靳俊峰，郭瑞珍，歐小波，阮 媛，吳秀香 (遵義醫(yī)學(xué)院珠海校區(qū)病理與病理生理學(xué)教研室， 珠海 519041)

PBL(problem-based learning)教學(xué)是“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法，是在國(guó)際上得到廣泛推崇和流行的一種教學(xué)模式。隨著我國(guó)高等教育地飛速發(fā)展，為了更好地適應(yīng)時(shí)代要求，PBL教學(xué)法作為一種先進(jìn)的、現(xiàn)代的教育模式和教學(xué)理念，在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中也得到廣泛應(yīng)用。病理學(xué)作為一門形態(tài)科學(xué)，在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育體系中占據(jù)非常重要的地位，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，課程特點(diǎn)、教學(xué)內(nèi)容等多方面的因素，決定了病理學(xué)是非常適宜于開展以病人為中心、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)。2007年我們?cè)诓±韺W(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中引入了PBL教學(xué)法，并進(jìn)行了一系列有益的嘗試和探索，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。

1 實(shí)施的流程

1.1 對(duì)象和內(nèi)容 對(duì)象:2006－2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)等專業(yè)的五年制本科生。內(nèi)容:心血管系統(tǒng)疾病，1次實(shí)驗(yàn)課4個(gè)學(xué)時(shí)。病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課按照我校教學(xué)大綱要求，共計(jì)12次課48學(xué)時(shí)。

1.2 實(shí)施的過(guò)程 時(shí)間安排:提前1個(gè)月左右布置教學(xué)病例。分組:每組12－15人。查閱資料:利用各種途徑，比如圖書館、數(shù)據(jù)庫(kù)、互聯(lián)網(wǎng)等，針對(duì)該病例查閱相關(guān)材料。分組討論:在小組長(zhǎng)地召集和主持下，各小組自行召開小組討論會(huì)，對(duì)病例進(jìn)行討論，并針對(duì)提出的問(wèn)題做出共同的結(jié)論。制作PPT:各小組根據(jù)討論結(jié)果制作PPT。課堂匯報(bào)和答辯:各小組推選出課堂匯報(bào)PPT的同學(xué)進(jìn)行匯報(bào)和答辯，匯報(bào)完畢后，別的小組同學(xué)對(duì)其提出質(zhì)疑，匯報(bào)人進(jìn)行答辯，本小組同學(xué)可以補(bǔ)充。教師總結(jié):老師針對(duì)PPT匯報(bào)和答辯情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，最后對(duì)討論病例做出小結(jié)。

2 我們認(rèn)為成功的PBL教學(xué)所需的三個(gè)方面

我們發(fā)現(xiàn)，通過(guò)PBL教學(xué)提升了學(xué)生的綜合素質(zhì)，提高了學(xué)生的各種能力，為將來(lái)成為一名合格的醫(yī)生，奠定了良好的基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力等能力地提升還為終身學(xué)習(xí)的理念，夯實(shí)了能力的根基。當(dāng)然，崇高的職業(yè)道德和良好的人際溝通表達(dá)能力，以及豐富的人文和社科知識(shí)，也是一名優(yōu)秀醫(yī)生必不可少的條件。

通過(guò)實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，成功的PBL教學(xué)，必須采取必要的措施來(lái)加以保證，我們認(rèn)為以下三個(gè)方面是必不可少的。

2.1 時(shí)間的保證 一次成功的PBL教學(xué)課，必須給學(xué)生預(yù)留充足的時(shí)間，以保證在繁重的課業(yè)之余，有時(shí)間有精力完成PBL教學(xué)內(nèi)容的消化吸收;保證有足夠的時(shí)間用于查閱資料，可能是圖書館、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫(kù)等各種途徑，搜集資料、分析資料，歸納總結(jié)出自己的觀點(diǎn)和看法;保證有足夠的時(shí)間用于小組地討論，通過(guò)同學(xué)間地爭(zhēng)論、辯論，碰撞出思想的火花，去異求同;還必須留出時(shí)間來(lái)制作PPT，通過(guò)文字、圖片、動(dòng)畫、聲音等多種形式，表達(dá)自己的觀點(diǎn)和看法［1］。

2.2 必要地督促 由于在進(jìn)行PBL教學(xué)之前一個(gè)月就布置了教學(xué)病例，時(shí)間較長(zhǎng)，因此很多學(xué)生就存在麻痹思想，總認(rèn)為時(shí)間還多得很，有足夠的時(shí)間來(lái)完成任務(wù)。老師就需要在實(shí)驗(yàn)課或者理論課上，經(jīng)常性地詢問(wèn)各小組的進(jìn)展情況，PBL教學(xué)內(nèi)容完成到何種程度，遇到什么困難，需不需要老師地幫助。通過(guò)不斷地督促，讓學(xué)生及時(shí)圓滿地完成教學(xué)任務(wù)。

