畢長(zhǎng)龍，翟愛(ài)霞，李 波，張瑛琦，杜麗莉 (哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院內(nèi)分泌科， 哈爾濱 5000;哈爾濱醫(yī)科大學(xué)微生物學(xué)教研室， 哈爾濱 5008; 通訊作者)

內(nèi)分泌學(xué)是內(nèi)科學(xué)教育的重要組成部分。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病較其他系統(tǒng)疾病更加復(fù)雜抽象，學(xué)生理解困難、興趣不高，這大大增加了內(nèi)分泌教學(xué)難度。近年來(lái)甲狀腺疾病、糖尿病患者日趨增加，這些均提示我們，一名醫(yī)學(xué)生學(xué)好內(nèi)分泌學(xué)課程何等重要，而如何提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性成為擺在教師面前的首要問(wèn)題。傳統(tǒng)的內(nèi)分泌教學(xué)是教師先講，然后學(xué)生記錄復(fù)習(xí)，這種教學(xué)法傳遞的信息密度大，但不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，學(xué)生的思維能力和自學(xué)能力受到限制。通過(guò)此次在醫(yī)學(xué)本科學(xué)生中開(kāi)展SP結(jié)合病案學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法，把理論課的重點(diǎn)和難點(diǎn)編寫成導(dǎo)學(xué)提綱，結(jié)合SP教學(xué)，從而拓寬學(xué)生的知識(shí)面和提高操作、溝通能力。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)臨床本科醫(yī)學(xué)系2010級(jí)學(xué)生共64人，分為實(shí)驗(yàn)組(32人)和對(duì)照組(32人)，分組隨機(jī)分配，授課由同一教師上課。教材選用人民衛(wèi)生出版社出版的內(nèi)科學(xué)第七版教材。內(nèi)容包括教學(xué)大綱要求的甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、亞急性甲狀腺炎等。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授式灌輸式教學(xué)方法，即教師使用多媒體課件全面介紹教學(xué)大綱所要求的內(nèi)容;實(shí)驗(yàn)組采用SP結(jié)合病案學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法授課，具體方法如下:教師按教學(xué)大綱把理論課的重點(diǎn)和難點(diǎn)編寫成導(dǎo)學(xué)提綱，提綱內(nèi)附典型病例及相關(guān)討論題;將其發(fā)放給實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行課前自學(xué);將學(xué)生未能解決的問(wèn)題在課堂上開(kāi)展討論。課中教師先簡(jiǎn)明扼要地將理論課的重難點(diǎn)如有關(guān)疾病的概念、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療等做講解。然后將10－11人分為一個(gè)學(xué)習(xí)組，選一個(gè)小組長(zhǎng)，由教師提供一個(gè)SP，如病房確有符合條件病人，征得患者同意，可安排適當(dāng)學(xué)生體檢。學(xué)習(xí)小組分工收集患者病史及相關(guān)臨床資料，安排同學(xué)專科體檢。教師提供部分輔助檢查資料，如血糖、彩超等資料，要求學(xué)生仔細(xì)思考并討論提綱中的問(wèn)題。期間，學(xué)生查體并向SP詢問(wèn)病史。SP可以對(duì)學(xué)生的查體手法進(jìn)行糾正，對(duì)采集病史情況進(jìn)行補(bǔ)充，引導(dǎo)學(xué)生討論，甚至可以展開(kāi)辯論和推薦代表發(fā)言，以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立獲取知識(shí)的能力和思維能力。在這一環(huán)節(jié)上，教師的任務(wù)是組織與引導(dǎo)，教師圍繞案例進(jìn)行分析，引導(dǎo)討論向深度和廣度發(fā)展。案例討論結(jié)束后，教師應(yīng)及時(shí)給予總結(jié)和講評(píng)，對(duì)疾病目前最新的檢查手段、最新的治療進(jìn)展等進(jìn)行講述，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)該疾病知識(shí)的理解，鼓勵(lì)學(xué)生查閱參考文獻(xiàn)。

