胡艷萍 (首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院病理科， 北京 101149)

分子病理學(xué)(molecular pathology)是分子生物學(xué)技術(shù)在臨床病理學(xué)中的滲透和發(fā)展，20世紀(jì)70年代初隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，使得分子生物學(xué)和病理組織學(xué)相互滲透和融合而形成的一個(gè)新型的學(xué)科分支。分子病理學(xué)的出現(xiàn)切實(shí)推進(jìn)和發(fā)展了臨床病理學(xué)的廣泛應(yīng)用以及病理科研的創(chuàng)新和進(jìn)步［1］。分子病理診斷就是根據(jù)特征性的分子基因變異進(jìn)一步輔助或證實(shí)病理診斷，分子病理學(xué)在整個(gè)病理學(xué)教育中具有重要地位，通過對(duì)疾病分子機(jī)制的深入研究，可更加透徹地理解并揭示疾病或腫瘤的病變特點(diǎn)、病因和發(fā)病機(jī)理，以及伴隨的功能變化和臨床病理聯(lián)系。在分子病理教學(xué)方面，密切結(jié)合病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)可加深學(xué)生對(duì)病理診斷的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)分子病理學(xué)的積極性和主動(dòng)性［2］。本文從多方面探討分子病理教學(xué)模式改革和發(fā)展，為更廣泛地探索分子病理教學(xué)的優(yōu)勢和實(shí)踐應(yīng)用奠定理論和教學(xué)基礎(chǔ)。

1 分子病理學(xué)教學(xué)發(fā)展的概況

首先需正確認(rèn)識(shí)到分子病理學(xué)的基礎(chǔ)是分子生物學(xué)，屬于分子生物學(xué)技術(shù)與病理形態(tài)學(xué)診斷相結(jié)合的產(chǎn)物。分子病理學(xué)的出現(xiàn)使生物醫(yī)學(xué)和病理診斷進(jìn)入了分子時(shí)代，對(duì)疾病的病因、發(fā)生發(fā)展機(jī)制以及形態(tài)變化，從傳統(tǒng)病理形態(tài)學(xué)概念深入分子或基因水平，其中以癌基因、抑癌基因等為代表的腫瘤分子病理研究是最為熱點(diǎn)的領(lǐng)域，可提供疾病發(fā)生的基因路徑、作用機(jī)制、腫瘤易感性和治療與預(yù)后評(píng)估等多種分子相關(guān)信息。分子病理技術(shù)已由實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用逐步進(jìn)入臨床應(yīng)用階段，其診斷特點(diǎn)是靈敏度高、特異性強(qiáng)、適用范圍廣，取材一般不受組織或時(shí)相限制，具有廣泛的應(yīng)用前景，在腫瘤病理研究中正展示出越來越重要的作用和價(jià)值［3］。

