呂翠平，江小華，田艷霞，高俊玲 (河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院組織學(xué)與胚胎學(xué)系， 唐山 063000; 通訊作者)

理解發(fā)生于參與者之間，而不是含在這個(gè)或那個(gè)人中。知識(shí)不在認(rèn)知者的腦中獨(dú)立構(gòu)建，而是在真正的交互過(guò)程中被創(chuàng)造。學(xué)習(xí)和理解是對(duì)連續(xù)圍繞的環(huán)境的適應(yīng)性反應(yīng)［1］。

1 整合課程教學(xué)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革趨勢(shì)

在面對(duì)病例，問(wèn)題的時(shí)候，要求跨學(xué)科的知識(shí)和技能。在教學(xué)方法中整合學(xué)科知識(shí)益于學(xué)生融通各科知識(shí)。20世紀(jì)晚期，醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃者提倡合并課程，美國(guó)許多醫(yī)學(xué)院校實(shí)行了以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程教學(xué)改革，對(duì)世界醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，國(guó)內(nèi)從21世紀(jì)初相繼開(kāi)始探索醫(yī)學(xué)整合課程改革［2］。

2009年召開(kāi)的首屆醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇，以“醫(yī)學(xué)整合”為主題;同年，召開(kāi)的國(guó)際醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)高峰論壇上，重點(diǎn)探討了系統(tǒng)整合教學(xué)改革和PBL教學(xué)，提出醫(yī)學(xué)教育要適應(yīng)醫(yī)學(xué)整合趨勢(shì)，對(duì)傳統(tǒng)學(xué)科知識(shí)進(jìn)行整合的要求［2］。2011年的全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議，明確提出了“改革教學(xué)內(nèi)容與課程體系，推進(jìn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程的整合”［2］。整合課程教學(xué)已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革趨勢(shì)，醫(yī)學(xué)教育中一般有水平和垂直兩種整合方法。水平方法是多種學(xué)科在自己內(nèi)部整合或者一年內(nèi)的學(xué)科整合，如解剖學(xué)與組織學(xué)整合。垂直整合是不同時(shí)期課程的整合，如早期引入臨床技能，基礎(chǔ)和臨床并肩發(fā)展。

2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)科以解剖學(xué)，組織學(xué)和病理學(xué)為核心學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生涯的基礎(chǔ)。對(duì)解剖學(xué)關(guān)注不夠，不可避免的產(chǎn)生不合格的臨床醫(yī)師，留給患者可怕的后果。在過(guò)去10年，醫(yī)學(xué)教育發(fā)生了深遠(yuǎn)的變化，從以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)轉(zhuǎn)向以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)?；A(chǔ)形態(tài)學(xué)科遭遇了這種教育轉(zhuǎn)變。挑戰(zhàn)在于，引入何種有效的教學(xué)方法，將這些學(xué)科轉(zhuǎn)化為以學(xué)生為中心的整合課程。在醫(yī)學(xué)早期研究解剖尸體，為橫向(解剖和組織)以及縱向(病理)整合課程提供了良好素材和契機(jī)。

2．1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)科的傳統(tǒng)教學(xué) 傳統(tǒng)上，本科醫(yī)學(xué)教育分為基礎(chǔ)課和臨床教育兩個(gè)階段，其中基礎(chǔ)課為前兩年半。教學(xué)活動(dòng)主要包括理論課講授和實(shí)驗(yàn)課。系統(tǒng)解剖學(xué)和組織學(xué)為第2學(xué)期，局部解剖和病理學(xué)為第5學(xué)期。解剖學(xué)和組織學(xué)關(guān)注于學(xué)生對(duì)正常解剖和組織基本結(jié)構(gòu)的獲得。與臨床相關(guān)的一些科學(xué)問(wèn)題幾乎不涉及或者一帶而過(guò)，基本不考慮促進(jìn)稍高水平的臨床前學(xué)習(xí)，學(xué)生不理解這些課程對(duì)于臨床課程學(xué)習(xí)，對(duì)于醫(yī)學(xué)生涯的重要性。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)科之間內(nèi)容密切相關(guān)，學(xué)科獨(dú)立，中間間隔2個(gè)學(xué)期，知識(shí)難免遺忘，難以融合。由于教學(xué)銜接的需要，導(dǎo)致部分教學(xué)內(nèi)容重復(fù)，學(xué)生由于“老生常談”而缺乏興趣。沿用赫爾巴特提出的“傳統(tǒng)教學(xué)法”，以教師為中心，以書(shū)本理論為中心，以課堂為中心，以間接經(jīng)驗(yàn)為中心，以期達(dá)到學(xué)生“基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)”的目的［3］。學(xué)生由于被動(dòng)學(xué)習(xí)，死背書(shū)而缺乏興趣。

