劉 麗，王 輝，余日安，陳思東 (廣東藥學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東省分子流行病學(xué)重點實驗室， 廣州 510310)

臨床流行病學(xué)是20世紀(jì)70年代后期，在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展起來的一門重要臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，它是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從研究疾病發(fā)展到研究健康的產(chǎn)物。臨床流行病學(xué)的核心是以病人群體為研究對象，采用流行病學(xué)的原理和方法，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計、測量和評價(design，measurement and evaluation，DME)，系統(tǒng)研究疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診療、預(yù)防及預(yù)后等規(guī)律，為臨床決策提供科學(xué)的證據(jù)［1］。臨床流行病學(xué)彌合了臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科間的裂痕，對于推動臨床科學(xué)研究、醫(yī)療實踐及醫(yī)院管理、促進臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，具有重要的意義。臨床醫(yī)學(xué)生通過對臨床流行學(xué)的學(xué)習(xí)，掌握臨床流行病學(xué)的科研方法和思維，有助于提高他們今后在臨床工作中的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題以及科學(xué)研究的能力，同時更好地實踐循證醫(yī)學(xué)，改進臨床工作質(zhì)量、提高診療水平，成為高素質(zhì)的臨床醫(yī)生。然而，我們在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，不少臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)中存在對課程重視不夠、課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)少、缺乏學(xué)習(xí)主動性、無法系統(tǒng)掌握知識等問題，影響教學(xué)效果。為此，筆者就近幾年參與的臨床流行病學(xué)教學(xué)工作進行總結(jié)，淺談幾點關(guān)于如何提高臨床流行病學(xué)教學(xué)效果的體會。

1 上好第一堂緒論課，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

盡管臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)生從事臨床科學(xué)研究和指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐重要的方法學(xué)學(xué)科，但臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中通常會認(rèn)為臨床流行病學(xué)并非本專業(yè)學(xué)科，因而對課程不夠重視也不感興趣。愛因斯坦有句名言:“興趣是最好的老師”。興趣是個人學(xué)習(xí)中最活躍的因素，濃厚的學(xué)習(xí)興趣、強烈的求知欲是學(xué)生獲得學(xué)習(xí)成功的關(guān)鍵因素之一［2］。因此，為提高教學(xué)效果，首先要解決的問題是如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)的興趣。而上好第一堂緒論課則是轉(zhuǎn)變學(xué)生思想觀念、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的關(guān)鍵。緒論課是對臨床流行病學(xué)課程的高度概括，通過緒論課可以讓學(xué)生從總體上認(rèn)識臨床流行病學(xué)這門學(xué)科。在緒論中，我們首先介紹臨床流行病學(xué)定義的演變來詮釋這門學(xué)科的內(nèi)涵，講述學(xué)科發(fā)展歷史和現(xiàn)狀，介紹臨床流行病學(xué)和流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科關(guān)系，闡述臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容以及研究任務(wù)，讓學(xué)生認(rèn)識到學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)的重要意義;通過艾滋病的發(fā)現(xiàn)和2003年SARS事件等案例介紹，讓學(xué)生在形象的案例中了解臨床流行病學(xué)的實踐應(yīng)用，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時也讓學(xué)生充分認(rèn)識到，臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)生必須掌握的方法學(xué)，一定要從思想上予以重視。最后，強調(diào)在學(xué)習(xí)過程中應(yīng)當(dāng)始終貫穿群體、比較和概率論的觀點，來幫助學(xué)生更好地學(xué)習(xí)和應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法和技術(shù)。

2 精編教學(xué)大綱，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容

目前我校臨床醫(yī)學(xué)生使用的教材是高等教育出版社出版的《臨床流行病學(xué)》第二版，該教材實際上是流行病學(xué)的壓縮版，內(nèi)容偏多，部分章節(jié)與其他課程重疊，且與臨床應(yīng)用聯(lián)系不夠緊密，學(xué)生普遍反應(yīng)內(nèi)容龐雜。為讓學(xué)生在有限的課時內(nèi)有效地掌握臨床流行病學(xué)知識，應(yīng)抓住重點，精心編制教學(xué)大綱，有目的地調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。本校臨床流行病學(xué)總學(xué)時為36個學(xué)時，其中理論課占27個學(xué)時，我們安排的理論課內(nèi)容包括緒論、疾病的分布、描述性研究、病例對照研究、隊列研究、實驗流行病學(xué)、病因及其推斷、診斷試驗的研究與評價、疾病的預(yù)防與控制、醫(yī)院感染以及疾病預(yù)后的研究與評價。由于本校另開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)及文獻檢索與閱讀課程，所以在本學(xué)科教學(xué)中略過了相關(guān)內(nèi)容。在教學(xué)過程中，應(yīng)及時跟進醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)發(fā)展的新理論和新方法，增補教學(xué)內(nèi)容，將新知識傳遞給學(xué)生。如在病例對照研究章節(jié)，除講述經(jīng)典的病例－對照研究方法外，我們還介紹了在基因與環(huán)境交互效應(yīng)分析中有重要作用的單純病例研究以及近年來應(yīng)用較多的巢式病例－對照研究;在隊列研究章節(jié)中應(yīng)用美國弗明漢心血管疾病研究的案例介紹了多個隊列研究綜合體的方法;在實驗流行病學(xué)中介紹了四期臨床試驗的概念等。另外，我們也及時增加臨床工作中的熱點內(nèi)容，如在疾病預(yù)后的研究與評價章節(jié)中，增加了關(guān)于疾病預(yù)后的分子流行病學(xué)研究內(nèi)容，讓學(xué)生及時了解當(dāng)前研究前沿，拓寬學(xué)生知識面的同時也激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

