shù)后、惡性腫瘤晚期及各種需要長期臥床患者，這些原因?qū)е碌撵o脈血流緩慢、管壁損傷及血液高凝狀態(tài)是下肢DVT形成的三大因素[5]。這些因素激活內(nèi)、外源性凝血途徑，從而體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活，致使血小板聚集、血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，血栓逐步在下肢靜脈內(nèi)形成。主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛，栓子脫落可導(dǎo)致致命性肺栓塞，在所有肺栓塞疾病中，約95%的栓子來源于下肢靜脈血栓[6]，下肢DVT后期血栓機(jī)化，可遺留淺靜脈曲張、色素沉著、腫脹、潰瘍等靜脈瓣機(jī)能不全的一系列癥狀，即DVT后綜合征。因此，下肢DVT早期明確診斷、早期治療、改善預(yù)后具有重要意義。endprint

DSA是診斷下肢DVT的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為一種有創(chuàng)性檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，且可重復(fù)性差，不適用于孕婦及碘過敏患者，尤其不適用于合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等多種內(nèi)科疾病的老年患者[7]。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)性檢查，具有操作簡便、準(zhǔn)確性好、方便快捷、無輻射、費(fèi)用低廉、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可對急性期血栓及用藥后再通情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對于治療方案的選擇、評價(jià)臨床療效、判斷預(yù)后具有重要價(jià)值，目前已成為下肢DVT首選的影像學(xué)檢查方法[8，9]。本組資料中，下肢DVT的發(fā)病率左側(cè)明顯高于右側(cè)，與王士鋒[10]的研究結(jié)果一致，可能與左側(cè)髂動(dòng)、靜脈分別受到腹主動(dòng)脈分叉和腹股溝韌帶壓迫有關(guān)。血栓形成時(shí)間不同，其超聲表現(xiàn)也有差異，本組急性期39例表現(xiàn)為靜脈管腔增寬，腔內(nèi)見低回聲血栓，血栓部位無血流信號或少許血流信號，加壓探頭，管腔不能壓癟；亞急性期20例表現(xiàn)為靜脈管腔輕度增寬，其內(nèi)血栓回聲稍強(qiáng)，邊緣見較細(xì)的血流信號，探頭加壓，管腔不能完全壓癟；慢性期9例，管腔正?；蛏约?xì)，血栓呈中等或稍高回聲，內(nèi)見血流信號，側(cè)枝循環(huán)開放。超聲對于急性和亞急性下肢DVT有時(shí)難以區(qū)分，病變的分期應(yīng)結(jié)合發(fā)病時(shí)間和聲像圖表現(xiàn)綜合判定[11]。

本組資料顯示，彩色多普勒超聲檢查與DSA診斷下肢DVT一致性好，18例彩超檢查陰性患者3 d后進(jìn)行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)2例為下肢DVT，假陰性的出現(xiàn)可能與急性下肢靜脈血栓在動(dòng)態(tài)發(fā)展過程中有關(guān)，也可能與超聲醫(yī)師的手法和臨床經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系，另外還有2例超聲檢查示左下肢DVT，而復(fù)查DSA卻未發(fā)現(xiàn)血栓，結(jié)合文獻(xiàn)研究[6，12]，分析可能與以下因素有關(guān)：①患者皮下脂肪較厚會(huì)存在皮下水腫時(shí)，超聲圖像質(zhì)量受到影響，加之血管位置深，易造成誤診；②設(shè)備的性能可能影響到多普勒信號的采集，造成誤診；③小腿深靜脈存在較多分支，DSA檢查時(shí)，造影劑快速通過流暢的靜脈支，掩蓋了存在血栓的靜脈支，可能造成漏診；④肢體靜脈壓不同，DSA檢查難以顯示小分支靜脈肌間交通靜脈，對于該區(qū)域血栓容易漏診。在超聲檢查過程中，由于各種原因出現(xiàn)圖像質(zhì)量欠佳時(shí)，應(yīng)結(jié)合DSA檢查，避免誤診，而在DSA檢查過程中，要掌握適宜的造影劑注射速率，選擇恰當(dāng)?shù)钠毓鈺r(shí)間，可減少漏診。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查簡便、快捷、具有可重復(fù)性，與DSA檢查一致好，在下肢DVT的診斷中具有重要價(jià)值，如果由于各種原因出現(xiàn)圖像質(zhì)量欠佳，應(yīng)與DSA檢查相結(jié)合，提高診斷準(zhǔn)確率。