2.3 評(píng)價(jià)地激勵(lì) 教師是PBL教學(xué)的引導(dǎo)者、觀察者，如何評(píng)價(jià)一組學(xué)生的PBL教學(xué)病例完成得是否令人滿意，通過(guò)PBL教學(xué)課堂就完美地呈現(xiàn)在老師和每位同學(xué)的面前，各小組同學(xué)的課堂表現(xiàn)，大家有目共睹。通過(guò)任課教師的客觀點(diǎn)評(píng)和評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)先進(jìn)的小組和同學(xué)，鞭策表現(xiàn)不佳的小組和同學(xué)。老師點(diǎn)評(píng)正確和成功之處，指出錯(cuò)誤和失敗的方面，最后，對(duì)該小組的同學(xué)做出成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)。否則，就無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，認(rèn)為表現(xiàn)好壞一個(gè)樣，達(dá)不到教學(xué)的目的。具體的措施就是表現(xiàn)優(yōu)秀的小組和同學(xué)在實(shí)驗(yàn)課總評(píng)時(shí)適當(dāng)給予加分，表現(xiàn)不佳的小組和同學(xué)也要適當(dāng)?shù)乜鄯?。可能以“分?jǐn)?shù)為導(dǎo)向論”很多人對(duì)這種做法有不同的觀點(diǎn)和看法，但是我們認(rèn)為該方法是目前最有效和可行的。

3 PBL教學(xué)過(guò)程中取得的經(jīng)驗(yàn)及發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和教訓(xùn)

3.1 學(xué)生方面

3.1.1 教學(xué)模式的不適應(yīng) 由于傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以教師為中心的灌輸式、填鴨式教學(xué)方式，學(xué)生從小學(xué)、中學(xué)到大學(xué)，已經(jīng)習(xí)慣了這種教學(xué)模式?，F(xiàn)在要轉(zhuǎn)換為以學(xué)生為中心的PBL教學(xué)模式，很多學(xué)生表現(xiàn)出不適應(yīng)，不知道該怎么辦，從何處入手，采用什么方法可以尋找到所需資料，等等諸如此類的問(wèn)題。針對(duì)以上種種現(xiàn)象恰恰就是PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)所在，通過(guò)PBL教學(xué)，逐步訓(xùn)練學(xué)生懂得如何查文獻(xiàn)，如何檢索出有用的信息，如何利用信息，并把自己的觀點(diǎn)和看法完美地展現(xiàn)給小組的同學(xué)，讓別人能夠接受和認(rèn)同自己，求同存異，達(dá)成共識(shí)，最后呈現(xiàn)于課堂之上。當(dāng)然，很多同學(xué)是初次接觸該教學(xué)模式，有些地方的效果不盡如人意。但是，獨(dú)立思考的種子已經(jīng)播撒到學(xué)生的心靈，相信隨著時(shí)間的流逝，它會(huì)生根發(fā)芽，茁壯成長(zhǎng)，最終長(zhǎng)成一棵參天大樹。

3.1.2 思維模式的不適應(yīng) 學(xué)生剛剛從人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、免疫學(xué)等正常人體的觀察研究，突然過(guò)渡到對(duì)病理狀態(tài)下的人體研究，很多學(xué)生的思維觀念還沒(méi)有轉(zhuǎn)換過(guò)來(lái)，還停留于正常的人體狀態(tài)。由正常人體到病變?nèi)梭w地轉(zhuǎn)換，當(dāng)然需要一個(gè)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程也是一個(gè)由正常人體思維模式到臨床思維模式逐漸建立的過(guò)程，病理學(xué)PBL教學(xué)為臨床思維的建立提供了很好的方法，也為后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。通過(guò)以問(wèn)題為導(dǎo)向，以病例為導(dǎo)向，以病人為導(dǎo)向進(jìn)行逐步引導(dǎo)，有目的有步驟地將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為一名合格的醫(yī)生，病理學(xué)的PBL教學(xué)可能僅僅是邁出了第一步。