2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

2．1 學(xué)生意見(jiàn)反饋 課程結(jié)束前，由任課教師發(fā)給學(xué)生意見(jiàn)反饋調(diào)查表，采用無(wú)記名的方式，收集意見(jiàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，對(duì)照組中20%的學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)分泌學(xué)很有興趣，實(shí)驗(yàn)組為52%;對(duì)照組中68．5%的學(xué)生認(rèn)為比較有興趣，實(shí)驗(yàn)組為42．5%;對(duì)照組中11．5%的學(xué)生認(rèn)為興趣一般，實(shí)驗(yàn)組為5．5%，表明與對(duì)照組相比，學(xué)生通過(guò)SP結(jié)合病案學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法授課后，對(duì)內(nèi)分泌學(xué)的興趣與收獲明顯增加。

對(duì)照組中15．3%的學(xué)生認(rèn)為目前選用的教材偏難，實(shí)驗(yàn)組為7．9%;對(duì)照組中83．1%的學(xué)生認(rèn)為難度適中，實(shí)驗(yàn)組為88．2%。對(duì)照組中1．6%的學(xué)生認(rèn)為偏易，實(shí)驗(yàn)組為3．9%，表明學(xué)生通過(guò)SP結(jié)合病案學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法授課后，認(rèn)為教材較對(duì)照組學(xué)習(xí)難度下降。

對(duì)照組中4．6%的學(xué)生認(rèn)為內(nèi)分泌學(xué)與其他學(xué)科相比更難理解，實(shí)驗(yàn)組為2．4%;對(duì)照組中67．7%的學(xué)生認(rèn)為更易理解，實(shí)驗(yàn)組為76．4%;對(duì)照組中27．7%的學(xué)生認(rèn)為差別不大，實(shí)驗(yàn)組為21．2%，表明與對(duì)照組相比，學(xué)生通過(guò)SP結(jié)合學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法授課后，對(duì)內(nèi)分泌學(xué)與其他學(xué)科相比理解度增加。

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，學(xué)生對(duì)SP結(jié)合病案學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法的滿意率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)教學(xué)法。SP結(jié)合病案學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法以其特有的教學(xué)模式得到了學(xué)生的普遍認(rèn)可，學(xué)生一致認(rèn)為該教學(xué)法既有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又有利于培養(yǎng)和提高學(xué)生臨床思維能力，是一種值得提倡的教學(xué)新理念。

2．2 成績(jī)比較對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一考試 試題從哈爾濱醫(yī)科大學(xué)題庫(kù)中隨機(jī)提取，內(nèi)容涉及全面，涵蓋重點(diǎn)，考試紀(jì)律嚴(yán)格。對(duì)照組理論考試成績(jī)?yōu)?75．9 ±11．3)分，實(shí)驗(yàn)組為(86．4 ±14．7)分(t=2．426，P ＜0．05)。結(jié)果表明，SP 結(jié)合病案學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)呈增高趨勢(shì)。據(jù)此，我們認(rèn)為SP結(jié)合病案學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法能夠使學(xué)生以積極的態(tài)度投入對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)中，對(duì)提高教育質(zhì)量、推進(jìn)素質(zhì)教育有積極的意義。

3 討論

近來(lái)，教育部門普遍提出了實(shí)行教學(xué)模式改革、轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的構(gòu)想，在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中開(kāi)展了包括PBL教學(xué)法、多媒體教學(xué)法、病案學(xué)導(dǎo)式法等多種新式教學(xué)方法［1－6］。內(nèi)分泌學(xué)學(xué)科本身信息量大，內(nèi)容抽象，學(xué)生無(wú)法聯(lián)系實(shí)際，學(xué)習(xí)記憶有困難，學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性差，增加了教學(xué)難度。傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)方式無(wú)法培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，致使學(xué)生上課注意力不集中，理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，教學(xué)效果差。這樣培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生，知識(shí)掌握不牢，無(wú)法開(kāi)展臨床實(shí)踐工作，不能進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通。病案學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法是以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)，是引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的創(chuàng)新性，使臨床學(xué)習(xí)充滿趣味性，掌握知識(shí)點(diǎn)的同時(shí)也提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。