[參考文獻(xiàn)]

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[10] 王士鋒. 彩色多普勒超聲對下肢深靜脈血栓的診斷價(jià)值[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（4）：89-90，92.

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（收稿日期：2014-02-24）endprint

DSA是診斷下肢DVT的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為一種有創(chuàng)性檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，且可重復(fù)性差，不適用于孕婦及碘過敏患者，尤其不適用于合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等多種內(nèi)科疾病的老年患者[7]。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)性檢查，具有操作簡便、準(zhǔn)確性好、方便快捷、無輻射、費(fèi)用低廉、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可對急性期血栓及用藥后再通情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對于治療方案的選擇、評價(jià)臨床療效、判斷預(yù)后具有重要價(jià)值，目前已成為下肢DVT首選的影像學(xué)檢查方法[8，9]。本組資料中，下肢DVT的發(fā)病率左側(cè)明顯高于右側(cè)，與王士鋒[10]的研究結(jié)果一致，可能與左側(cè)髂動(dòng)、靜脈分別受到腹主動(dòng)脈分叉和腹股溝韌帶壓迫有關(guān)。血栓形成時(shí)間不同，其超聲表現(xiàn)也有差異，本組急性期39例表現(xiàn)為靜脈管腔增寬，腔內(nèi)見低回聲血栓，血栓部位無血流信號或少許血流信號，加壓探頭，管腔不能壓癟；亞急性期20例表現(xiàn)為靜脈管腔輕度增寬，其內(nèi)血栓回聲稍強(qiáng)，邊緣見較細(xì)的血流信號，探頭加壓，管腔不能完全壓癟；慢性期9例，管腔正?；蛏约?xì)，血栓呈中等或稍高回聲，內(nèi)見血流信號，側(cè)枝循環(huán)開放。超聲對于急性和亞急性下肢DVT有時(shí)難以區(qū)分，病變的分期應(yīng)結(jié)合發(fā)病時(shí)間和聲像圖表現(xiàn)綜合判定[11]。

本組資料顯示，彩色多普勒超聲檢查與DSA診斷下肢DVT一致性好，18例彩超檢查陰性患者3 d后進(jìn)行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)2例為下肢DVT，假陰性的出現(xiàn)可能與急性下肢靜脈血栓在動(dòng)態(tài)發(fā)展過程中有關(guān)，也可能與超聲醫(yī)師的手法和臨床經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系，另外還有2例超聲檢查示左下肢DVT，而復(fù)查DSA卻未發(fā)現(xiàn)血栓，結(jié)合文獻(xiàn)研究[6，12]，分析可能與以下因素有關(guān)：①患者皮下脂肪較厚會(huì)存在皮下水腫時(shí)，超聲圖像質(zhì)量受到影響，加之血管位置深，易造成誤診；②設(shè)備的性能可能影響到多普勒信號的采集，造成誤診；③小腿深靜脈存在較多分支，DSA檢查時(shí)，造影劑快速通過流暢的靜脈支，掩蓋了存在血栓的靜脈支，可能造成漏診；④肢體靜脈壓不同，DSA檢查難以顯示小分支靜脈肌間交通靜脈，對于該區(qū)域血栓容易漏診。在超聲檢查過程中，由于各種原因出現(xiàn)圖像質(zhì)量欠佳時(shí)，應(yīng)結(jié)合DSA檢查，避免誤診，而在DSA檢查過程中，要掌握適宜的造影劑注射速率，選擇恰當(dāng)?shù)钠毓鈺r(shí)間，可減少漏診。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查簡便、快捷、具有可重復(fù)性，與DSA檢查一致好，在下肢DVT的診斷中具有重要價(jià)值，如果由于各種原因出現(xiàn)圖像質(zhì)量欠佳，應(yīng)與DSA檢查相結(jié)合，提高診斷準(zhǔn)確率。

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[12] 虞曉龍，李尊，鄭建剛，等. 彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29（1）：51-54.

