杜貽豹，韓曉東，張 頻

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海，200233)

過去的幾十年，病態(tài)肥胖已成為世界范圍內(nèi)的主要健康問題，最終導(dǎo)致肥胖患者死亡率增加［1-3］。并且與許多疾病，如冠心病、高血壓、胰島素抵抗、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、睡眠呼吸暫停綜合征、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、退行性骨關(guān)節(jié)炎及抑郁等密切相關(guān)。這些合并癥不僅縮短了患者生命預(yù)期而且降低了生活質(zhì)量［4］。各種方法(飲食、鍛煉、藥物治療)治療病態(tài)肥胖的失敗率均較高，但減肥手術(shù)顯示出良好的短期療效與長期療效［5］。近年發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)在治療肥胖癥的同時，其伴隨的T2DM也得到了不同程度的緩解［6］。中國現(xiàn)有糖尿患者9 000多萬，近90%為T2DM，已成為糖尿病第一大國，且多伴有不同程度的超重與肥胖［7］。目前，肥胖合并T2DM的治療主要有可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)、胃袖狀切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路手術(shù)及膽胰分流術(shù)等［8］。術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是造成患者胃腸及麻醉術(shù)后不舒服，導(dǎo)致患者誤吸、切口裂開、延遲排氣及高醫(yī)療費用的主要原因。此外，嘔吐可能增加術(shù)后出血的風(fēng)險，嘔吐物誤吸可能引發(fā)氣道堵塞。這些均表明了降低PONV發(fā)生率的重要性。本研究在50%濃度氧氣下采用七氟醚麻醉為患者施行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)與腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，對比兩種手術(shù)后PONV的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2013年4月收治BMI指數(shù)為27.8～39.4 kg/m2的肥胖合并T2DM患者，患者完全了解LRYGB及LSG的優(yōu)缺點，根據(jù)患者愿望分為LRYGB組與LSG組。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)BMI≥27.5;(2)腹圍男≥90 cm，女≥85 cm;(3)糖尿病史＜15年;(4)餐后2 h血C肽＞2倍空腹C肽;(5)餐后2 h血胰島素＞3倍空腹血胰島素;(6)除外內(nèi)分泌原因?qū)е碌姆逝?(7)患者無心理疾病或心理疾病得到有效控制;(8)18～65歲;(9)主要器官功能無嚴(yán)重異常，能耐受手術(shù)?；颊呒韧?暈動癥史、PONV史、吸煙史)及主要合并癥記錄到一般資料中，排除有減肥手術(shù)史、術(shù)前 24 h曾服用止吐藥物、極重度肥胖(BMI≥50 kg/m2)及有心理障礙的患者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會研究通過并獲得患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 LRYGB:將胃切成近端的小胃囊30 ml及遠(yuǎn)端的殘胃兩部分，距Treitz韌帶100 cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸與近端小胃囊吻合，近端空腸與胃－空腸吻合口遠(yuǎn)端100 cm處行端側(cè)吻合，食物不再經(jīng)過遠(yuǎn)端殘胃、十二指腸及部分空腸而是直接經(jīng)小胃囊流入遠(yuǎn)端空腸。LSG:用超聲刀距幽門上3～5 cm至His角緊靠胃壁處切斷胃短血管。經(jīng)口置入40 F食管擴張器，直至遠(yuǎn)端胃竇，以規(guī)范袖狀胃的大小。直線切割吻合器距幽門上3～5 cm處沿食管擴張器連續(xù)擊發(fā)切除大彎側(cè)胃，形成容積小于150 ml的管狀新胃。術(shù)日，禁止麻醉前給藥或預(yù)防性予以止吐藥。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)全麻誘導(dǎo)劑硫噴妥鈉 4 ～5 mg/kg，羅庫溴銨 0.6 ～0.8 mg/kg，阿芬太尼0.25 mg，在50%濃度氧氣下維持七氟醚吸入濃度為2.0% ～2.5%。整個手術(shù)過程中機械控制氧氣/空氣混合通氣(間歇給氧［FiO2］=0.6)，利用麻醉劑/汞柱呼吸分析儀調(diào)整保持呼氣末 CO2分壓在35～40 mmHg。術(shù)畢靜注0.002 mg/kg格隆溴銨、0.03 mg/kg 吡啶斯的明，以拮抗肌肉松弛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉后24 h內(nèi)(0～1 h在麻醉后監(jiān)護室，1～6 h及6～24 h在普通病房)PONV(惡心、干嘔或嘔吐)情況。由受過專門訓(xùn)練但對本研究不知情的護理人員對患者進行跟蹤記錄。