3.1.3 表達(dá)方式的不適應(yīng) 傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，以教師的講授為主，學(xué)生僅僅在老師提問(wèn)的情況下，表達(dá)出自己的觀點(diǎn)和看法;PBL教學(xué)要求學(xué)生獨(dú)立地表達(dá)自己對(duì)病例材料的分析意見，并且要能夠講清楚說(shuō)明白，被其他同學(xué)所接受和認(rèn)可，這個(gè)過(guò)程也有力地鍛煉了學(xué)生的邏輯思維能力、口頭表達(dá)能力、臨場(chǎng)應(yīng)變能力等。我們發(fā)現(xiàn)有些班級(jí)的學(xué)生準(zhǔn)備不足，從PPT匯報(bào)和答辯過(guò)程中即可發(fā)現(xiàn)。由于大多數(shù)學(xué)生已經(jīng)適應(yīng)了灌輸式的教學(xué)方式，對(duì)以學(xué)生表達(dá)為主的方式明顯不適應(yīng)，不敢發(fā)言、不愿發(fā)言，缺乏表現(xiàn)自己的勇氣，班級(jí)學(xué)生干部相對(duì)表現(xiàn)好一些，因?yàn)樗麄冃枰獏⒓影喔刹康母?jìng)選，能夠得到更多的鍛煉機(jī)會(huì)。相信給學(xué)生更多的自信和機(jī)會(huì)，能夠讓絕大多數(shù)同學(xué)更進(jìn)一步。

3.2 教學(xué)病例的選擇 PBL教學(xué)過(guò)程中，病例材料在整個(gè)教學(xué)體系中占有非常重要的地位，優(yōu)秀的PBL教學(xué)病例，可以起到事半功倍的效果。因此，選擇一個(gè)恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)材料就顯得至關(guān)重要。通過(guò)幾年地教學(xué)探索，發(fā)現(xiàn)一個(gè)成功的PBL教學(xué)病例要符合典型、真實(shí)、確切等諸多要求，才可以選用。

PBL教學(xué)材料必須是典型的，因?yàn)檎n本教材就是依據(jù)典型病例的歸納總結(jié)，只有典型的病例其臨床表現(xiàn)、病變特點(diǎn)才能與課本相互印證，非典型病例對(duì)剛剛接觸病理學(xué)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，難度較大，僅適用于學(xué)有余力的少部分學(xué)生。PBL教學(xué)病例必須是真實(shí)的，只有真實(shí)才能反映出病人病情的發(fā)展變化，才能真正與臨床相聯(lián)系，才能更好地適應(yīng)臨床課程學(xué)習(xí)，為今后走向臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)材料必須是確切的，有明確診斷的病例，一般都要求有尸體解剖，不能是似是而非的病例，通過(guò)尸體解剖，明確臨床診斷是否正確。治療手段可以是多樣的，在疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，可能不同的醫(yī)生采用不同的治療措施，但是治療原則是相同的。最后得出的診斷必須明確、唯一，不能含糊不清。當(dāng)然，這是我們經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐所吸收的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

PBL教學(xué)病例的更換問(wèn)題，一般每年的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)我們僅安排一次PBL教學(xué)實(shí)驗(yàn)課，大約在12次實(shí)驗(yàn)課中占8.3%，這樣就面臨選擇病例的問(wèn)題，患者是以何種系統(tǒng)的疾病發(fā)展為主線，進(jìn)而導(dǎo)致病人死亡。我教研室一般選擇心血管系統(tǒng)的病例，因?yàn)樾难芟到y(tǒng)疾病是現(xiàn)代社會(huì)的常見病、多發(fā)病，對(duì)我國(guó)人民的健康威脅很大，在各個(gè)系統(tǒng)疾病中占有非常重要的地位。但是也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，比如學(xué)生的抄襲現(xiàn)象、病例缺乏新意等，我們思考是否每年、每次的PBL教學(xué)都需要全新的心血管系統(tǒng)的病例，或者每年更換一個(gè)系統(tǒng)的病例，或者每個(gè)班更換一個(gè)不同的病例。面臨的種種問(wèn)題也是我們深入思考和實(shí)踐的過(guò)程。

3.3 教師方面

3.3.1 教師的作用 我們首先面對(duì)的一個(gè)重要問(wèn)題就是:PBL教學(xué)過(guò)程中教師是不是可有可無(wú)呢?通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，教師在PBL教學(xué)中的作用更強(qiáng)了，教師不再是一個(gè)知識(shí)的傳授者，而是學(xué)生發(fā)現(xiàn)知識(shí)、探索知識(shí)的指導(dǎo)者、引導(dǎo)者、評(píng)價(jià)者［2］。如果沒(méi)有教師地指導(dǎo)、引導(dǎo)，可能學(xué)生地探索過(guò)程是雜亂的，無(wú)方向性的，在老師的啟發(fā)誘導(dǎo)下，學(xué)生有目的、有意識(shí)地專注于特定的方向，更有利于教學(xué)地實(shí)施。教師還是一個(gè)評(píng)價(jià)者，評(píng)價(jià)學(xué)生的各方面表現(xiàn)。但如何更好地引導(dǎo)、評(píng)價(jià)學(xué)生，是每位任課教師面臨的一個(gè)難題。