（收稿日期：2014-02-24）endprint

DSA是診斷下肢DVT的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為一種有創(chuàng)性檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，且可重復(fù)性差，不適用于孕婦及碘過敏患者，尤其不適用于合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等多種內(nèi)科疾病的老年患者[7]。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)性檢查，具有操作簡便、準(zhǔn)確性好、方便快捷、無輻射、費(fèi)用低廉、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可對急性期血栓及用藥后再通情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對于治療方案的選擇、評價(jià)臨床療效、判斷預(yù)后具有重要價(jià)值，目前已成為下肢DVT首選的影像學(xué)檢查方法[8，9]。本組資料中，下肢DVT的發(fā)病率左側(cè)明顯高于右側(cè)，與王士鋒[10]的研究結(jié)果一致，可能與左側(cè)髂動(dòng)、靜脈分別受到腹主動(dòng)脈分叉和腹股溝韌帶壓迫有關(guān)。血栓形成時(shí)間不同，其超聲表現(xiàn)也有差異，本組急性期39例表現(xiàn)為靜脈管腔增寬，腔內(nèi)見低回聲血栓，血栓部位無血流信號或少許血流信號，加壓探頭，管腔不能壓癟；亞急性期20例表現(xiàn)為靜脈管腔輕度增寬，其內(nèi)血栓回聲稍強(qiáng)，邊緣見較細(xì)的血流信號，探頭加壓，管腔不能完全壓癟；慢性期9例，管腔正?；蛏约?xì)，血栓呈中等或稍高回聲，內(nèi)見血流信號，側(cè)枝循環(huán)開放。超聲對于急性和亞急性下肢DVT有時(shí)難以區(qū)分，病變的分期應(yīng)結(jié)合發(fā)病時(shí)間和聲像圖表現(xiàn)綜合判定[11]。

本組資料顯示，彩色多普勒超聲檢查與DSA診斷下肢DVT一致性好，18例彩超檢查陰性患者3 d后進(jìn)行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)2例為下肢DVT，假陰性的出現(xiàn)可能與急性下肢靜脈血栓在動(dòng)態(tài)發(fā)展過程中有關(guān)，也可能與超聲醫(yī)師的手法和臨床經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系，另外還有2例超聲檢查示左下肢DVT，而復(fù)查DSA卻未發(fā)現(xiàn)血栓，結(jié)合文獻(xiàn)研究[6，12]，分析可能與以下因素有關(guān)：①患者皮下脂肪較厚會(huì)存在皮下水腫時(shí)，超聲圖像質(zhì)量受到影響，加之血管位置深，易造成誤診；②設(shè)備的性能可能影響到多普勒信號的采集，造成誤診；③小腿深靜脈存在較多分支，DSA檢查時(shí)，造影劑快速通過流暢的靜脈支，掩蓋了存在血栓的靜脈支，可能造成漏診；④肢體靜脈壓不同，DSA檢查難以顯示小分支靜脈肌間交通靜脈，對于該區(qū)域血栓容易漏診。在超聲檢查過程中，由于各種原因出現(xiàn)圖像質(zhì)量欠佳時(shí)，應(yīng)結(jié)合DSA檢查，避免誤診，而在DSA檢查過程中，要掌握適宜的造影劑注射速率，選擇恰當(dāng)?shù)钠毓鈺r(shí)間，可減少漏診。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查簡便、快捷、具有可重復(fù)性，與DSA檢查一致好，在下肢DVT的診斷中具有重要價(jià)值，如果由于各種原因出現(xiàn)圖像質(zhì)量欠佳，應(yīng)與DSA檢查相結(jié)合，提高診斷準(zhǔn)確率。

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（收稿日期：2014-02-24）endprint