1.1 分子病理學(xué)技術(shù)的應(yīng)用 分子病理技術(shù)涵蓋了DNA、RNA及蛋白質(zhì)相關(guān)檢測和分析技術(shù)，目前主要應(yīng)用的技術(shù)包括以下幾方面:①Southern印跡技術(shù)，主要用于基因組DNA、重組質(zhì)粒和噬菌體的分析，是進(jìn)行基因組DNA特定序列定位的通用方法;②Northern印跡雜交，主要用于RNA的定性定量分析，將RNA變性及電泳分離后，轉(zhuǎn)移到固相支持物上，用于與 DNA探針雜交以鑒定其中特定RNA分子的大小與含量;③聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)及測序，主要利用DNA聚合酶依賴于DNA模板的特性，在附加兩個(gè)引物與模板雜交之后，按堿基配對(duì)的原則經(jīng)酶促反應(yīng)合成DNA片斷，包括模板變性、引物退火及用DNA聚合酶延伸兩個(gè)引物之間的DNA的一定次數(shù)的重復(fù)循環(huán)，使包括在兩個(gè)引物5’端限定的特異片斷形成指數(shù)式積累;④實(shí)時(shí)熒光定量 PCR(quantitive real time PCR，QRT-PCR)，在 PCR反應(yīng)體系中加入熒光基團(tuán)，利用熒光信號(hào)積累實(shí)時(shí)監(jiān)測整個(gè)PCR進(jìn)程，使每一個(gè)循環(huán)變得“可見”，最后通過Ct值和標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)樣品中的DNA(or cDNA)的起始濃度進(jìn)行定量的方法;⑤原位雜交，主要分析基因在細(xì)胞的定位、轉(zhuǎn)錄和外源基因的整合;⑥熒光原位雜交(fluorescence in-situ hybridization，F(xiàn)ISH)，主要分析基因在染色體的定位和易位;⑦基因芯片，是指將許多特定的DNA片段有規(guī)律地緊密排列固定于單位面積的支持物上，然后與待測的熒光標(biāo)記樣品進(jìn)行雜交，雜交后用熒光檢測系統(tǒng)等對(duì)芯片進(jìn)行掃描，通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)每一位點(diǎn)的熒光信號(hào)做出檢測、比較和分析，從而迅速得出定性和定量的結(jié)果，基因及蛋白芯片均為分析病變組織或細(xì)胞中基因及蛋白表達(dá)譜的高通量水平改變;⑧基因組雜交，主要分析病變組織和細(xì)胞中染色體片段的缺失與重復(fù);⑨限制性酶切片段長度多態(tài)性分析(restriction fragment length polymorphism，RFLP)，可直接分析測定人體腫瘤組織中某些基因在染色體上的變異及其與腫瘤的關(guān)系;⑩單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)遺傳圖，對(duì)腫瘤和復(fù)雜性疾病如糖尿病、肥胖癥、原發(fā)性高血壓病及老年性癡呆癥等相關(guān)基因的檢測［4］。

1.2 分子病理學(xué)教學(xué)所面臨的問題 目前我國分子病理學(xué)技術(shù)在臨床正處于全方位發(fā)展和應(yīng)用的提升階段，同時(shí)亟須大量分子病理學(xué)技術(shù)人員。這就要求病理教學(xué)大綱中有關(guān)分子病理學(xué)的安排設(shè)置和內(nèi)容擴(kuò)充都亟待豐富和完善，以期能夠更好地從醫(yī)學(xué)教育上將分子病理學(xué)技術(shù)與病理形態(tài)學(xué)觀察有機(jī)地結(jié)合起來，避免脫節(jié)與抽象化，造成學(xué)生在學(xué)習(xí)和掌握的過程中感到枯燥和乏味，晦澀難懂，甚至失去了學(xué)習(xí)的興趣。這樣的情況下，即便勉強(qiáng)學(xué)習(xí)了這門學(xué)科，實(shí)際工作中也不能夠全面透徹地掌握其應(yīng)用機(jī)理，且脫離了實(shí)際的臨床病理學(xué)診斷的發(fā)展初衷。另一方面，隨著生命科學(xué)的發(fā)展，疾病過程中的分子機(jī)制和變化特性，均存在著千變?nèi)f化的網(wǎng)絡(luò)調(diào)控或相互制約，這些都越來越引起病理醫(yī)師和病理學(xué)教師的廣泛重視和反思，因此，更加深入地探討分子病理學(xué)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化分子病理研究人員的培養(yǎng)，切實(shí)地開闊學(xué)生的視野、啟迪思維模式的轉(zhuǎn)換已勢在必行。隨著分子病理教學(xué)改革的不斷深入和發(fā)展，嶄新分子病理教學(xué)模式的開發(fā)和推廣對(duì)于提升我國分子病理從業(yè)人員素質(zhì)，優(yōu)化病理學(xué)課程安排均具有非常重要的作用。

2 分子病理學(xué)教學(xué)模式改革的初步設(shè)想

分子病理診斷技術(shù)是主要針對(duì)腫瘤分子病理研究的具有劃時(shí)代意義的檢測手段，拓寬了病理學(xué)研究的范圍，使我們對(duì)腫瘤發(fā)生發(fā)展、形態(tài)特征、生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)進(jìn)入分子水平。分子病理診斷的大部分高端技術(shù)已日趨成熟，但目前還主要用于研究領(lǐng)域，真正用于臨床檢測的分子病理技術(shù)開展的還不夠充分，操作復(fù)雜、難于掌握其優(yōu)化條件是重要原因之一，而且分子病理診斷技術(shù)還不能夠完全取代許多目前通用的、行之有效的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室診斷方法。另外，腫瘤病理診斷仍堅(jiān)持以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的原則，分子病理診斷被認(rèn)為只是這些病理診斷方法的輔助和補(bǔ)充，改善目前分子病理發(fā)展的尷尬局面，應(yīng)主要從提升分子病理學(xué)的教學(xué)效果入手，使院校畢業(yè)人員更好地適應(yīng)臨床發(fā)展的需要［5］。