惡心指一種主觀的伴有嘔吐意識的不愉快的感覺。干嘔指呼吸肌節(jié)律性收縮痙攣而無胃內(nèi)容物排出。嘔吐指經(jīng)嘴強烈排出胃內(nèi)容物。嘔吐情況記錄為有或無，干嘔被歸為嘔吐。使用11分口頭分級評定量表評定惡心的嚴(yán)重程度，0分表示無惡心，10分表示最嚴(yán)重的惡心。干嘔/嘔吐的嚴(yán)重程度分為3個級別:1級=1次嘔吐，2級=2次嘔吐，3級=超過3次嘔吐。記錄每次評估期間的最高得分。惡心＞7分或干嘔/嘔吐定義為嚴(yán)重嘔吐。每個時期末，對疼痛嚴(yán)重程度及患者滿意度進行評估。術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度用11分口頭模擬疼痛評分(VAS 0-10)表示，0分為無痛苦，10分為可以想象的最劇烈的疼痛?？傮w滿意度使用口頭評定量表表示，0分為完全滿意，3分為完全不滿意，＜1分定義為“滿意”。在患者需要或醫(yī)生的建議下可靜注10 mg胃復(fù)安。如果患者持續(xù)性VAS疼痛＞5分，可靜注30 mg酮咯酸氨丁三醇。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 通過SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，適用于Windows版本17.0。兩組間的數(shù)據(jù)根據(jù)情況選用χ2檢驗、Fisher精確檢驗、獨立樣本t檢驗、線線關(guān)聯(lián)測試進行比較。所得值通過(±s)或百分比(%)表達。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料(年齡、性別及體重等)的比較見表1。結(jié)果顯示，術(shù)后0～6 h，兩組患者PONV及疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后6～24 h，LRYGB 組患者 PONV 發(fā)生率 (18.3 vs.44.0%)、嚴(yán)重嘔吐發(fā)生率(10.0%vs.28.0%)及平均疼痛評分［(2.7 ±1.6)vs.(3.6 ±1.9)］明顯低于LSG組?？傮w而言，LRYGB組患者PONV發(fā)生率(43.3%vs.72.0%)、嚴(yán)重嘔吐發(fā)生率(20.0%vs.44.0%)明顯低于 LSG組。LRYGB組患者 6 h(55.0%vs.28.0%)及 24 h(83.3%vs.60.0%)麻醉后滿意度明顯高于LSG組。見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)(m/kg)體重指數(shù) 麻醉時間(t/min)體重)］LRYGB 組 38.7 ±7.4 20 40 99.7 ±13.2 32.2 ±2.8 150.3 ±35.9 125.1 ±30.1 18(30.0)男 女手術(shù)時間(t/min)暈車史［n(%LSG 組 42.85 ±8.3* 8 17 100.9 ±14.7 33.6 ±4.2 122.1 ±26.8* 98.4 ±25.5* 8(32.0)

續(xù)表1

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較［n(%)］

續(xù)表2

續(xù)表2

3 討論

減肥手術(shù)被認(rèn)為是治療病態(tài)肥胖的有效方法［9］。目前LRYGB被認(rèn)為是治療病態(tài)肥胖的金標(biāo)準(zhǔn)，1994年由 Wittgrove等首次報道［10］。此手術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)曲線且病死率較高［11］。LSG首先由Hess等［12］于1988年提出，最初用于極重度肥胖患者的第一階段手術(shù)。因極重度肥胖患者手術(shù)風(fēng)險較高，因此對于極重度肥胖患者實施兩個階段手術(shù)。第一階段行LSG，待術(shù)后BMI下降后再行胃旁路術(shù)或膽胰曠置術(shù)［13］。但 Johnston 等［14］于 1993 年提出LSG作為一個獨立的術(shù)式。由于LSG技術(shù)難度較低、短期預(yù)后滿意，獲得了良好的認(rèn)可［15］。