2．2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)整合教學(xué)設(shè)計(jì) 本設(shè)計(jì)嘗試以醫(yī)學(xué)教學(xué)整合來(lái)組織基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)各學(xué)科的教學(xué)，尤其是解剖、組織和病理三門(mén)主要課程。這是一種理想的、假設(shè)的教學(xué)藍(lán)圖，目的是克服傳統(tǒng)教學(xué)方法的缺點(diǎn)，使基礎(chǔ)階段的學(xué)生敏感于臨床問(wèn)題的診斷與處理，培養(yǎng)其整合基礎(chǔ)和臨床課程的能力。展示發(fā)展中的“以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程”的早期階段和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)整合教學(xué)中自主學(xué)習(xí)的途徑。以心臟教學(xué)為例，展示基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)整合教學(xué)課程設(shè)計(jì)。

2．2．1 教學(xué)準(zhǔn)備 從解剖和病理實(shí)驗(yàn)室收集尸體心臟。選擇體積，硬度和顏色等表面異常的，或看起來(lái)心外膜、心肌膜、心瓣膜或相連血管異常的心臟。選擇可疑病理區(qū)域重新固定，石蠟切片，HE染色。當(dāng)然，正常心臟做同樣處理。

2．2．2 前奏 首先，由教師用2－3次講座為學(xué)生講解正常心臟的解剖和組織結(jié)構(gòu)。然后將學(xué)生分成小組，每組20人，每組分配一位指導(dǎo)教師。指導(dǎo)教師由解剖學(xué)或組織學(xué)教師擔(dān)任。指導(dǎo)教師采用“學(xué)生自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)”原則，通過(guò)三個(gè)階段輔導(dǎo)學(xué)生。

2．2．3 主體 第一階段，給出學(xué)生相關(guān)病理診斷的病例，開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室。通過(guò)一些臨床講座為學(xué)生介紹一些臨床問(wèn)題，給出病例，如心包炎，心肌炎，心內(nèi)膜炎(贅生物)，心臟肥大等。和學(xué)生討論共同確定和病例相關(guān)的各學(xué)科學(xué)習(xí)目標(biāo)，如解剖目標(biāo)，組織目標(biāo)，病理目標(biāo)和相關(guān)臨床陳述。在這個(gè)階段，每位學(xué)生均要在實(shí)驗(yàn)課開(kāi)放時(shí)間去解剖和組織學(xué)實(shí)驗(yàn)室，在教師監(jiān)督下，操作、觀(guān)察大體心臟及同一標(biāo)本的常規(guī)染色切片。觀(guān)察正常心臟的解剖和組織結(jié)構(gòu)的同時(shí)，對(duì)比觀(guān)察異常心臟的解剖和組織結(jié)構(gòu)，將正常和異常，宏觀(guān)和微觀(guān)整合起來(lái)。以心包炎為例:通過(guò)臨床講座了解心包炎這個(gè)術(shù)語(yǔ)用于病理和臨床課程來(lái)描述心臟外層的炎癥;觀(guān)察大體心臟標(biāo)本可見(jiàn)心包膜增厚粘連，粗糙的黃色纖維素沉積，像“涂黃油的面包”;觀(guān)察同一標(biāo)本的組織切片可見(jiàn)心外膜下纖維增厚，血管充血;要求學(xué)生學(xué)習(xí)理解相關(guān)的正常和異常的解剖、組織結(jié)構(gòu)，心包炎的臨床表現(xiàn);心包疾病病因多樣，要求學(xué)生尋找可能病因。

第二個(gè)階段，遵循“自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)”的原則，機(jī)會(huì)給予學(xué)生。學(xué)生自由主動(dòng)的去學(xué)習(xí)，去尋找引起病變的可能病因、相關(guān)癥狀和體征，完成第一階段師生共同確定的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

第三個(gè)階段，學(xué)生提交學(xué)習(xí)結(jié)果，共同討論，進(jìn)行報(bào)告。學(xué)生提交自主學(xué)習(xí)的結(jié)果，及相關(guān)理解。如心肌炎:臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱，胸痛，心動(dòng)過(guò)速和心律失常;組織切片上心肌膜內(nèi)以多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)為主的，是急性炎癥;以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的是慢性炎癥;有典型的Aschoff body形成的是風(fēng)濕熱。如心肌肥大一般和慢性高血壓或瓣膜狹窄有關(guān)。討論學(xué)習(xí)結(jié)果時(shí)，指導(dǎo)教師對(duì)一些與病例相關(guān)的知識(shí)，提出需認(rèn)知理解的問(wèn)題，以幫助學(xué)生理解，融合形態(tài)學(xué)知識(shí)和臨床表現(xiàn)。學(xué)生報(bào)告，每人20分鐘左右。展示他們對(duì)所研究病例相關(guān)知識(shí)的掌握、理解，指導(dǎo)教師提出建設(shè)性的反饋意見(jiàn)。