2.1 跨學(xué)科師資力量的配備 首先，所有病理學(xué)教師和學(xué)生需要打破原有病理教學(xué)的固有模式，敞開思維，廣納各學(xué)科相關(guān)專業(yè)教師的聯(lián)合教學(xué)，主要包括:分子生物學(xué)教研室、免疫學(xué)教研室、分子遺傳學(xué)教研室等優(yōu)秀教師，和長期在醫(yī)院從事臨床病理學(xué)的高級(jí)職稱醫(yī)師以及在研究系所內(nèi)從事相關(guān)分子或基因項(xiàng)目研究的研究員等，組成一支擁有較高素質(zhì)的師資隊(duì)伍，并且成為教學(xué)資源豐富、教學(xué)手段先進(jìn)，集教學(xué)、科研為一體的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。這樣教師團(tuán)隊(duì)能夠在教學(xué)改革的前沿摸索全新教學(xué)模式和教學(xué)方法，隨時(shí)針對(duì)分子病理學(xué)課程內(nèi)容的新進(jìn)展和新發(fā)現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)查閱，更新相關(guān)技術(shù)內(nèi)容，并且在教學(xué)過程中綜合所有這些專業(yè)教師的專長，給予學(xué)生關(guān)于分子病理學(xué)專業(yè)知識(shí)的融會(huì)貫通。在教學(xué)內(nèi)容方面，與國際分子病理研究的前沿成果時(shí)刻保持同步，盡量使教學(xué)內(nèi)容與病理學(xué)科實(shí)際發(fā)展的時(shí)間差縮小，避免產(chǎn)生技術(shù)應(yīng)用滯后和理論與實(shí)踐相脫節(jié)的現(xiàn)象，真正為不斷發(fā)展的醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)進(jìn)行臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)院校精品人才。

2.2 分子病理教學(xué)與臨床病理密切結(jié)合 分子病理學(xué)技術(shù)最終是作為臨床病理診斷的重要輔助手段，對(duì)于諸多的分子病理技術(shù)操作過程和步驟的掌握并不是分子病理教學(xué)的全部，每種分子病理學(xué)技術(shù)的實(shí)驗(yàn)方法或多或少都存在一些共性之處，即分子病理技術(shù)的原理所在。例如Southern印跡技術(shù)與Northern印跡雜交都屬于DNA或RNA的雜交技術(shù);原位雜交與熒光原位雜交只是對(duì)于反應(yīng)產(chǎn)物的顯示標(biāo)記的方法不同而已;QRT-PCR技術(shù)也主要是對(duì)原有PCR基因擴(kuò)增的定量測定方面進(jìn)行了擴(kuò)展和應(yīng)用［6］。

因此，在分子病理教學(xué)方面要充分考慮到這一點(diǎn)，在教學(xué)過程中即使將實(shí)驗(yàn)方法講解得非常細(xì)致，在經(jīng)過了一段時(shí)期的擱置之后，學(xué)生對(duì)于所學(xué)知識(shí)的淡忘和遺失不可避免，目前已經(jīng)有越來越多的病理教學(xué)研究室開始重視和關(guān)注這一問題和現(xiàn)象，并在探索其適合的教學(xué)改革模式方面做出了初步的探討和嘗試［7］。諸多因素都表明，分子病理教學(xué)目的是要進(jìn)行臨床病理，對(duì)于其應(yīng)用的原理和研究原則的熟知和掌握應(yīng)是分子病理教學(xué)首要的任務(wù)。在課程內(nèi)容設(shè)置方面應(yīng)以圍繞疾病基本病理過程為中心，闡述其存在的分子事件及其相互之間的關(guān)系和研究進(jìn)展，如細(xì)胞凋亡、增殖及其調(diào)節(jié)的分子機(jī)制與疾病、炎癥介質(zhì)作用及分子調(diào)節(jié)機(jī)制、分子腫瘤概論、器官纖維化及其逆轉(zhuǎn)的分子病理過程，將這些變化特點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)以進(jìn)行臨床病理診斷應(yīng)用。

