曲彥明 (首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院，北京三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)， 北京 100093)

神經(jīng)外科是臨床醫(yī)學(xué)中風(fēng)險和難度最大的專業(yè)之一，致殘率和死亡率均較高，要求診療過程中有精準(zhǔn)的靶向性。20世紀(jì)80年代，世界神經(jīng)外科領(lǐng)域普及了顯微神經(jīng)外科技術(shù)。顯微神經(jīng)解剖知識是顯微神經(jīng)外科的基礎(chǔ)。北京三博腦科醫(yī)院于春江教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)在國內(nèi)率先建立顱底解剖實(shí)驗(yàn)室，開展顯微神經(jīng)解剖研究及教學(xué)工作［1］。結(jié)合多年參加臨床神經(jīng)外科醫(yī)師“顱腦顯微解剖及手術(shù)技巧研修班”培訓(xùn)工作的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將顯微神經(jīng)解剖教學(xué)學(xué)習(xí)過程中的體會總結(jié)如下。

1 顯微神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的重要性

臨床神經(jīng)外科醫(yī)師對顯微神經(jīng)解剖知識的運(yùn)用貫穿神經(jīng)外科診療的全過程。通過顯微神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)，深入了解顱腦解剖結(jié)構(gòu)，有利于提高手術(shù)的安全性，并可發(fā)現(xiàn)新的或改良現(xiàn)有手術(shù)入路，為顯微神經(jīng)外科理念的實(shí)踐提供保障。世界知名的顯微神經(jīng)外科解剖專家Rhoton教授曾說過:“我從沒間斷地做了40余年的顯微神經(jīng)外科解剖研究，掌握了腦的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，在手術(shù)顯微鏡下深入的顯微外科解剖成了我最大的專業(yè)幸事和提高患者生活質(zhì)量的回報;深入的顯微外科解剖研究是提高手術(shù)治療效果的力量和源泉?！庇纱丝梢?，顯微神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)對于神經(jīng)外科醫(yī)師培訓(xùn)工作的重要性。與大體解剖不同，我們在教學(xué)過程中，為學(xué)員提供顱腦標(biāo)本、顯微鏡和顯微手術(shù)器械，進(jìn)行鏡下解剖研究，使得肉眼觀察困難的微細(xì)結(jié)構(gòu)清晰可辨。同時，顯微神經(jīng)解剖培訓(xùn)不再是單純解剖知識的學(xué)習(xí)，而是熟悉顯微操作技巧、模擬常規(guī)手術(shù)入路操作、運(yùn)用解剖知識解決臨床實(shí)際問題的過程。通過培訓(xùn)讓神經(jīng)外科醫(yī)師樹立顯微外科技術(shù)與顯微解剖相結(jié)合的理念。作為指導(dǎo)教師，在與學(xué)員交流及備課過程中，不斷發(fā)現(xiàn)新問題，查閱相關(guān)資料，進(jìn)一步在臨床工作中予以驗(yàn)證，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。因此，神經(jīng)外科醫(yī)師不僅要有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床專業(yè)知識，還應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)解剖和手術(shù)技能的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，系統(tǒng)掌握顯微神經(jīng)解剖知識，以提高臨床診療技能。

2 建立層次概念

解剖的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，要牢記層次的概念，即在由淺入深的解剖操作過程中，每一層次具有的解剖結(jié)構(gòu)要清晰明確，顯微神經(jīng)解剖的培訓(xùn)學(xué)習(xí)應(yīng)秉持同樣的理念。神經(jīng)外科手術(shù)顯露范圍有限，要求術(shù)者在操作過程中熟悉局部解剖層次。學(xué)員在顱腦標(biāo)本上模擬進(jìn)行各種臨床手術(shù)入路的操作過程中，須對每一手術(shù)步驟所涉及的重要解剖結(jié)構(gòu)分層次一一顯露，并對容易誤損傷的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)解剖，對其有更準(zhǔn)確、直觀的認(rèn)識，從而為今后臨床手術(shù)操作奠定基礎(chǔ)。例如，后顱窩手術(shù)入路中椎動脈的保護(hù)，其關(guān)鍵是要了解并熟悉椎動脈走行的層次，椎動脈通常走行于寰椎上表面椎動脈溝內(nèi)，即在頭夾肌和頭半棘肌的深方，寰枕筋膜的淺層，只有明確其走行層次，在手術(shù)操作過程中才能辨認(rèn)清楚，避免對其誤損傷。與此相似，端腦內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)層次感的建立，將加深對其結(jié)構(gòu)位置關(guān)系的理解。如自島葉皮層由淺入深解剖，依次是最外囊、屏狀核、外囊、豆?fàn)詈?、?nèi)囊、丘腦，上述各結(jié)構(gòu)的層次關(guān)系，可作為手術(shù)操作的坐標(biāo)。因此，層次概念的建立將有利于顯微神經(jīng)解剖學(xué)習(xí)和神經(jīng)外科術(shù)中操作。

3 建立三維立體概念

2010 年美國神經(jīng)外科雜志介紹了兩位巴西國家級人物Niemeyer兄弟。Oscar Niemeyer是杰出的建筑設(shè)計師，Paulo Niemeyer是著名的神經(jīng)外科專家。兩兄弟之所以在不同領(lǐng)域均做出了非凡的貢獻(xiàn)，歸因于兩人都具有超強(qiáng)的空間構(gòu)筑能力［2］。由此可見，建立三維立體概念對于神經(jīng)外科醫(yī)師非常重要。顯微神經(jīng)解剖對空間感的要求尤其嚴(yán)格，將二維圖像在頭腦中建立起三維概念，將是神經(jīng)外科醫(yī)師綜合實(shí)力飛躍性提升的過程。