SP又稱模擬患者(simulated patients)，是指從事非醫(yī)療工作的正常人或患者，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能充當(dāng)扮演患者(提供病史和體格檢查者)、評(píng)估者和教師三種角色［7］。SP主要用于診斷學(xué)的問(wèn)診、體格檢查的教學(xué)與考核。SP模擬真實(shí)看病的情境，依照劇本來(lái)扮演患者，模仿患者的病痛。臨床病人對(duì)隱私權(quán)的重視程度日益加強(qiáng)，不愿配合臨床教學(xué)，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量已大大下降，臨床教學(xué)為適應(yīng)新的醫(yī)療體制開(kāi)展SP教學(xué)［8］。SP在反饋中以鼓勵(lì)、肯定為主，讓學(xué)生的知識(shí)體系及時(shí)得到補(bǔ)充，達(dá)到個(gè)別輔導(dǎo)作用［9］。

SP結(jié)合病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的突出特點(diǎn)是學(xué)生成為課堂上的主體，其動(dòng)手機(jī)會(huì)多。通過(guò)查體及詢問(wèn)病史，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，使“教”與“學(xué)”雙向活動(dòng)結(jié)合起來(lái)，形成良好的教學(xué)氛圍，學(xué)生的興趣與收獲大大提高，體現(xiàn)了以學(xué)生為主體的理念;通過(guò)自主式學(xué)習(xí)，使學(xué)生從記名詞、背定義的工程中解脫出來(lái)，培養(yǎng)了其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力;提高查體操作及采集病史能力;通過(guò)查體及詢問(wèn)病史等過(guò)程，了解診治流程，近距離接觸患者，鍛煉了學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力，使學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了師生的交流，激發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)新思維，有利于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力，使學(xué)生能較好地掌握學(xué)習(xí)規(guī)律和研究方法，加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)患溝通的能力。同時(shí)在采用SP結(jié)合病案學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法時(shí)，要重視教師“導(dǎo)”的作用，要求教師拓展知識(shí)面，全面提高教師業(yè)務(wù)能力。

但是，SP結(jié)合病案學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法自身也存在一定的缺陷。該教學(xué)方法并不適合內(nèi)分泌學(xué)的所有章節(jié)，如嗜鉻細(xì)胞瘤、巨人癥等臨床工作中少見(jiàn)的疾病，它較適合于那些與臨床聯(lián)系密切的內(nèi)分泌常見(jiàn)疾病。

［1］ 文力陽(yáng)．21世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢(shì)［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2000，(2):1 －2．

［2］ 周玉杰，張麗潔．提倡素質(zhì)教育，改革教學(xué)方法，培養(yǎng)新型醫(yī)學(xué)人才［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2005，7(3):270－272．

［3］ 劉忠秀．醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的探討［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(1):1．

［4］ 張麗萍，夏宇，武貴臻．PBL模式在醫(yī)學(xué)生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2008，10(3):309－311．

［5］ 劉忠秀．醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)模式應(yīng)用的探討［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(1):1．

［6］ 張俊河，董衛(wèi)華，王芳，等．案例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生物化學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12(2):139－142．

［7］ 高愛(ài)民，鄧兆濱，王壽宇，等．探索標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用［J］．大連大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(6):61 －63．

［8］ 楊麗，仰曙芬，隋樹(shù)杰，等．標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用現(xiàn)狀與趨勢(shì)［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(3):97 －98．

［9］ 魯建國(guó)，趙華棟，南瞢，等．對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的認(rèn)識(shí)與思考［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2006，8(3):286－287．