2．2．4 考核 學(xué)生成績(jī)由學(xué)生提交的學(xué)習(xí)結(jié)果、理論考試和實(shí)驗(yàn)考試組成。學(xué)生提交的學(xué)習(xí)結(jié)果占20%。理論考試包括論述題和選擇題，占40%。實(shí)驗(yàn)考試包括結(jié)構(gòu)辨認(rèn)，描述，病理診斷及依據(jù)，占40%。這些除有記憶要求外，還必須要求更高水平的認(rèn)知，理解，應(yīng)用和綜合。

2．3 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)整合教學(xué)設(shè)計(jì)的目的和意義

本設(shè)計(jì)提供一種“自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)”的應(yīng)用模型，通過(guò)一種整合的教學(xué)方法，以易化對(duì)解剖，組織，病理和相關(guān)臨床表現(xiàn)的理解。

不論國(guó)家和專(zhuān)業(yè)，解剖就是醫(yī)學(xué)教育的基石。目前，中國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院中，解剖操作和教學(xué)講座仍是解剖教學(xué)的唯一形式。解剖操作及標(biāo)本觀(guān)察為解剖知識(shí)，病理知識(shí)和臨床知識(shí)的整合，使學(xué)生早期接觸臨床訓(xùn)練提供了良好的機(jī)會(huì)。從尸體辨認(rèn)疾病，從疾病的結(jié)構(gòu)特征探求良好的闡釋?zhuān)佑|臨床，但是不能代替后期臨床課程的系統(tǒng)詳細(xì)學(xué)習(xí)［4］。接觸適當(dāng)?shù)恼辖虒W(xué)模式，學(xué)生認(rèn)識(shí)到解剖作為臨床基礎(chǔ)課的重要性，理解臨床知識(shí)的解剖基礎(chǔ)。從基礎(chǔ)學(xué)科的教室教學(xué)轉(zhuǎn)變到臨床前技能，學(xué)生會(huì)獲得醫(yī)生該什么樣的深刻印象，帶著良好感覺(jué)，準(zhǔn)備他們后期的臨床學(xué)習(xí)。通過(guò)以基礎(chǔ)形態(tài)學(xué)科整合(器官系統(tǒng)教學(xué))早期接觸臨床，可提高學(xué)生將來(lái)同患者互動(dòng)的責(zé)任心，信心。

除了吸引學(xué)生讀更多的臨床問(wèn)題以外，這個(gè)設(shè)計(jì)鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者成為好的觀(guān)察者，提高觀(guān)察解剖，組織和病理標(biāo)本的觀(guān)察能力，分析能力?！白晕抑笇?dǎo)學(xué)習(xí)”的方式可以早期培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，安排學(xué)習(xí)的能力和習(xí)慣。討論，報(bào)告，可以培養(yǎng)學(xué)生表達(dá)，交流的勇氣和能力，培養(yǎng)學(xué)生之間互相學(xué)習(xí)，團(tuán)隊(duì)合作的觀(guān)念，將學(xué)生由象牙塔逐步導(dǎo)向社會(huì)和工作。

總之，這個(gè)設(shè)計(jì)的任務(wù)不是提供病理表現(xiàn)以對(duì)比正常，而是提供伴隨更多知識(shí)整合的高質(zhì)量的教學(xué)設(shè)計(jì)。抓住學(xué)生的想象，發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)造性，發(fā)展臨床思維和技能，造就接受基礎(chǔ)學(xué)科和臨床技能整合訓(xùn)練的良好醫(yī)生。通過(guò)教學(xué)整合，可實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，課程從以學(xué)科為中心變?yōu)橐云鞴傧到y(tǒng)為中心，學(xué)生學(xué)習(xí)從被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，教學(xué)從以教師為中心變?yōu)橐詫W(xué)生為中心。

雖然，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)整合課程教學(xué)不能一步到位，完全實(shí)行，仍希望更好的利用可用的資源和方法，去設(shè)計(jì)整合課程，易化信息獲得，幫助學(xué)生形成概念而不是記憶，鼓勵(lì)學(xué)生將基礎(chǔ)學(xué)科概念和原則整合入將來(lái)的臨床實(shí)踐。提出此設(shè)計(jì)，是期望并分析其正面和負(fù)面的作用，然后采取行動(dòng)改善設(shè)計(jì)或弱化與提議相悖的因素。希望這一教學(xué)草圖，對(duì)糾結(jié)于以學(xué)科為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)基礎(chǔ)課程教學(xué)缺點(diǎn)的同行有益并試圖去改革。

［1］ Mennin S．Self-organisation，integration and curriculum in the complex world of medical education［J］．Med Educ，2010，44(1):20－30．

［2］ 孫鵬，黃繼東，柏楊，等．整合課程教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的歷程與展望［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012，(5):62 －63．

［3］ 呂立夏，李姣，邵志華，等．生命科學(xué)整合課程的實(shí)踐［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012，(4):79 －80．

［4］ Wood A，Struthers K，Whiten S，et al．Introducing gross pathology to undergraduate medical students in the dissecting room［J］．Anat Sci Educ，2010，3(2):97 －100．