2.3 分子病理學(xué)教學(xué)對(duì)象的拓展 目前在腫瘤臨床病理與臨床治療方面，大多數(shù)醫(yī)院和科研院所相關(guān)從業(yè)人員都能夠達(dá)到良好的協(xié)作和共識(shí)。然而，仍有部分病理與臨床醫(yī)師在針對(duì)患者輔助診斷和提示預(yù)示的某些項(xiàng)目上，存在著不同程度的認(rèn)識(shí)分歧，或多或少地桎梏了分子病理學(xué)的發(fā)展以及臨床應(yīng)用。因此，要打破固有思維模式即分子病理學(xué)是臨床和基礎(chǔ)病理學(xué)系的教學(xué)分支，全面放開和拓展分子病理教學(xué)的實(shí)施對(duì)象，不僅是病理系學(xué)生，其他專業(yè)學(xué)生如臨床腫瘤系、外科學(xué)系以及婦科學(xué)系等都應(yīng)認(rèn)識(shí)到分子病理的重要性，并設(shè)置專門的課程進(jìn)行必修學(xué)習(xí)。只有這樣，才能充分地聯(lián)合病理學(xué)科與臨床各學(xué)科，將分子病理學(xué)研究和應(yīng)用發(fā)揮出其應(yīng)有的價(jià)值和作用［8］。臨床腫瘤研究中對(duì)于血管發(fā)生相關(guān)分子及其調(diào)節(jié)機(jī)制、新概念疫苗與核酸疫苗和腫瘤基因的個(gè)體化治療，尤其是不同個(gè)體對(duì)于腫瘤的易感程度，以及對(duì)于放化療的敏感性在很大程度上是由SNP來決定的重要性等方面，更加支持和加深了利用分子病理的研究方法指導(dǎo)臨床靶向治療和預(yù)后評(píng)估這一觀點(diǎn)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)分子病理的課程之后，能進(jìn)行發(fā)散思維，將學(xué)到的有關(guān)知識(shí)與自己將要從事的學(xué)科和具體研究結(jié)合起來，尋求自己的研究切入點(diǎn)，從而滿足了不同臨床專業(yè)學(xué)生的需求。

21世紀(jì)的臨床病理診斷正在由直觀的以形態(tài)描述為主向以分子生物學(xué)指標(biāo)為診斷依據(jù)的方向發(fā)展，分子病理學(xué)在腫瘤病理診斷上的地位顯得尤為重要。隨著人類基因組計(jì)劃的實(shí)施與完成，分子病理技術(shù)的日趨成熟與可靠性的提高，一些高端分子病理技術(shù)進(jìn)行臨床病理實(shí)踐的常規(guī)應(yīng)用以及成為科研首要和必備手段已指日可待。分子病理診斷的臨床應(yīng)用將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)展經(jīng)典臨床病理學(xué)診斷的內(nèi)涵，為從分子水平上認(rèn)識(shí)病變的性質(zhì)、生物學(xué)特性、對(duì)治療方式的敏感性以及臨床預(yù)后等提供多方面有價(jià)值的信息。病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”將充分體現(xiàn)形態(tài)病理學(xué)、分子病理學(xué)和分子遺傳學(xué)的整體發(fā)展水平，其準(zhǔn)確性和可靠性都將得到極大地提高，另一方面，病理醫(yī)師的角色也從單純的提供臨床病理診斷向指導(dǎo)臨床治療、提供預(yù)后信息以及腫瘤發(fā)生的防治等多方位涵蓋和發(fā)展。所有這些均需要分子病理學(xué)教學(xué)不斷進(jìn)行自我調(diào)整，以開拓全新的分子病理教學(xué)思維模式的改革，提高學(xué)生的專業(yè)修養(yǎng)，改變傳統(tǒng)觀念，使教育與被教育者的知識(shí)結(jié)構(gòu)不斷更新，提高分子病理教學(xué)質(zhì)量，以培養(yǎng)應(yīng)用型臨床病理醫(yī)學(xué)人才更好地為患者服務(wù)。

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