郝志偉，趙瑞征，李雪艷，賈 燕，姜占武，田 珊

(保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定，071000)

自世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)成功后，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，其以患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后瘢痕小、美觀等諸多優(yōu)點(diǎn)被越來越多的醫(yī)生與患者所接受，微創(chuàng)手術(shù)成為外科發(fā)展的總趨勢(shì)與追求目標(biāo)。LC 是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證，療效肯定，與傳統(tǒng)手術(shù)相比存在諸多優(yōu)勢(shì)，但也存在某些缺點(diǎn)，如腹腔鏡設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高，而且在特殊情況下會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需中轉(zhuǎn)開腹。Connor 等報(bào)道34%～49%的外科醫(yī)生會(huì)發(fā)生1～2 例膽管損傷，這是令人擔(dān)憂的臨床問題，必須引起外科醫(yī)生的高度重視［1］，初期開展更需謹(jǐn)慎。現(xiàn)回顧分析2011年9月至2012年9月我們?yōu)?00 例患者行LC 的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

100 例患者中男54 例，女46 例;22～75 歲。膽囊息肉21 例，膽囊結(jié)石79 例，其中萎縮性膽囊炎并結(jié)石5 例，膽囊充滿型結(jié)石23 例，慢性膽囊炎并結(jié)石47 例，急性膽囊炎結(jié)石嵌頓4 例。合并肝硬化(肝功能A、B 級(jí))4 例、糖尿病17例、高血壓病25 例、冠心病15 例。5 例中轉(zhuǎn)開腹，其中Calot三角嚴(yán)重粘連2 例，開腹止血1 例，建立氣腹困難(二次手術(shù)腹腔內(nèi)粘連)1 例，膽總管損傷1 例。術(shù)后發(fā)生膽漏3 例，誘發(fā)急性胰腺炎2 例，劍突下切口感染2 例。經(jīng)后續(xù)治療患者均治愈出院。上級(jí)醫(yī)師臺(tái)上輔助(4 孔法)11 例，臺(tái)下指導(dǎo)(3孔法)21 例，獨(dú)立操作(3 孔法)68 例。患者住院5～17 d。

2 討 論

術(shù)者應(yīng)了解各種變異解剖位置及處理方法，尤其膽囊動(dòng)脈、肝外膽管的多種變異，具備嫻熟的開腹膽囊切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，做到術(shù)前胸有成竹、術(shù)中臨危不亂，即使中轉(zhuǎn)開腹亦能順利完成手術(shù)。并熟悉腹腔鏡設(shè)備的組成、連接，熟練掌握全套器械的用途與操作，并盡快完成開腹直視下的三維立體視覺向二維平面視覺的轉(zhuǎn)換，消除視覺誤差，在二維平面視覺下由單枚器械操作到多枚器械配合，由簡(jiǎn)單分離至復(fù)雜縫合打結(jié)，由標(biāo)本操作到實(shí)體操作，由氣腹建立到消除氣腹，真正掌握腹腔鏡的操作技術(shù)。術(shù)者還應(yīng)具備審慎的心態(tài)，既要充滿信心，又要心平氣和，戒驕戒躁，循序漸進(jìn)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由生疏到熟練，經(jīng)歷由上級(jí)醫(yī)師臺(tái)上輔助到臺(tái)下指導(dǎo)，直至獨(dú)立操作的過程，逐步體會(huì)積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并完成術(shù)者與固定助手的密切配合。

2.1 嚴(yán)格掌握腹腔鏡的適應(yīng)證與禁忌證 不要存在經(jīng)驗(yàn)主義及僥幸心理，初期階段經(jīng)驗(yàn)較少，技術(shù)不熟練，應(yīng)盡量選擇一般情況良好、病史短、單純性膽囊炎或膽囊息肉的病例，這樣可提高手術(shù)成功率，降低中轉(zhuǎn)開腹率，增加自身信心，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，技術(shù)的熟練，經(jīng)驗(yàn)的豐富，手術(shù)適應(yīng)證的范圍可逐漸擴(kuò)大，逐步完成復(fù)雜性膽囊切除術(shù)，如瓷膽囊、急性期膽囊炎等。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史、全面體檢、完善各項(xiàng)檢查，尤其膽囊B 超及CT，全面掌握患者的一般狀況，綜合分析，正確預(yù)測(cè)膽囊情況及手術(shù)難度，以提高手術(shù)成功率。筆者曾遇1 例患者，因術(shù)前評(píng)估不到位，凹陷型膽囊炎水腫嚴(yán)重導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹，分離過程出血較多，常規(guī)手術(shù)的操作亦較困難。