神經(jīng)影像是解剖與臨床的重要紐帶，其發(fā)展可促進(jìn)神經(jīng)外科醫(yī)師對顱腦三維立體概念的理解。20世紀(jì)80年代MRI問世，為顱腦解剖學(xué)習(xí)提供了非常好的載體，通過水平、矢狀及冠狀三個方位的掃描，間接構(gòu)建立體影像，較平面圖更加直觀、形象。其中彌散張量成像(DTI)，還可以顯示各神經(jīng)傳導(dǎo)纖維的三維空間結(jié)構(gòu)。在臨床閱片過程中，神經(jīng)外科醫(yī)師要注意培養(yǎng)將不同方位圖片構(gòu)建成立體影像的能力。數(shù)字減影腦血管成像(DSA)可以顯示顱腦血管的走行及分布，結(jié)合MRI影像可以加深對顱內(nèi)血管空間結(jié)構(gòu)的認(rèn)識和理解。此外，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)模擬CT和MRI的數(shù)字化影像，與實(shí)際神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)之間建立起動態(tài)的聯(lián)系，展示三維立體解剖結(jié)構(gòu)，使醫(yī)生能夠?qū)崟r了解病變在顱內(nèi)的空間位置以及與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。電腦軟件的開發(fā)，如通過3D多邊形建模重塑、虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)，可顯示顱腦的三維重建影像，對神經(jīng)外科醫(yī)師的理解和認(rèn)識起到極大的促進(jìn)作用［3］。

在神經(jīng)影像學(xué)輔助的基礎(chǔ)上，最有效的學(xué)習(xí)方式是顯微鏡下的顱腦解剖操作。通過認(rèn)真的觀察、體會，比較各結(jié)構(gòu)間的位置關(guān)系，在術(shù)者頭腦中建立具體解剖結(jié)構(gòu)的空間定位，將對神經(jīng)外科醫(yī)師手術(shù)操作起到至關(guān)重要的作用。三維立體概念的瓶頸，需要神經(jīng)外科醫(yī)師付出時間和汗水去突破。

4 傳承傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法

4.1 重視繪圖 伴隨多媒體教學(xué)的發(fā)展，黑板繪圖可能正在淡出其傳統(tǒng)的重要地位。對于神經(jīng)解剖的記憶，繪圖是一種很好的方式，尤其線條圖具有明顯優(yōu)勢:方便自如、一目了然、突出重點(diǎn)、利于記憶［4］。如構(gòu)成椎動脈三角的四塊小肌肉，通過對其起止點(diǎn)的線條圖即可形象表明三角的組成及各結(jié)構(gòu)的關(guān)系。神經(jīng)外科醫(yī)師能通過記憶準(zhǔn)確繪圖，則表明已充分理解并牢記相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

4.2 簡單、精煉的概括 對神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的精煉總結(jié)，如節(jié)奏鮮明、朗朗上口的歌訣，容易增進(jìn)記憶，收到事半功倍的效果。如“頸腰兩膨大，終止腰1下，表面6縱溝，錐絲馬尾巴”，概括了脊髓的大體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

4.3 借鑒前人的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn) 俗話說“以史為鑒”，回顧歷史可以了解過去，可以清晰神經(jīng)解剖的發(fā)展歷程，知曉神經(jīng)外科前輩如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提出假說，驗(yàn)證理論，這亦是循證醫(yī)學(xué)的理論［5］。20世紀(jì)神經(jīng)外科史的兩位巨人Cushing和Yasargil，其高超的手術(shù)技巧和卓越的療效讓神經(jīng)外科手術(shù)成為藝術(shù)，其天才和美德是神經(jīng)外科醫(yī)師心中的燈塔。對神經(jīng)解剖學(xué)科發(fā)展史及神經(jīng)外科大師貢獻(xiàn)的回顧，借鑒其寶貴經(jīng)驗(yàn)，將有助于樹立正確的科學(xué)史觀，激發(fā)求知欲和上進(jìn)心。

總之，作為神經(jīng)外科醫(yī)師，基本功的訓(xùn)練不是一朝一夕就能完成的，而是一個不斷積累和豐富的過程。在未來，通過更深入的顱腦顯微解剖學(xué)習(xí)，將顯微神經(jīng)解剖理念貫穿神經(jīng)外科診療的全過程，提高療效，治愈患者，將是我們共同努力奮斗的目標(biāo)。

［1］于春江.顱底外科訓(xùn)練教程［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2006:1－9.

［2］Daniel DC，Jose Antonio DG，Mark CP.Neurological and architectural sinuosities:the niemeyer brothers［J］.Neurosurgery，2010，67(5):1167－1179.

［3］徐建文.研究生神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)探討［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2005，7(5):467 －469.

［4］趙文元，劉建民.研究生中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用解剖教學(xué)的幾點(diǎn)體會［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6(6):524 －525.

［5］呂健.關(guān)于當(dāng)前神經(jīng)外科臨床教學(xué)中幾個問題的思考［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，(1):96 －97.