肥胖合并2型糖尿病的患者，內(nèi)科治療在控制血糖波動及防治并發(fā)癥方面效果欠佳，因此減肥手術(shù)成為治療肥胖合并2型糖尿病的新選擇。我院自2010年開始開展LRYGB，其特點在于:(1)保留約30 ml的小胃囊，以限制胃儲存食物，降低了胰島細(xì)胞的負(fù)荷;(2)胃底、十二指腸及近端空腸被隔絕，使食欲降低，改善胰島素抵抗(前腸學(xué)說);(3)食物提前進入遠(yuǎn)端回腸，上調(diào)腸道激素水平，改善了胰島功能(后腸學(xué)說)［16-17］。

成人任何手術(shù)后都會有20%～30%的幾率發(fā)生惡心嘔吐。腹腔鏡手術(shù)由于受氣腹影響，PONV的發(fā)生率較高，可達53% ～72%［18-19］。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率在女性、非吸煙人群、有PONV史或暈動癥史及應(yīng)用止吐藥物的患者中最高［20-22］。PONV可能延遲飲食的恢復(fù)、患者的出院，并增加經(jīng)濟費用［23］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h內(nèi)與LSG相比，LRYGB 降低了 PONV(43.3%vs.72.0%)及嚴(yán)重嘔吐(20.0%vs.44.0%)的發(fā)生率。

PONV的發(fā)生是由多原因引起的，包括對手術(shù)的生理應(yīng)激、麻醉藥與鎮(zhèn)痛劑的反應(yīng)，以及解剖學(xué)變異［24-25］。本研究對比分析了兩組患者的性別、體重、體重指數(shù)及暈車史、PONV史、吸煙史等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。LRYGB組術(shù)后6～24 h的平均疼痛分?jǐn)?shù)低于LSG組，6～24 h的PONV發(fā)生率、止吐藥物的使用及嚴(yán)重嘔吐率均降低?；谶@些結(jié)果，疼痛通常是引起PONV的原因，術(shù)后減少腹部切口的疼痛不適，可能會降低LRYGB組PONV的發(fā)生率。Koivuranta等認(rèn)為，手術(shù)時間延長是惡心嘔吐風(fēng)險增加的一個重要原因。本研究中，盡管LRYGB組手術(shù)時間較LSG組略高，但LRYGB組PONV發(fā)生率低于LSG組。其他因素，如術(shù)后6～24 h低的平均疼痛分?jǐn)?shù)、LRYGB操作時對胃腸的牽拉減少，均可降低PONV的發(fā)生率。LRYGB改變了胃腸道原有的生理結(jié)構(gòu)通路，膽汁、胰液通過膽胰臂直接進入共同通路，對胃腸吻合口的刺激減少，因而出現(xiàn)胃食管反流的幾率較小;相反，LSG吻合口下端的膽汁、胰液可因胃食管反流的刺激引起惡心嘔吐，成為PONV發(fā)生率較高的重要原因。另一方面，LRYGB時增加的麻醉/手術(shù)時間及低齡均可導(dǎo)致PONV發(fā)生率較高?？傮w而言，本研究結(jié)果顯示術(shù)后0～24 h尤其6～24 h，LRYGB組PONV發(fā)生率低于LSG組。

總之，與LSG相比，LRYGB可降低術(shù)后0～24 h內(nèi)PONV的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，潛在地降低了止吐藥的使用及住院花費。因此，我們需要更多的隨機預(yù)期試驗制定更加標(biāo)準(zhǔn)的方法降低PONV。同時，尚需更多的隨機前瞻性對照研究，以評估LRYGB與LSG治療肥胖合并T2DM術(shù)后PONV的差異。

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