2.2 患者充分準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)向患者及家屬交代手術(shù)事宜，尤其強(qiáng)調(diào)中轉(zhuǎn)開腹的可能。對(duì)于合并高血壓、心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前必須請(qǐng)相關(guān)科室調(diào)理至最佳耐受手術(shù)狀態(tài)方可施術(shù);合并肝硬化的患者，除積極糾正失代償外，應(yīng)按Child 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肝功能，A 級(jí)可施術(shù)，B 級(jí)視綜合狀況選擇性施術(shù)，C 級(jí)禁忌。術(shù)前患者常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，排空膀胱，術(shù)區(qū)清潔，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.3 術(shù)中操作技巧 (1)嚴(yán)格檢查、連接設(shè)備，避免術(shù)中麻煩。(2)建立氣腹，初始階段建議應(yīng)用抽入鹽水的注射器豎立連接氣腹針，穿刺出現(xiàn)落空感后鹽水自然流入腹腔，可順利建立氣腹，熟練后可直接穿刺。(3)腹腔穿刺階段選擇合適的穿刺點(diǎn)，注意臍部為盲穿，Trocar 斜向反復(fù)旋轉(zhuǎn)穿刺入腹，切忌暴力垂直穿刺，防止損傷腸管及大血管。(4)解剖Calot 三角時(shí)首先確認(rèn)壺腹部，由膽囊壺腹向膽囊管方向分離，找出兩者的交界部位是重要的手術(shù)原則［2］，切忌盲目解剖，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，分離過程中盡量應(yīng)用鈍性分離，避免過度牽拉膽囊，膽囊管鈦夾間用剪刀剪斷，切忌電切，以免導(dǎo)致術(shù)后膽漏。膽囊動(dòng)脈切忌過度裸化，以免血管夾脫落出血。(5)術(shù)中出血時(shí)切忌盲目電灼止血或鈦夾止血，一定邊吸血邊分離，確認(rèn)出血點(diǎn)或血管無誤后再上夾止血。遇有較大出血，如上述方法無效時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。(6)遇特殊情況如瓷膽囊、急性膽囊炎等較復(fù)雜病例時(shí)，可考慮順逆結(jié)合、部分切除或膽囊減壓后鈍性剝離，尤應(yīng)高度重視變異迷走膽管及血管，膽囊床地毯式電凝，徹底檢查，預(yù)防膽漏出血，并放置引流管。(7)膽囊盡量完整不破損，以免污染切口或遺落結(jié)石，盡可能排盡CO2，避免刺激膈肌，導(dǎo)致術(shù)后肩背疼痛。術(shù)后密切觀察掌握患者的全面狀況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，爭(zhēng)取下一臺(tái)手術(shù)精益求精。

腹腔鏡技術(shù)開辟了外科的新篇章，其適應(yīng)證的擴(kuò)大代表了外科的發(fā)展方向，更多的醫(yī)生加入到微創(chuàng)領(lǐng)域，為提高手術(shù)成功率，減少損傷，更好地保護(hù)自己，使患者滿意，必須摒棄眼高手低、過于自信的不足，循序漸進(jìn)地完善手術(shù)操作，遇復(fù)雜困難病例應(yīng)及時(shí)、果斷中轉(zhuǎn)開腹，以保證患者的安全與手術(shù)質(zhì)量。

［1］Connor S，Garden OJ.Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2006，93(2):158-168.

［2］Chen XR.Dissection of the Calot's triangle in laparoscopic cholecystectomy:the significance of the junction of the cystic infundibulum and duct［J］.SGH Proceeding，1994，3:6.