3.3.2 教師的培訓(xùn) 由以“教師為中心”向“以學(xué)生為中心”的教學(xué)模式地轉(zhuǎn)換，不僅僅是學(xué)生地不適應(yīng)，很多教師也不適應(yīng)，不知道如何更好地引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生，那么快速提高教師的PBL教學(xué)能力就是一項(xiàng)迫切的任務(wù)，也是提高教學(xué)質(zhì)量地迫切要求。我們認(rèn)為可以通過(guò)任課教師到國(guó)內(nèi)外高校的短期進(jìn)修、培訓(xùn)等方式，迅速提高教師的PBL教學(xué)能力［3］，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量。

3.3．3 對(duì)教師的要求更高 傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以學(xué)科為界限，而PBL教學(xué)模式卻打破各學(xué)科之間的界限，通過(guò)病例促進(jìn)各學(xué)科間的融合和知識(shí)的相互滲透，從縱向上培養(yǎng)學(xué)生的各方面能力，進(jìn)一步促進(jìn)臨床課程的學(xué)習(xí)［4］。以正常人體為基礎(chǔ)，以系統(tǒng)和器官為軸線，將細(xì)胞生物學(xué)、解剖學(xué)、組織和胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)、人體寄生蟲學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等諸多學(xué)科有機(jī)的構(gòu)成一個(gè)整體，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)教學(xué)理念和教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革的更加深化。PBL教學(xué)必然要求教師的水平相應(yīng)提高［5］，不僅僅要熟悉病理學(xué)，還要對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科有更好的理解和掌握。各學(xué)科地融會(huì)貫通，可能是每個(gè)任課教師要應(yīng)對(duì)的一個(gè)挑戰(zhàn)。

4 展望和建議

PBL教學(xué)模式是符合現(xiàn)代教育理念的一種教學(xué)模式，有利于學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新精神、創(chuàng)新思維等創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，而創(chuàng)新是科學(xué)發(fā)展的動(dòng)力，是人類進(jìn)步的基石。PBL教學(xué)模式正是將創(chuàng)新融入了其中，潛移默化中改變了、影響了學(xué)生的成長(zhǎng)過(guò)程。將PBL教學(xué)模式更加廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各學(xué)科的教學(xué)中，也必將成為醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。

對(duì)于PBL教學(xué)模式中遇到的一些具體問(wèn)題，我們認(rèn)為是發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)必然現(xiàn)象，相信隨著PBL教學(xué)模式地繼續(xù)深化發(fā)展，必將會(huì)得以解決。PBL教學(xué)中教師作為學(xué)生的引路人，強(qiáng)化教師地培訓(xùn)，特別是對(duì)PBL教學(xué)模式的培訓(xùn)工作刻不容緩，通過(guò)到國(guó)內(nèi)外進(jìn)修，短訓(xùn)班等形式，可以開闊教師的視野，有效地提高PBL教學(xué)能力，而教師的迅速成長(zhǎng)進(jìn)步，也必將隨之提高PBL教學(xué)質(zhì)量。通過(guò)PBL教學(xué)還培養(yǎng)了學(xué)生的興趣，讓學(xué)生接觸到不同的疾病，逐步熟悉臨床的思維模式，為后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)奠定了良好的基礎(chǔ)。隨著PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)各學(xué)科地廣泛開展應(yīng)用，必將在醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格的、有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的醫(yī)生的道路上發(fā)揮巨大作用。

［1］ 吳曉嵐．PBL聯(lián)合多媒體技術(shù)在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(5):582－584．

［2］ 俞穎，李曉，黃麗麗，等．淺談PBL教學(xué)模式下教師的重要性［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2013，20(1):116 －118．

［3］ 周鐵軍，楊成萬(wàn)，李世寧．將PBL教學(xué)模式運(yùn)用到病理學(xué)集體備課的探討［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12(12):1145－1147．

［4］ 姜春明，王竹穎．PBL教學(xué)中教師的角色和作用［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(11):1348 －1350．

［5］ 史永華，美力班·吐爾遜．PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)在口腔組織病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2013，15(5):513 －514．