為讓學(xué)生系統(tǒng)掌握臨床流行病學(xué)的方法和知識，我們在教學(xué)內(nèi)容安排中注重知識的邏輯性和系統(tǒng)性，強調(diào)知識體系的應(yīng)用。如緒論中介紹流行病學(xué)方法的分類以及每一類方法的主要用途;強調(diào)疾病的三間分布是一切流行病學(xué)研究的起點;在方法學(xué)章節(jié)中說明描述性研究、病例對照研究、隊列研究和實驗流行病學(xué)這些方法并非各自獨立，而是在研究過程中環(huán)環(huán)相扣，描述性研究可以為分析性研究提供初步的研究線索，病例對照研究可以檢驗描述性研究提出的研究假設(shè)，隊列研究則是進一步驗證病因假設(shè)，而實驗流行病學(xué)完美解決了分析性研究中“天然缺陷”(即混雜偏倚問題)，具有最強的病因論證能力;在病因推斷章節(jié)中，進一步幫助學(xué)生梳理這些方法的系統(tǒng)應(yīng)用。

3 多樣化的教學(xué)模式，師生互動，教學(xué)相長

臨床醫(yī)學(xué)生在臨床流行病學(xué)課程中常常缺乏學(xué)習(xí)主動性，很大程度上與學(xué)習(xí)的思維差異有關(guān)［3］。臨床流行病學(xué)屬于方法學(xué)學(xué)科，從人群觀點觀察和分析問題，對思維和分析能力要求較高，且流行病學(xué)的內(nèi)容大多數(shù)是理論性的概念和原理，不少學(xué)生認(rèn)為臨床流行病學(xué)難學(xué)、難記。案例教學(xué)是公認(rèn)的理論聯(lián)系實際和培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)識、分析、解決問題的成功方法之一［4］。在臨床流行病學(xué)教學(xué)中，我們以臨床案例為主線介紹臨床流行病學(xué)的原理和方法。針對較難的病例－對照研究、隊列研究、實驗流行病學(xué)和疾病預(yù)后的研究與評價章節(jié)，分別安排典型的案例(如弗明漢心血管疾病隊列研究等);另外，通過反應(yīng)停導(dǎo)致短肢畸形的案例將描述性研究、病例－對照研究和隊列研究方法銜接起來。利用案例引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識，并接受流行病學(xué)思維方式。除以案例為依托講授理論知識外，我們在教學(xué)中也啟用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式［5］。根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)，在每章教學(xué)內(nèi)容中精心設(shè)計問題;在教學(xué)過程中，就這些關(guān)鍵問題對學(xué)生提問及課堂討論，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，培養(yǎng)他們創(chuàng)造性思維的能力。例如，在講授實驗流行病學(xué)之前，提出觀察性研究是否可以完全解決流行病學(xué)問題以及解決混雜最完美的方法是什么等問題，讓學(xué)生回顧前面所學(xué)的內(nèi)容，同時接受新知識，使學(xué)生把教學(xué)內(nèi)容前后貫穿成為一體。

針對一些重點章節(jié)，如疾病分布、病例對照研究、隊列研究、實驗流行病學(xué)研究等，除理論課講授外，我們還設(shè)計了實踐課堂，通過案例分析練習(xí)(如Doll和Hill吸煙與肺癌的病例對照研究案例分析)，將理論聯(lián)系實際，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用流行病學(xué)方法去分析和解決實際問題;根據(jù)學(xué)生的實踐完成報告情況給予評價，并作為平常成績計入總成績，一方面準(zhǔn)確反映學(xué)生的能力和水平，另一方面激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。為進一步提高臨床流行病學(xué)的課堂效率，我們還將每一章節(jié)的教學(xué)大綱、重點和難點提前告知學(xué)生，提醒學(xué)生進行課前預(yù)習(xí);在講課時提示參考教材閱讀范圍，鼓勵學(xué)生思考和課堂發(fā)問，允許學(xué)生拷貝課堂講授課件和案例;課后充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，給學(xué)生提供流行病學(xué)精品課程資源網(wǎng)站，讓學(xué)生復(fù)習(xí)課堂內(nèi)容，并鼓勵學(xué)生通過E-Mail與教師溝通、答疑，活躍師生互動、促進教學(xué)相長，保證教學(xué)效果。

［1］ 黃民主，劉愛忠．臨床流行病學(xué)［M］．2版．北京:高等教育出版社，2013:2－13．

［2］ 陳曉華，崔琳．培養(yǎng)大學(xué)生學(xué)習(xí)興趣提高本科教學(xué)質(zhì)量［J］．教育探索，2010，3:94 －96．

［3］ 王萍玉，殷彥君．本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《流行病學(xué)》課程學(xué)習(xí)情況調(diào)查［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40(14):2758 －2760．

［4］ 張訓(xùn)保，吳秀娟，孫桂香，等．統(tǒng)合案例教學(xué)、專業(yè)設(shè)計探討流行病學(xué)教學(xué)中的問題［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，(6):55－56．

［5］ 王沁萍，陳向偉，李軍紀(jì)．我國高等醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的研究現(xiàn)狀［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13(12):1071 －1074．